REVISTA DE LA
SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA
Sociedad componente de la
Asociación Médica Argentina
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Dra. Liliana B. Rodríguez Elenico
Revista de la Sociedad de Etica en Medicina
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Editor: Dr. Luis A. F. Allegro
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SUMARIO
1. ENTREVISTA CON EL MAESTRO Dr. MARCOS MEEROFF
2. ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA: OBJECIÓN DE CONCIENCIA.
3. ETICA Y DERECHOS DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO.
Dr. Luis A. Allegro.
4. DERECHO Y DEBERES EN SALUD PROCREATIVA.
Dr. Juan Carlos Caprile.
5. PACIENTES TERMINALES.
Dr. Fermín García Marcos.
6. DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y DE LOS MÉDICOS.
DERECHO AL RECHAZO DEL TRATAMIENTO.
Dr. Ricardo D. Rabinovich-Berkman
7. DECLARACIÓN DE GIJÓN - 2000
Los trabajos publicados son de exclusiva responsabilidad de los respectivos autores. Tanto el Director, como el Editor, como la Sociedad de Ética en Medicina (A.M.A.) no se responsabilizan por el contenido, conceptos, ideas y /o pensamientos vertidos en los mismos.
Dr. Marcos Meeroff
El Maestro Doctor Marcos Meeroff, fue entrevistado por la Revista de la Sociedad de Ética en Medicina de la A.M.A.
A fines de octubre de 2000, el Dr. Marcos Meeroff recibió en el escritorio de su domicilio particular a los doctores Luis Allegro, Presidente de la Sociedad de Ética en
Medicina de la Asociación Médica Argentina, y Rolando Hereñú, Director de nuestra
Revista. La conversación mantenida fue la siguiente:
SEM.: Doctor, usted ha sido -y sigue siendo- un incansable trabajador, tanto en la práctica cotidiana de la Clínica y fundamentalmente en la Gastroenterología, cuanto en la tarea de análisis intelectual de lo que es y lo que debe ser la Medicina según el enfoque antropológico, humanístico, que usted ha venido pregonando de manera permanente para las disciplinas médicas. No hay duda de que ha vívido intensamente la mayor parte del siglo XX y ha sido un valioso testigo y un protagonista privilegiado de la evolución que se dio en todo ese prolongado tiempo, Además de haber sido uno de los fundadores de nuestra Sociedad de Ética en Medicina, y más recientemente de la de Medicina Antropológica, su figura es de tal relevancia que hemos venido a hacer una nota para nuestra publicación.
Dr. Meeroff. Les agradezco la deferencia. Ustedes díganme qué quieren que les cuente.
SEM: Sabemos que nació en Santa Fe el 21 de Septiembre de 1909. Nos gustaría que nos refiera algunos datos acerca de su infancia, algunas anécdotas que guarde en sus recuerdos de aquel tiempo.
Dr. Meeroff. Sí, efectivamente nací en Colastiné, una pequeña población del Departamento de la Capital de aquella provincia, a muy pocos kilómetros de la ciudad de Santa Fe, junto a los brazos del río Paraná. Pero cuando apenas tenía seis meses de edad mi familia (conmigo, desde luego) se trasladó a Carlos Casares, un pueblo de poco más de 5000 habitantes en la provincia de Buenos Aires. Los campos circundantes se utilizaban para la agricultura y la producción lechera. Nuestra casa era modesta, y como la mayoría de las de aquel lugar carecía de agua corriente. Disponíamos de un pozo acuífero típico del campo, con balde, soga y roldana. Años después, alrededor de 1914, pudimos gozar de "agua de canilla", lo que constituyó un enorme progreso en cuanto a confort. Mi padre fue una persona a la que yo admiré mucho y que influyó marcadamente en mi formación Era rabino, pero más que eso: realmente podía ser definido como un teólogo, por su elevada cultura en esos temas. Por añadidura, tenía una especial afición por la literatura griega clásica y lo apasionaba la filosofía. Puedo decir, sin dudarlo, que mi infancia transcurrió en un ambiente netamente religioso. Yo aprendí de memoria -y en hebreo- el Pentateuco.
SEM: El entusiasmo de su padre por la filosofía ¿no lo inclinó a usted más hacia estudios humanísticos en vez de a la Medicina?
Dr. Meeroff- En verdad, esa constituyó una posibilidad. Pero él me decía que la carrera que yo debía seguir era la de médico, y su argumento era que "quien salva una vida humana, salva la vida entera", y para sus convicciones eso era grandioso. También me vaticinó que a través de la práctica médica me acercaría a la Filosofía Y tuvo razón. Se inspiraba mucho en Maimónides, de quien me relataba siempre algunas de sus ideas. A aquella edad, yo no conocía demasiado con respecto a quién había sido ese famoso señor, pero intuía que debía de ser digno de gran respeto, dada su múltiple condición de religioso, médico y filósofo.
SEM: ¿Algún recuerdo en particular nos podría mencionar de sus años en Carlos Casares?
Dr. Meeroff.- Tendría muchos... Pero tal vez algo que me causó una gran impresión, por enfrentarme con lo que era para esas épocas una maravilla técnica fue cuando en un campo cercano aterrizó un aeroplano con doble ala y un motor con su enorme hélice. Toda la gente del pueblo fue a observarlo con admiración. Nosotros también, desde ya.. Parecía mentira que con esa máquina se pudiera volar por el cielo.
SEM: Usted hizo su escuela secundaria en la ciudad de Córdoba. Vayamos a esa etapa de su vida.
Dr. Meeroff: Es cierto, para esa época nos habíamos radicada en la vieja y monacal Córdoba, en cuyo núcleo fundacional había una iglesia en cada cuadra, o poco menos ... Yo tuve oportunidad de conocer bien a todos esos templos católicos, porque mi padre poseía un alto sentido musical, ya que era él quien cantaba en la sinagoga, y siempre fue un sincero admirador de la música sacra cristiana, de modo que no se perdía oportunidad para darse el gusto de escucharla "de primera mano", y me llevaba con él. En cuanto a su pregunta sobre mi educación secundaria, ella se desarrolló en el famoso Colegio Monserrat, entre 1921 y 1925.
SEM: ¿Cómo fue la relación interpersonal con sus compañeros de estudio en aquel Colegio tan tradicional?
Dr. Meeroff.- Debo decirles que fue excelente. Es muy cierto que aquélla era una Institución predilecta para la élite social cordobesa, y que su vinculación con el catolicismo era absolutamente innegable. Pero no había prejuicios con respecto a mi condición de judío, de ninguna manera. Esas inclinaciones discriminatorias aparecieron más tarde, yo diría que a partir de los hechos políticos que sacudieron al país desde 1930. En mis tiempos del Monserrat, la colectividad judía era bien considera, y yo personalmente tuve bastante "arrastre" entre mis compañeros, porque era un "traga" (tragalíbros), empeñoso en mis estudios, y con frecuencia nos juntábamos a leer entre varios, tanto en mi casa como en alguna otra.
SEM: Es muy interesante esto que nos refiere, porque usted tiene la percepción de que "algo" sucedió a partir de los años 30...
Dr. Meeroff: Es que así fue. Miren les cuento una anécdota de la década de los 20, pero en relación a mí padre el rabino. Para mí siempre ha sido un vívido recuerdo. Un buen día llegó de visita a nuestra casa Arturo Capdevila, quien como ustedes saben fue un gran pensador y escritor argentino que enseñó Filosofía en la Facultad de Derecho de Córdoba
durante varios años, antes de trasladarse a La Plata. Había ido a conversar con mi padre -y fue una prolongada charla- porque estaba en ese momento preparando una obra en la que incluía un personaje judío (lamentablemente no recuerdo cuál era el libro en cuestión), y le entregó a mi padre un texto escrito en hebreo para que se lo tradujera al castellano. Por supuesto que con gran gusto esa tarea fue cumplida. Lo que quiero decirles con mucho énfasis es que aún no había atisbos, en nuestro país, de sentimientos hostiles hacia nuestra colectividad.
SEM: A su juicio, ¿qué sucedió después, que cambiara las cosas?
Dr. Meeroff. Yo no tengo duda, para mí fue muy clara la penetración, sobre todo en los estamentos poderosos de la Argentina, de la mentalidad fascista. Allí empezó ese triste proceso de autoritarismo y la fácil argumentación de cargar con las culpas de todos los males del mundo a los judíos en general. Yo tuve la primera experiencia traumática en ese sentido, estando ya en mis etapas avanzadas de estudiante de Medicina en la Universidad. Les digo que hasta 5º. año mi vida fue tranquila, normal, y de esforzado estudio. Mis compañeros de curso eran unos 200. Había de todo el Norte y el Oeste del país. Recuerdo a unos cuantos mendocinos, todos muy buenos. Al llegar a Practicante por concurso, empecé a vivir de modo permanente en el Hospital. Allí me tocó ver más de cerca ciertas realidades sociales que me conmovieron. Me sentí inclinado a trabajar políticamente en favor de los más desposeídos. Milité desde entonces en el ámbito universitario en las corrientes de izquierda estudiantil, que además seguían las consignas de la tan conocida "Reforma Universitaria" surgida precisamente en Córdoba en 1918. Llegué a ser Presidente de la Federación Universitaria de aquella ciudad. Eso era un desafío y sin duda creaba peligros ciertos. A partir de Uriburu hubo represiones, expulsión de profesores por ser de la UCR, socialistas, comunistas. Nosotros contestamos con grandes protestas masivas. Y ocurrió que, envuelto en las lides que los movimientos de estudiantes implicaban, en una de las tantas asambleas de las que participábamos con frecuencia, en 193 1, uno de los concurrentes me descalificó estentóreamente y gritó: "No queremos rusos manejando la Federación!!". Me sonó como una bofetada de un cariz al que yo no estaba acostumbrado, racista, cargada de desprecio... La década del 30 no sólo fue infame socialmente. También lo fue por la fuerte intolerancia religiosa y hasta la persecución antijudía que se desató en muchos ámbitos de nuestra castigada patria. Primero fueron las tendencias fascistas, las que después se acentuaron con una ideología decididamente nazi. Y se puede afirmar que ese culto de los extremismos de derecha empezó a apagarse sólo cuando terminó la guerra en 1945, aunque en la Argentina se extinguió bastante más tarde, por circunstancias locales que quienes tenemos edad suficiente hemos conocido,
SEM: En sus escaramuzas estudiantiles usted tomó conciencia de que había gente a la que usted molestaba. Pero ¿eso lo afectó en su carrera para lograr titularse de Médicos.?
Dr. Meeroff. En realidad, no mientras fui estudiante. Incluso actué sin problemas como Practicante. Pero cuando me correspondía ser Médico Interno, me impugnaron por haber participado en algunos desórdenes en 1933 y no pude llegar a ejercer ese cargo.
SEM: ¿Recuerda a alguno de los estudiantes que compartieron con usted esas campañas de agitación juvenil?
Dr. Meeroff: Los recuerdo a muchos, sí. Pero casi como una curiosidad les voy a mencionar a uno en especial, que fue Secretario de la Federación que yo presidía. Estudiaba Odontología. Y llegó a ser elegido unos cuantos años más tarde nada menos que Presidente de la República. Se trataba de Héctor J. Cámpora. Era un estudiante mediano, un chico que había ido a Córdoba proveniente de San Andrés de Giles, de la provincia de Buenos Aires. No era un exaltado, ni un buen orador, sino más bien un poco tímido, aunque disciplinado y prolijo en sus tareas. No parecía tener grandes ambiciones políticas, pero ya ven ustedes los cambios que pueden darse en la vida, puesto que -aunque en circunstancias muy atípicas - elegido en su momento por los argentinos para el más alto cargo del Ejecutivo Nacional y llegó a desempeñarlo por un breve tiempo.
SEM: Usted no actuó como médico en la ciudad de Córdoba, prefirió hacerlo en un ambiente semi-rural ¿no fue así?
Dr. Meeroff- Exactamente. Fui a instalarme en Eusebia, nuevamente en la provincia de Santa Fe, un pueblo característico de lo que se llama la "pampa húmeda", a unos setenta kilómetros de la ciudad cabecera del Departamento Castellanos, que es Rafaela. Trabajé allí mucho y esto me vinculó fuertemente con los otros médicos de la zona, incluidos los de esa importante ciudad. Organizamos lo que se llamó Sociedad Médica Científica y Gremial de ese Departamento provincial. Por su merecida y lógica gravitación, la sede para nuestras reuniones plenarias fue precisamente Rafaela. Yo me desempeñé como Secretario General de esa corporación y me conecté con el centro médico más importante de la Provincia, el "Hospital del Centenario", donde funcionaba la prestigiosa Facultad de Medicina de la entonces llamada Universidad Nacional del Litoral, en Rosario. En diversas visitas a ese selecto ambiente médico conocí y frecuenté al psicoanalista Pizarro Crespo, propulsor de la clínica psicosomática, quien me inspiró un gran respeto. También recuerdo con especial consideración a un ortopedista muy destacado, el Dr. Lelio Zeno. Un hermano de éste, prominente cirujano, profesor titular en la Facultad, era Artemio Zeno, quien protagonizó conmigo una anécdota que resultó para mí muy penosa, pero al mismo tiempo muy enriquecedora.
SEM: Por favor, cuéntenos qué pasó con el famoso profesor.
Dr. Meeroff. Sí, por supuesto, aunque fue un episodio "agridulce". A mi propuesta, periódicamente invitábamos a Rafaela a alguna personalidad médica distinguida. Por lo común, conseguíamos que concurriera una audiencia de diez a quince colegas. Los socios eran cerca de sesenta. Lo invité a Artemio, para que fuera como invitado en una fecha determinada, para disertar en un hotel de Rafaela. La reunión se programó para las siete de la noche. A mí me prestaron un auto, y viajé desde Eusebia con tiempo de sobra, porque la ruta era bastante precaria. De tierra, por supuesto. Fui con traje y corbata, que no era mi costumbre. Poco después de las seis y media, llegó al hotel un Cadillac, con un chofer de librea. Era el auto del profesor, a quien recibí yo solo, porque aún no había nadie más. Comenzamos una larga y para mí muy instructiva charla. Con gran comprensión de mi angustia porque pasaba el tiempo y no aparecía ni un solo colega más (de hecho yo fui el único presente, imagínense), me consolaba y no tenía más que palabras de estímulo. Me contó, con gran amabilidad, toda su vida. Me dio una verdadera clase unipersonal de moral,
de medicina, de criterio médico. Casi a la media noche, dimos por fracasada la reunión y se despidió de mí con mucho afecto, sin muestra alguna de fastidio. Así, un "señorazo", era el, profesor Artemio Zeno.
SEM: En un momento dado usted decidió ubicarse en la ciudad de Buenos Aires.
Dr. Meeroff: En 1937 vine como médico del Hospital Israelita. Allí trabajé hasta 1942. Luego me desempeñé en una obra social sindical que se llamaba Previsión Médica Obrera". El 1945 pasé al Durand, donde estuve hasta el 56, año en el que entré, mediante concurso, como Jefe de Gastroenterología del Policlínico Nacional "Aráoz Alfaro", de la ciudad de Lanús, hasta que me retiré en 1969.
SEM: Pero además usted ha tenido una larga trayectoria en el Centro Gallego. Cuéntenos algo de esto.
Dr. Meeroff. Efectivamente, me propuso para el Servicio de mi especialidad allí en los años 60 el doctor Jiménez de Asúa, un español, gran intelectual socialista a quien había conocido en Córdoba, donde era profesor de la Facultad de Derecho. Durante la República Española llegó a ser Encargado de Negocios ante la Argentina. Por supuesto al triunfar Franco dejó su cargo. En el Centro Gallego, además de Jefe de Gastroenterología fui Jefe de Docencia e Investigación, y también tuve la Jefatura del Departamento de Clínica. Dejé ese excelente Hospital en 1992. Una experiencia graciosa de mi "larga trayectoria" -como bien la calificaron ustedes- fue el comentario que me hizo una vez un paciente (por otra parte muy agradecido): "Doctor, lo único que no entiendo de usted, que trabaja tanto y tan bien integrado en este ambiente de gallegos, es su apellido..."
SEM: Nos ha contado su vida laboral hospitalaria, pero queremos que nos hable de su actividad académica, que ha sido tan importante y prolífica.
Dr. Meeroff., Es cierto. Empecé con lo académico en el Durand, en la Sala 4, al lado del Dr. Alberto L. C. Maggi. El apoyo que nos brindó el doctor Nicolás Romano fue muy amplio. Con Maggi -que era Profesor Adjunto de Clínica Médica de la UBA- llevamos a cabo una copiosísima cantidad de estudios, la mayoría sobre Gastroenterología. Era un hombre de extraordinaria cultura médica, compañero, amigo, gran persona... Fue con él que empezamos a vislumbrar la real importancia de lo que después denominaríamos Medicina Antropológica. Maggi dirigió una serie de trabajos de investigación sobre aparato digestivo en la Academia Nacional de Medicina, favorecido por haber sido discípulo directo del gran maestro que fue Mariano Castex. Hicimos juntos un gran número de publicaciones. En la Universidad de Buenos Aires, no pasé más allá de ser apenas encargado de la docencia de Gastroenterología en la Unidad Docente Hospitalaria de Lanús. Pero donde fui siempre muy bien recibido, estimulado y recompensado con creces, fue en la Asociación Médica Argentina, institución a la que he consagrado gran parte de mí vida y de mis esfuerzos.
SEM: Usted se vinculó mucho con personalidades del Psicoanálisis y de la Psicología en general ¿No es así?
Dr. Meeroff. Es la verdad. Aparte de un fugaz contacto con la escuela de Pichon Rivière, recibí una gran influencia del Dr. León Serebrinsky, un maestro indiscutido del Psicoanálisis en nuestro país. En las historias de todos los pacientes gastroenterológicos incluíamos dos informes, uno psíquico y el otro somático. Por otra parte, muchos de esos pacientes eran evaluados en conjunto con el jefe de Psiquiatría del "Aráoz Alfaro" de Lanús, doctor Goldenberg, o con el doctor Valentín Barenblit o la doctora Lía Ricon, de alto nivel como psicoanalistas.
SEM: Refiéranos algo de su accionar internacional, que sabemos que ha sido muy
intenso.
Dr. Meeroff- Comencé mi época de mayores compromisos internacionales en Gastroenterología en la década del 70. Recorrí los principales centros de Europa, fui a Congresos, Jornadas y cursos en toda América Latina. En ellas di numerosas conferencias. Soy miembro de Sociedades de Uruguay, Colombia, Venezuela, Cuba...
SEM: Usted tiene el título de Maestro de la Gastroenterología Argentina.
Dr. Meeroff. La Sociedad de la especialidad (de la que años antes fui Presidente), me confirió esa distinción, por cierto extremadamente honrosa.
SEM: Como broche de oro, díganos algo más sobre su vocación acerca de la Medicina Antropológica.
Dr. Meeroff. Vengo dedicándome a esa visión "holística" de la práctica médica desde hace más de 30 años, cada vez con mayor asiduidad. Solemos discutir mucho sobre las enfermedades "funcionales" contraponiéndolas a las "orgánicas". Y yo soy un hombre convencido de que todos somos psicosomáticos. Y que por lo tanto la medicina no puede escindir lo que no es escindible. Los enormes progresos de la técnica y sus aplicaciones al diagnóstico médico y a la terapéutica, con el costo económico que su uso abusivo causa, nos está conduciendo hacia un camino de inequidad que es condenable desde un punto de vista ético, ya que nos lleva a una medicina para pobres y otra para ricos, lo cual es una aberración. El avasallamiento de la técnica me obsesiona desde muchos años atrás. La que llamo Medicina Antropológica implica ética, porque es la "medicina de la persona". La tecnologización de la medicina ha ido creando un progresivamente grave problema social que no puede soslayarse. Yo he sido un decidido impulsor de esta Medicina Antropológica. Me considero "protagonista y proselitista" de ella. Los autores estadounidenses inventaron en 1975 la palabra Bioética, con algunos conceptos que han venido a complementar lo que veníamos sosteniendo. Mainetti empezó a hablar de Antropobioética tiempo más tarde. El distinguido eticista médico chileno Fernando Lolas Stepke ha publicado un libro reciente ("Bioética y Antropología Médica") que me ha resultado muy grato porque apoya nuestros conocidos puntos de vista. Todo esto, y la visita tan amable de ustedes hoy, son hechos muy reconfortantes para mí.
La SEM agradece los contenidos autobiográficos de esta entrevista.
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DECLARACIÓN SOBRE "OBJECIÓN DE CONCIENCIA"
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE BUENOS AIRES
En el ejercicio de su profesión, el médico está obligado a aplicar los principios éticos y morales fundamentales que deben regir todo acto médico, basado en la dignidad de la persona humana. Esta actitud debe ser la que guíe al profesional ante el requerimiento de todo individuo que ve afectada su salud. Distinta es la situación cuando un paciente le exige realizar un procedimiento que el médico, por razones científicas y/o éticas, considera inadecuado o inaceptable, teniendo el derecho de rechazar lo solicitado, si su conciencia considera que este acto se opone a sus convicciones morales. Esto es lo que se denomina objeción de conciencia, la dispensa de la obligación de asistencia que tiene el médico cuando un paciente le solicitara un procedimiento que él juzga inaceptable por razones éticas o científicas. Este es un derecho que debe asistir al médico en su actividad profesional.
Todas las leyes nacionales y provinciales que rigen el ejercicio de la profesión en nuestro país dictan normas, obligaciones, prohibiciones, sanciones, etc., pero de ninguna manera mencionan los derechos de los médicos. En la Ciudad de Buenos Aires aún no se ha dictado la Ley de Ejercicio Profesional de la Medicina; en cambio, sí existe la Ley 298 para el ejercicio de la Enfermería, cuyo Art. 13 considera la objeción de conciencia.
La reciente promulgación de la Ley 418 sobre Salud Reproductiva y Procreación Responsable por la Legislatura de¡ Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, obliga a los médicos a prescribir métodos anticonceptivos, entre los cuales algunos son considerados abortivos, a mujeres en edad fértil, incluyendo adolescentes, aun en desconocimiento de sus padres. Esto generó una amplia discusión en el seno de los legisladores y en numerosos grupos de la sociedad, que hicieron oír su voz de protesta, no sólo por estar en contra de estos dictámenes, sino porque por ellos se les niega la libertad a los médicos de actuar según el criterio de su conciencia ante situaciones que consideran reñidas con la ética y la moral, con los consiguientes riesgos de ser sancionados por su no cumplimiento,
La Academia Nacional de Medicina ratifica su opinión, dada a conocer en su oportunidad, respecto al derecho a la vida de la persona humana desde el momento de la concepción y el rechazo a todo método que interrumpa el embarazo.
La Objeción de conciencia es un testimonio pacifico y apolítico por el cual un médico puede no ejecutar un acto reglamentariamente permitido, sin que ello signifique el rechazo de la persona y el abandono del paciente.
En tal sentido, la Academia Nacional de Medicina aboga por el derecho de los médicos a actuar en el ejercicio de la profesión con total libertad de conciencia acorde con la ética y conocimientos científicos.
Septiembre 28 de 2000
Avda. Las Heras 3092
C1425ASU Buenos Aires, Argentina
Tel.:(54.11)4805-6890/3392. Fax:(54.11)4806-6638. e-mail: acamedbai@acamedbai.org.ar internet: http://www.acamedbai.org.ar/
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ETICA Y DERECHOS DEL PACIENTE Y DEL MEDICO.
Luis Allegro.
Bioética, Derechos Humanos, Derechos del Paciente y Derechos del Médico.
Los derechos del paciente están encuadrados dentro de los Derechos Humanos. Una forma de abordar el problema del concepto de ética en dichos derechos del paciente, es considerar las relaciones que existen entre la Bioética y los Derechos Humanos estudiando las cuestiones psicológicas, sociales y políticas que estos derechos implican.
Relaciones entre la ética médica y los derechos de pacientes y médicos:
1ª Referencia: Año (c.) 400 a C. (hace 2400 años): Hipócrates, la tradición hipocrática, la ética médica y la relación paternalista.
Junto con el juramento hipocrático, todo médico adquiere desde que se gradúa, un pacto implícito entre él y el paciente que se basa en valores éticos que tienen especialmente en cuenta la protección y la defensa del enfermo. El profesional se compromete como primera condición a primum non nocere, o sea “primero no dañar al paciente” y “segundo a que su acción médica beneficie al mismo”. Esto significa una actitud moral por parte del profesional hacia el enfermo de cuidarlo, aliviarlo en su sufrimiento, ayudarlo a mejorar y progresar en su patología y en lo posible como persona. Esto debe basarse en una relación entre el médico y el paciente que debe constituir una ligazón de afecto y de respeto mutuo que llegue a constituir una verdadera alianza entre ambos. Esta es la esencia de lo más importante que el médico puede brindar a su paciente. Este tipo de vínculo adquiere un perfil que es su característica: es una relación paternalista, similar a la relación que existe entre un padre y un hijo. Su estructura psicológica es vertical: un padre que cuida y da órdenes para ser cumplidas, y un hijo que es cuidado y que debe obedecer. Las razones de la existencia de esta relación paternalista son, en mi opinión de dos órdenes:
a) la tradición hipocrática: como todos sabemos, a Hipócrates se lo suele llamar el "padre de la medicina". Esto tiene un porqué. Este carácter de padre surge de varios aspectos, de los cuales podemos destacar dos. El término "padre" tiene una connotación de "ser generador": padre es el que genera hijos. Por extensión, también es el que genera cosas, ideas, situaciones. Es el creador. En el sentido médico reconocemos a Hipócrates como quien ha creado el funcionamiento básico de nuestra Medicina. Por lo tanto esta cualidad de ser el creador le ha dado a Hipócrates el carácter de "padre de la Medicina". El médico recibe junto con la herencia hipocrática ( y la de sus maestros profesores que fueron como padres de su formación) la psicología propia de estos roles que lo honran en su quehacer profesional e inconscientemente adopta la filosofía paternalista.
b) Los factores psicológicos actuantes y propios de la situación de enfermedad: El segundo factor al cual se debe este carácter paterno, se refiere a ciertos fenómenos psicológicos que se dan sistemáticamente en la relación que se establece entre el médico y el paciente, por acción de la enfermedad y del padecimiento. La enfermedad produce en el paciente un efecto invalidante que lo lleva a una situación de fuerte dependencia del médico, situación que recuerda y repite la dependencia infantil propia del niño frente a sus padres. La psicología moderna ha estudiado este fenómeno: el niño nace con una gran inmadurez. Hay teorías que postulan que dado el gran desarrollo del cerebro en el ser humano, el tamaño que adquiere la masa corporal imposibilita un lapso mayor de nueve meses de gestación dentro del útero materno. En consecuencia, el ser humano para alcanzar una maduración suficiente, necesita varios años de evolución. Es todo ese período que llamamos niñez, pubertad y adolescencia. Dicho lapso y especialmente le niñez se caracteriza por una gran dependencia del niño que todo lo espera recibir de sus padres. Cuando enferma el ser humano, aquella invalidez infantil se reproduce y hace que el enfermo lo espere todo del médico como si este fuera un padre. Este fenómeno se lo conoce como "regresión infantil", y se produce normalmente durante el desarrollo evolutivo del niño y patológicamente durante la enfermedad.
Hay otros mecanismos que funcionan en la relación médico-paciente, que son la “idealización” y la “omnipotencia”. El paciente idealiza al médico y le atribuye una omnipotencia que sobrepasa las posibilidades reales que éste tiene en cuanto a su capacidad de curar. El enfermo exagera la capacidad del profesional y le atribuye un poder que va mucho más allá de lo que realmente éste puede hacer llegando a suponer que él tiene poderes mágicos. Esto es exactamente lo que el niño hace con sus padres a quienes les atribuye poderes supraterrenales. Seguramente, en estos mecanismos asienta la fuerza que manejan los hechiceros y los curanderos que suelen asombrarnos por la cantidad de personas que acuden a ellos. También aquí hay que buscar la causa que origina muchas de las “curaciones” que provienen de esto personajes. Este fenómeno se vigoriza cuando el profesional médico inconsciente e involuntariamente entra en el juego que le está proyectando el paciente y llega a creer en su propia omnipotencia. Este es un punto sumamente peligroso porque la aceptación inconsciente de la omnipotencia lleva al médico fatalmente al extremo opuesto y cae en la impotencia profesional.
Como consecuencia de la acción de estos factores –la paternidad de Hipócrates, la regresión infantil, la idealización y la búsqueda de la omnipotencia– surge toda una ética, o sea todo un comportamiento médico, caracterizado por una "actitud paternalista" del médico frente al paciente. Este paternalismo implica siempre como condición propia de su funcionamiento, un "autoritarismo" que es su consecuencia inmediata. Hoy podemos decir que en una gran primera época de la Medicina, su carácter fue paternalista y autoritario. El médico tomaba al paciente y a su enfermedad, como un padre toma el problema de su hijo, como si fuera un problema propio. Por lo tanto, el médico toma sus decisiones en forma autoritaria y "el paciente debe obedecer", como corresponde que lo haga un hijo.
Consecuencias de la relación paternalista:
Cuando el médico encuadra su proceder dentro de este esquema, adquiere –en relación con el paciente y con toda la situación médica– las mismas responsabilidades que un padre tiene frente al problema de su hijo. Las consecuencias pueden ser muy problemáticas y problematizantes tanto para el paciente como para el médico. El paciente disminuye sus chances de tener una buena información del proceso patológico que lo aqueja y de los posibles tratamientos para el mismo. El médico absorbe toda la responsabilidad de las consecuencias tanto de los efectos del tratamiento como de la evolución del proceso patológico. En este caso, el médico puede quedar muy expuesto a las derivaciones de una mala interpretación respecto de su praxis médica. Cuando los resultados no son los esperados por el paciente y/o sus familiares, entonces aparecen los conflictos.
2ª Referencia: Año 1789. La Revolución Francesa: libertad, igualdad y fraternidad. Los Derechos Humanos.
Cuando se habla de "derechos humanos" o de "los derechos del hombre", lo que esto realmente significa se refiere a aquellos derechos acuñados en las últimas décadas del siglo XVIII relacionados en primer lugar con la Revolución Francesa y luego con la Americana. Aquí es importante que recordemos que nuestro país es un ejemplo en este sentido desde la célebre Asamblea del 1813, en la que se abolió la esclavitud.
La idea de los derechos inalienables de los seres humanos es mucho más vieja y fue muy conocida por poetas, filósofos y políticos tanto de la antigüedad como de la Edad Media. Ya Sófocles invocaba la más altas leyes naturales y el derecho natural del hombre. Por ejemplo en Antígona, poniendo en labios del Rey Creón su fuerza y su debilidad frente a las leyes de Dios. A través de siglos ha habido una muy cercana relación e interdependencia entre la idea de “ley natural” y la de los derechos humanos. Estos conceptos pueden ser encontrados en los trabajos de los estoicos tanto griegos como romanos, en las enseñanzas del más temprano cristianismo, en Santo Tomás de Aquino, en los estudiosos medievales, en los teólogos españoles de los siglos XVI y XVII y más tarde en John Milton y en John Locke, los arquitectos ideológicos de la Revolución Inglesa. En los siglos XIX y XX, el ejemplo fue dado por los Estados Unidos y Francia, adoptando ordenanzas sobre los derechos o bien garantizando las libertades individuales, y fueron continuados por los demás países europeos y del resto de América, Asia y África.
En 1788, E. Kant publica “Crítica de la Razón Práctica” en la que destaca a la libertad del individuo como un valor fundamental.
John Stuart Mill publica en “Sobre la Libertad” (1859) que “el individuo es soberano en lo que concierne a su propio cuerpo y mente”.
3ª Referencia: Año 1970 – La Bioética.
Alrededor de 1970, el fenómeno bioético acusa un desarrollo considerable. Se atribuye a que por una parte el formidable desarrollo tecnológico trajo aparejadas nuevas técnicas y herramientas de diagnóstico y de aplicaciones terapéuticas cada vez más caras, y por otra parte los cambios producidos por la socialización de la medicina, la aparición de las mutualidades, de las obras sociales y de la empresa médica, se produce un cambio muy importante en la asistencia médica y en la relación médico – paciente. Hace su aparición la Bioética con la intención de proteger y cuidar la vida del ser humano y del medio en el cual él se desarrolla. Su atención se orienta en el sentido de imponer límites en el vasto campo de la investigación científica aplicada a la vida, con el fin de salvaguardar a la persona humana en la multiplicidad de sus modos de ser y de existir.
Es la concepción del hombre y de las condiciones éticas de la vida humana los que van a señalar el devenir de la Bioética, con una fuerte tendencia humanista.
La fundamentación de la Bioética sigue un “modelo principialista” que fue expuesto por Tom Beauchamp y James Childress (Principles of Biomedical Ethics) expresando que existen cuatro principios que rigen todo acto bioético. En mi opinión los dos primeros son heredados del “primum non nocere” de Hipócrates, y son : 1) el Principio de Beneficencia, por el cual el profesional debe promover el bien del paciente, y 2) el Principio de No maleficiencia, el cual exige no provocar ningún daño. En cambio los otros dos se derivan de la Revolución Francesa, directamente ligados a los Derechos Humanos, que son: 3) el Principio de Autonomía, que se refiere a la capacidad de toda persona de ejercer su autodeterminación y se basa en el principio de libertad; y 4) el Principio de Justicia, que establece que todas las personas deben ser tratadas de igual manera a pesar de sus diferencias y se basa en el principio de igualdad.
Los derechos humanos y la bioética en la situación médica. La relación médico-paciente horizontal.
¿Qué ocurre en el segundo de los puntos referidos al comienzo? Cuando se toman como base doctrinaria de los derechos del paciente y de los derechos del médico los principios de la Revolución Francesa, de libertad, igualdad y fraternidad, entonces la estructura de fuerzas que se desarrolla en la relación médico-paciente cambia de dirección. En el esquema paternalista la relación era vertical, con el médico arriba y el paciente abajo. Ahora, en este nuevo esquema, la dirección se hace horizontal entre ambos términos de la fórmula y entre el médico y el paciente se establece una relación horizontal, en un pie de igualdad entre ambos.
La libertad significa para el paciente poder elegir el profesional, el equipo médico, la institución, con los que quiere ser asistido. A su vez esta libertad por parte del paciente, debe también ser respetuosa de la libertad del médico con respecto al paciente. El profesional también podrá elegir al paciente o disponer de la forma de concretar su asistencia. Si entre el paciente y el médico se establece una relación de igualdad, libertad y fraternidad, ambas partes son corresponsables del acontecer médico, de todo lo que significa la información necesaria y suficiente para que el paciente tome un cabal conocimiento de cuál y cómo es su patología, de cuáles y cómo son los posibles abordajes terapéuticos, para poder tomar las mejores decisiones y poder conocer mejor las posibles evoluciones posteriores. Del concepto de fraternidad (que significa una relación entre hermanos que están en un mismo nivel) surgirán seguramente los afectos fraternales que deben acompañar a todo el tratamiento y a su evolución posterior. El paciente, al compartir la responsabilidad, estará en muy ventajosas condiciones para efectuar el mejor esfuerzo que a él competa. El médico por su parte podrá manejarse con una mayor desenvoltura y una mejor libertad en su desempeño, que –bien empleada– redundará en beneficio directo tanto del paciente en cuanto a su evolución, como de sí mismo en cuanto a su eficacia profesional y a la satisfacción de haber hecho lo mejor por un semejante.
Derechos del paciente.
Los derechos del paciente han sido expuestos en distintos códigos. Actualmente, en la Comisión Nacional de Ética Biomédica, se está elaborando un proyecto de ley que puede sintetizarse en los siguientes puntos:
1) Derecho a la información. Se refiere a que el paciente tiene derecho a conocer la verdad sobre su padecimiento. Debe recibir información completa para poder tomar una parte activa en la toma de decisiones respecto de su tratamiento
2) Derecho a que el profesional brinde la información sin interferencias o influencias ajenas a la relación con el paciente.
3) Derecho a la confidencialidad de la información.
4) Derecho a ser respetado y no discriminado.
5) Derecho a rehusar tratamientos.
6) Derecho a acceder a servicios de urgencia.
7) Derecho a elegir libremente si participa o no de protocolos de investigación.
8) Derecho a acceder a prestaciones adecuadas.
Derechos del médico.
Pensando en términos de "derecho" entre dos partes (paciente y médico), podemos acordar de que el derecho en forma explícita implica y se basa en deberes de cada una de dichas partes. Así el derecho por parte del paciente implica el deber por parte del médico; pero a su vez el derecho del médico significa el deber del paciente. Vistas así las cosas, uno puede imaginar que las relaciones entre el médico y el paciente están en equilibrio cuando la balanza que las mide pone en cada platillo, las correspondientes cuestiones. Un derecho del paciente se corresponde con un deber por parte del médico. Pero a la vez el deber del médico le genera también los derechos correspondientes de que el paciente responda con determinadas deberes. Como se puede comprender, entre ellas se establece una relación de complementariedad. Los derechos del paciente que se centralizan en el médico, involucran a todo el equipo médico, a los paramédicos, a las instituciones médicas y a los seguros que incluyen a las prepagas, mutualidades, obras sociales, etc. A su vez los derechos del paciente involucran además a su entorno familiar, a las instituciones, etc.
Los derechos del médico pueden enunciarse así:
1) Derecho a su desarrollo científico y profesional. Esto se refiere a: a) su capacitación, b) acceder a cargos y funciones cada vez más jerarquizados, c) participar en consultas e interconsultas.
2) Derecho a su seguridad personal: a) frente a su paciente si implica real peligro, b) frente a la empresa médica, etc.
3) Derecho a ser tratado con respeto. Por parte: a) de sus pacientes, b) de sus superiores, c) de la empresa médica.
4) Derecho a negar su atención a sus pacientes: a) por razones de orden técnico, b) por incumplimiento del paciente, c) por falta de ámbito o equipamiento adecuado, d) por razones de conciencia.
5) Derecho a convenir libremente sus honorarios en el ámbito privado.
6) Derecho a acceder al juicio ético de su pares.
Derechos y deberes en salud procreativa
Dr. Juan Carlos Caprile *
El desarrollo de este tema se realizará en base a los siguientes aspectos:
· El valor de la vida desde la concepción.
· El deseo de gestar una nueva vida.
· La intención de no tener hijos.
Respecto a los términos Derechos y Deberes serán considerados en forma general y no solamente en sus aspectos estrictamente. Jurídicos.
I-El valor de la vida
Existe el derecho a la vida desde el inicio de la misma cuando el espermatozoide fecunda al óvulo. Posteriormente ocurren diversas etapas: la constitución del Genoma Humano, división celular, implantación en el endometrio del útero entre los 7 y 14 días, continuando luego el desarrollo embrionario y fetal hasta el final de la gestación.
La información contenida en el Genoma por la unión del espermatozoide con el óvulo ordena la actividad molecular y celular. Precisamente esta guía y control son la expresión coordinada de millones de genes que confieren un perfil particular de unidad al organismo humano que se mantiene en el espacio y en el tiempo.
Todo este proceso se sucede sin interrupción desde la fecundación, duplicación celular, diferenciación de los tejidos y formación de los órganos.
Se va pasando de las formas más simples a las más complejas hasta constituirse definitivamente.
Desde el inicio de su ciclo vital es una persona definida como sustancia individual de naturaleza racional. Analizando esta definición de Boecio:
· Es sustancia: porque su ser subsiste en su propia existencia.
· Individual: es única, irrepetible.
· Naturaleza: específicamente humana en su unión de cuerpo y espíritu.
· Racional: exclusiva del Ser Humano merced a su inteligencia, la racionalidad está presente como capacidad, pero no necesariamente como operación en acto. Por lo tanto desde la fecundación, división celular, implantación, embrión y feto, en el estado de sueño, los discapacitados, todos son igualmente personas con la dignidad que les compete por su condición humana.
La falta de manifestaciones racionales necesariamente no implica el no ser persona.
Desde el inicio es un diseño definido de vida humana que posee toda la información necesaria para desarrollar capacidades.
Lo biológico no está separado de lo humano en cuanto a ser Persona, constituída en forma Integral por sus tres dinamismos: biológico, psíquico y espiritual.
Es un deber de todos, incluido el Estado, el proteger la vida desde el inicio de la misma y durante todas las etapas de su desarrollo. Así está mencionado en la Constitución Argentina , en la Declaración de los Derechos Humanos y en los Derechos del niño.
Se debe asegurar las condiciones necesarias mediante Planes Materno - Infantiles que contemplen el desarrollo integral de esa nueva vida.
II- El deseo de gestar una nueva vida
Si hablamos de pro-creación debemos considerar que el prefijo "pro" significa pro-mover, estar a favor, pro-mocionar en este caso una nueva vida que se crea por la unión sexual de un varón y una mujer en forma natural. Por eso nos referimos al término “Salud Procreativa”
1) Dentro de la vida conyugal ambos tienen el derecho a decidir libre y responsablemente acerca de los hijos a engendrar.
Se entiende por vida conyugal la que se desarrolla en el ámbito de una familia integrada biológicamente por un padre varón y una madre mujer, unidos en el amor en forma estable y permanente, fuente de vida física y espiritual, formadora de personas respecto a la educación de los hijos.
Siempre el ejercicio de la sexualidad demanda responsabilidad y en estas situaciones con mayor razón.
El tener hijos en el ámbito de una vida conyugal implica:
· Por parte de los padres el deber de procurarles un adecuado desarrollo físico – psíquico-espiritual adquiriendo el compromiso de educarlos y tratarlos con la dignidad propia que todo ser humano se merece.
· El Estado y la sociedad tienen el deber de no limitar el número de hijos por ningún motivo sino darle a la familia las condiciones necesarias de trabajo, salario digno, vivienda adecuada, asistencia sanitaria adecuada, etc.
Es un deber del Estado ejercer la justicia distributiva y retributiva priorizando en materia de salud las necesidades básicas de atención, prestaciones diagnósticas y terapéuticas (medicamentos, etc.) no desviando dichos fondos hacia otros fines menos necesarios.
2) Fuera del ámbito conyugal el tener hijos deliberadamente colisiona con el derecho que tiene esa nueva vida a desarrollarse en forma integral en un ambiente adecuado como es la familia.
III- La intención de no tener hijos
Aquí también deben considerarse las dos situaciones mencionadas anteriormente:
1) Dentro de la vida conyugal ambos pueden elegir libremente el no engendrar nuevas vidas en forma permanente o transitoria, lo cual requiere utilizar:
· Métodos anticonceptivos artificiales par el control de la natalidad.
· Métodos naturales de regulación de la fertilidad (reconocimiento de la mujer de sus períodos de fertilidad e infertilidad).
Si pese al uso de los mismos ocurre la gestación ese nuevo ser humano tendrá la posibilidad de desarrollarse como persona en el ámbito de una familia.
Ninguna mujer tiene derecho a interrumpir el embarazo, en cualquier etapa del mismo, porque colisiona con el derecho primordial a la vida del nuevo ser. Asimismo los médicos tienen el deber de no realizar el aborto mediante prescripciones o prácticas realizadas con el fin de interrumpir el desarrollo de una vida humana.
2) Fuera del ámbito conyugal el mantener relaciones sexuales y no engendrar hijos requiere también la utilización de dichos métodos anticonceptivos. Si en alguna circunstancia los mismos no son eficaces y ocurre la gestación, ese nuevo ser humano no tendrá las condiciones para su desarrollo integral en el ámbito de una familia.
Cuanto peor será la interrupción del embarazo por la realización del aborto vulnerando el derecho a la vida.
Al utilizar los métodos anticonceptivos artificiales se deberán tener en cuenta los daños psicofísicos que producen su utilización como: trombosis, tromboflebitis, alteraciones cardiovasculares, frigidez y esterilidad.
Varios de los llamados anticonceptivos hormonales son en realidad abortivos pues no impiden la fecundación, sino que actúan sobre el endometrio del útero no permitiendo la implantación de ese nuevo ser humano que tiene entre 7 y 14 días del inicio de su vida.
Igualmente los productos químicos hormonales que bajo la denominación de "Anticoncepción de Emergencia" se ingieren inmediatamente después de una relación sexual realizada en un período de fertilidad y dudosa de producir un embarazo por fallo o no uso de algún método anticonceptivo. El mecanismo de acción es impedir la implantación del óvulo fecundado lo que equivale a decir vida humana eliminada o aborto.
Asimismo la píldora llamada "RU-486" produce el aborto cuando la gestación se halla en las primeras etapas así como las Prostaglandinas en períodos más avanzados.
Con el mismo mecanismo abortivo actúan los inyectables, implantes subcutáneos que contienen hormonas sintéticas de liberación lenta.
Similar situación ocurre con el dispositivo intra - uterino que tiene también un efecto anti-implantatorio, debido a alteraciones infecciosas e inflamatorias del endometrio del útero y también a hipermotilidad de las trompas y útero.
Ultimamente está a la venta un DIU llamado "Endoceptivo" que a los efectos anteriores le agrega una alteración físico-química del endometrio disminuyendo su espesor e impidiendo aún más la implantación de ese nuevo ser en desarrollo. Su acción se debe al agregado del producto químico llamado Levonorgestel, el mismo que tiene la píldora de la "anticoncepción de emergencia" y los implantes subcutáneos . Se libera localmente dentro del útero en forma lenta y prolongada durante años.
Se deberá tener en cuenta que el DIU provoca alteraciones menstruales, hemorragias, infecciones, relaciones sexuales dolorosas, esterilidad, perforaciones uterinas y otras complicaciones. Si falla y se produce el embarazo, este puede desarrollarse con trastornos o interrumpirse por la presencia de dicho dispositivo.
Respecto a esta temática el Estado y la sociedad tienen el deber de informar en forma veraz, simple y comprensible acerca de los mecanismos de acción y efectos secundarios de los anticonceptivos así como sus funciones abortivas por ser anti-implantatorios al igual que el DIU.
También debe darse información de los métodos naturales de regulación de la natalidad, que mediante el reconocimiento que hace la mujer de sus períodos de fertilidad e infertilidad, se pueden espaciar los embarazos.
Así como debe respetarse la libertad de los usuarios de optar por un método anticonceptivo luego de que se les ha informado correctamente acerca de los mismos, también debe tenerse en cuenta la "objeción de conciencia" de los Profesionales Médicos. La misma los faculta a ejercer el derecho a no realizar prescripciones ni prácticas que vayan en contra de sus ideas, convicciones culturales, morales y religiosas, aunque sean impuestos por sus superiores jerárquicos. Esto también es válido en lo que respecta al tema de la anticoncepción y el aborto.
Es necesario tener el conocimiento que los métodos anticonceptivos artificiales no representan ninguna barrera para el contagio de enfermedades de transmisión sexual (SIDA, venéreas). Incluso se puede exacerbar dicho riesgo generando una falsa actitud de “sexo seguro” acarreando las consecuencias de dichas enfermedades.
La información debe ser acompañada de una auténtica Educación Sexual que debe ser:
· Formal: formadora de valores en una adecuada escala jerárquica de los mismos.
· Humanizada: teniendo en cuenta a la persona humana en su integridad física, psíquica y espiritual.
Ello redundará en el ejercicio de una Sexualidad Responsable en el marco de una auténtica “Educación pera el amor”.
Dicha Educación Sexual deberá tener los contenidos necesarios acerca del valor de la sexualidad en general y en particular en cada etapa y estado del desarrollo de las personas.
Se deberá hacer comprender el sentido y el valor de la vida tanto la propia como la del posible hijo a engendrar, sea o no deseado.
Se destacará la responsabilidad que demande el ejercicio de la sexualidad respecto a la salud integral biológica, psíquica y espiritual de toda persona.
La Familia será el ámbito primordial para brindar una Educación Sexual Formal y Humanizada.
Dicha labor será complementada por los docentes (equipos de salud, enseñanza curricular y otros) siempre realizada en forma veraz y coherente.
Deberá ser impartida por personas capacitadas adecuadamente, “educarse para educar”. Esto es un deber de todos: Estado y población en general.
Respecto a los menores de edad la Educación Sexual deberá realizarse con la intervención y el consentimiento previo y expreso de los padres o representantes legales.
Por último cabe mencionar que una adecuada Educación Sexual conlleva al logro de una auténtica Salud Sexual definida por la OMS de la siguiente forma:
"La Salud Sexual es la integración de los aspectos afectivos, somáticos, intelectuales y sociales del ser sexuado, de modo tal que de ella deriven el enriquecimiento y el desarrollo de la personalidad humana, la comunicación y el amor".
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*Doctor en Medicina. Profesor de Bioética de la Universidad Católica de La Plata y Universidad Católica Argentina. Secretario de la Comisión de Bioética de la Provincia de Buenos Aires. Miembro Fundador del Consejo Académico de Ética en Medicina. Academia Nacional de Medicina
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Derechos de los pacientes terminales
Fermín García Marcos (*)
La práctica de la medicina, particularmente en pacientes con cáncer, o con enfermedades asociadas graves, o en ancianos, coloca al médico ante situaciones complejas para la toma de decisiones que procuren el mayor bien para el paciente con el menor daño espiritual y físico, que en circunstancias límite entre la vida y la muerte –al no lograrse la curación– permitan un fin digno. Son momentos de compleja relación con el paciente y con su familia.
Diversos temas se suman: el tratamiento o no de la enfermedad causal, el alivio de los síntomas, principalmente el dolor; limitaciones y conflictos en cuanto a la información de la situación real y la comunicación; traslado a unidades de tratamiento de mayor complejidad con el consabido alejamiento del grupo familiar; conflictos psicológicos, ponderación de la calidad de vida, racionalidad e irracionalidad en las decisiones del paciente sobre la aceptación o rechazo de tratamientos, etc. Estos temas constituyen un capítulo muy importante, especialmente en la práctica quirúrgica. Cada situación y cada enfermo es una realidad única ante la cual es necesario tomar decisiones, sabiendo que toda conducta médica tiene una faz técnico-científica y otra ética inseparable. Son una unidad indisoluble.
La experiencia, la actualización de los conocimientos, los años de profesión, el sentido común, la madurez, la adquisición de correctos hábitos técnicos y éticos, la responsabilidad, el carácter, la vocación de servicio, la formación de la conciencia para el ejercicio virtuoso de la profesión, son elementos que contribuirán a dar respuestas racionales, sensatas y prudentes ante situaciones críticas.
Enfermedad terminal.
La toma de decisión médica ante un paciente terminal implica:
¨ Diagnóstico correcto.
¨ Pronóstico fundado, racional, asentado en la experiencia personal o del grupo tratante y en el conocimiento actualizado de la enfermedad y su evolución.
¨ Decisión afirmada en la doble vertiente del acto terapéutico, la faz técno-científica y la ética.
Respecto a la conducta a seguir las alternativas pueden ser:
1. Dejar morir sin cuidar. Nihilismo terapéutico.
2. Abstención de terapéuticas agresivas inconducentes para la curación. Utilización de medios proporcionados u ordinarios para el caso en particular. Cuidado (“care”): tratamiento de los síntomas. Procurar calidad de vida con atención continuada. Cuidados paliativos.
3. Obstinación terapéutica con tratamientos agresivos, pretendidamente curativos (“cure”). Tratamientos desproporcionados para la situación particular. Encarnizamiento terapéutico.
4. Matar al paciente en forma activa: (“mercy killing”). Eutanasia. Suicidio asistido.
Considerando estas cuatro alternativas a la luz de conceptos éticos y médico-legales, podemos afirmar:
La Nº1 es punible, legal y éticamente, por constituir abandono del enfermo. Es negar lo esencial de la profesión médica, la posibilidad de cuidar y atender terapéuticamente los síntomas físicos y psiquicos. Es una actitud irresponsable, incompatible con la práctica médica. La Nº4 es eutanasia activa, intencional, sancionable legalmente e incompatible con la ética médica. Es homicidio.
La Nº 3 es también llamada distanasia, y configura una forma medicalizada de postergar la muerte. Es una muerte modificada, postergada, que incide en el sufrimiento y la prolongación de la agonía. Es una distorsión muy frecuente de la práctica médica. Constituye un aspecto de debate actualizado sobre el cual haremos mayores consideraciones puesto que, a diferencia de los dos puntos precedentes, los límites y los fundamentos de las decisiones son o pueden ser de difícil discernimiento. Es una situación muy común, particularmente con pacientes en Unidades de Tratamientos Intensivos (UTI). Son circunstancias que obligan al médico a juicios muy prudentes que tomen en consideración diversas variables en juego en esas condiciones críticas.
La Nº 2 es procurar cuidados y atención al paciente terminal, que no impliquen la aceleración de su deceso y tampoco la prolongación de la agonía. Que tengan en cuenta su forma más adecuada de vivir en esas circunstancias. asi como la visión del grupo familiar. Que procure una muerte en paz, una muerte digna de acuerdo con su propia dignidad como persona. Es una acción médica tendiente a cuidar, que no pretende curar la enfermedad causal pero sí controlar, mitigar y hasta curar los síntomas más graves, en particular el dolor. También se la denomina ortotanasia. (6, 7, 8, 9).
Existen graduaciones y matices entre un paciente terminal y otro en estado crítico. Protocolos de los Hospitales Monte Sinai de Nueva York, y Presbiteriano de la Universidad de Pittsburg, que orientan la decisión para el ingreso de los pacientes en UTI, establecen que un enfermo en estado crítico tiene una primera fase con definidas expectativas de recuperación, por lo cual requiere un apoyo terapéutico agresivo e intensivo. En una etapa más avanzada se ha de hacer lo posible, teniendo en cuenta plazos más cortos de tiempo, para obtener resultados positivos. Y habrá que reevaluar la situación cumplidos dichos plazos. Si la evolución ominosa prosigue hacia una falla multiorgánica, con dependencia absoluta e irreversible de equipos de sostén de funciones vitales, deben continuarse medidas básicas para el mantenimiento de la vida, teniendo en cuenta no iniciar otras, salvo aquéllas que aporten comodidad y alivio: no agregar terapéuticas inútiles que sólo contribuyen a la prolongación del proceso de morir. (10)
Los criterios asistenciales modernos fueron revolucionados con las técnicas de reanimación, nuevos fármacos oncológicos, poderosos analgésicos, mejor soporte biológico del paciente quirúrgico, manejo de la infección y del balance hidroelectrolítico. Asimismo, han surgido cambios socioculturales en la población ante la enfermedad y la muerte, se ha producido una expansión y a la vez una masificación de la atención médica, etc. Los aspectos positivos de esta revolución tecno-médica para preservar la salud y tratar la enfermedad, paradojalmente y como efecto no deseado, trajeron aparejadas algunas conductas asistenciales que dieron lugar a cierta deshumanización del acto médico, a la despersonalización de la atención, a una fractura en la relación médico-paciente. Quizás la más contradictoria consecuencia del hiperdesarrollo científico aplicado a la medicina – llevada a cabo con el objetivo de procurar defender la vida utilizando el arsenal tecnológico– fue el encarnizamiento terapéutico en pacientes terminales, alargando la agonía, medicalizando y postergando la muerte, alejando al muriente de su medio habitual y de su familia, trasladando la muerte al hospital, incidiendo negativamente en la calidad de vida de los últimos momentos y en la dignidad de la muerte, sin tomar en consideración deseos y creencias del enfermo al llevar adelante actos médicos sin informar de sus objetivos y provocando desequilibrios costo-beneficio. Esto vale tanto por lo expresado en sufrimiento, como lo que deriva del uso no equitativo de recursos médicos caros y escasos. Escapa al objetivo de este trabajo describir múltiples situaciones asistenciales que contribuyeron a precipitar una crisis del paradigma cientificista. Sólo quiero destacar que esta coyuntura se pone de manifiesto a partir de fines de los años 60 del siglo XX, adquiriendo renovada actualidad y vigencia los temas éticos, expresados a través del desarrollo de la “bioética”, neologismo y concepto fruto de la reflexión iniciada por un oncólogo clínico que se planteó la necesaria conjunción entre lo técnico y lo humanístico en el acto médico. (11, 12).
El médico clínico, el cirujano, el especialista en terapia intensiva, el pediatra, deben desarrollar las habilidades necesarias, profundizar sus conocimientos actualizados para identificar y discernir las pautas correctas, prudentes y responsables para el tratamiento de cuadros terminales, ya sea a través de recursos terapéuticos que puedan ser verdaderamente eficaces, o de cuidados continuos paliativos. Deberán ponderar también hasta cuándo continuar con medidas de soporte vital y cuándo tiene indicación precisa un paciente para ser tratado en Unidades de Cuidados Intensivos.
La adopción de decisiones racionales y correctas se ve dificultada muchas veces, ya sea en el aspecto positivo o negativo de una acción, por falta de criterio del médico, por factores subjetivos, por razones psicológicas, por presiones familiares o institucionales. La medicalización excesiva de situaciones límite ha hecho confusa y ha dificultado la capacidad de decisión, de pronóstico y de los correctos requerimientos asistenciales del paciente crítico grave. Por otra parte, existe el temor de verse involucrado en un proceso judicial acusado de negligencia por no haber utilizado todos los recursos asistenciales. Esto favorece la distanasia al poner en práctica medios desproporcionados para la situación del enfermo. (13, 14)
Objetivos éticos de la atención médica. Deberes y Derechos de los pacientes y los médicos
Los principios básicos de toda atención médica son:
- Respeto a la dignidad humana
¨ Respeto y defensa de la vida
¨ Hacer el bien, beneficencia
¨ No hacer daño, no maleficencia: minimizar el daño
¨ Prevenir y aliviar el sufrimiento
¨ Respetar la autodeterminación del paciente
¨ Usar con equidad los recursos disponibles
El médico debe respetar los derechos de sus pacientes, quienes también tienen deberes hacia si mismos y para con los derechos del médico. Es importante que el enfermo sepa respetar la responsabilidad del médico al pretender curarle y cuidarlo. Comprendida la información veraz comunicada sobre su padecimiento y habiendo aceptado el tratamiento, debe tratar de darle cumplimiento.
En el caso particular de los derechos de los pacientes terminales, podemos sintetizarlos en:
¨ Derecho a no sufrir inútilmente
¨ Derecho a que se calme el dolor
¨ Derecho a que sea respetada su libertad de conciencia
¨ Derecho a conocer la verdad de su situación
¨ Derecho a que sea respetada su capacidad de decisión, sea en la aceptación o el rechazo de terapéuticas propuestas.
¨ Derecho a tener un díálogo confiado con su médico y su familia y a recibir atención personalizada
¨ Derecho a recibir asistencia espiritual y religiosa
¨ Derecho a renunciar o rechazar prácticas desproporcionadas que no resolverán su enfermedad de fondo
¨ Derecho a estar junto a su familia y sus amigos (15, 16, 17)
Existen parámetros cuantificables que ayudan a la toma de decisión en estos pacientes. El uso de escalas de evaluación del dolor total (físico, psíquico, espiritual, social), o las escalas de performance clínico, pueden ser auxiliares importantes. Un tema muy serio en estas situaciones, es la indicar el ingreso o no en Unidades de Cuidados Intensivos. Es importante el trabajo en equipo, la consideración entre varios, de estos problemas. No debe dejarse de lado la opinión del enfermo ni la de la familia. La más importante es la del paciente, si está lúcido y con capacidad intelectual conservada. Factores intercurrentes de tipo psicológico (estado depresivo, etc., pueden aparecer y deben tenerse en cuenta (18). No es fácil generalizar y menos dar “recetas” de cómo actuar. Cada situación es distinta y debe ser evaluada individualmente. Un enfermo irrecuperable de su enfermedad causal, sólo debería ser separado de su grupo familiar e ingresado en salas especiales de asistencia si mediaran mejores posibilidades técnicas para el alivio del dolor o algún otro síntoma corregible. “En el paciente crítico recuperable, los objetivos serán salvar la vida, curar la enfermedad, preservar las funciones, restituir la salud, aliviar el dolor o el sufrimiento. Por el contrario, en el caso de pacientes que evolucionan a una condición irrecuperable de la enfermedad, lo recomendable será aliviar el sufrimiento, ofrecer la máxima comodidad y confort posible, y evitar la prolongación del proceso de morir”(19).
Un derecho inalienable del médico es la objeción de conciencia. Existen presiones externas, como aspectos culturales o ideológicos, incluso familiares, motivados por razones sentimentales o por convicciones, que presionan para terminar con la vida del paciente por razones de piedad (mercy killing); incluso algún enfermo puede pedir la muerte o la ayuda farmacológica a su suicidio. El médico está inhibido para considerar la eutanasia como algo vinculado a su profesión, por su vocación, su juramento, la tradición histórica médica, los objetivos explícitos de la medicina expresados en los códigos deontológicos y los imperativos éticos, aun más allá de las disposiciones legales. En el caso contrario, que sería pretender obcecadamente continuar usando medios desproporcionados para resolver una enfermedad causal irrecuperable (encarnizamiento terapéutico), el médico tendrá en consideración los mismos factores expuestos que lo inhiben para practicar la eutanasia. Debe hacer valer su propio derecho y actuar –ante presiones externas– según su conciencia ética y su buen saber y entender científico.
Continuando con el desarrollo de este tema, expondré el listado (con algunas modificaciones) de las pautas que orientan los centros de tratamiento del cáncer conocidos como City of Hope de California. (20)
Derechos del paciente son los que hacen valer las personas con responsabilidad legal propia, o sus representantes si aquéllas se hallan incapacitadas. Los principales, vinculados a situaciones terminales de enfermedad, son:
¨ Derecho a tener acceso al tratamiento indicado y disponible
¨ Derecho al respeto de su dignidad personal y la atención de sus necesidades psicosociales, espirituales y culturales
¨ Derecho a la privacidad y confidencialidad
¨ Derecho a rehusarse a participar en programas de educación médica o de investigación clínica.
¨ Derecho a la información con respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico
¨ Derecho a conocer los riesgos de los estudios y tratamientos que le sean propuestos
¨ Derecho a participar en las decisiones de su atención médica
¨ Derecho a rehusar un tratamiento
¨ Derecho a dar su consentimiento voluntario previo a cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.
¨ Derecho a solicitar interconsulta con otros especialistas
¨ Derecho a redactar “Instrucciones anticipadas” o “Testamento vital”, y a nombrar un representante que lo sustituya si fuere necesario
¨ Derecho a la participación personal (o de su representante) en la discusión de las cuestiones éticas que surjan de su situación
¨ Derecho a solicitar y recibir explicación detallada de la facturación de sus gastos
¨ Derecho a recibir respuestas razonables a preguntas y pedidos razonables
¨ Derecho al uso de artículos o símbolos religiosos
¨ Derecho a ser examinado, entrevistado y tratado en ambientes que proporcionen privacidad visual y auditiva razonable, asi como derecho al respeto a su pudor y a no permanecer sin ropas por tiempos mayores que los requeridos para el propósito médico que requirió desvertirse
¨ Derecho a que las discusiones o interconsultas sobre su caso sean discutidas y guarden confidencialidad, sin la presencia de terceros no vinculados directamente a su tratamiento y que no cuenten con su permiso
¨ Derecho a la privacidad y confidencialidad de sus registros médicos, que sólo podrán ser leidos por quienes están directamente involucrados en su tratamiento
¨ Derecho a tener acceso personal, o a través de su representante, a la información contenida en los registros médicos y a que los estudios efectuados le sean entregados si los solicita, por ser de su propiedad
¨ Derecho a conocer el nombre de quienes lo atienden y a saber quién es el responsable principal
¨ Derecho a ser sometido a maniobras de reanimación cardiopulmonar, salvo que haya expresado o dispuesto lo contrario en sus “Instrucciones anticipadas”
Son considerados como derechos del médico, que generan responsabilidades del paciente, los siguientes:
¨ Derecho del médico a recibir la información precisa, completa y veraz, por parte del paciente
¨ Derecho del médico a recabar y recibir del paciente su comprensión sobre el curso de acción que se seguirá, el cual se le ha informado y deberá ser seguido en su tratamiento
¨ El paciente es responsable de seguir el tratamiento recomendado, una vez comprendido y aceptado; por otra parte, es responsable de sus acciones si rehúsa o no sigue las indicaciones médicas
¨ El paciente es responsable de asegurar y cumplir las obligaciones económicas derivadas de su atención médica y de acatar las reglas fijadas en el lugar de internación, asi como ser respetuoso de los derechos de los otros internados
¨ Cuando la negación a un tratamiento impida que se proporcione la atención apropiada de acuerdo con las pautas éticas y médicas, la relación del profesional o de la institución con el paciente podrá darse por terminada después de su comunicación y la espera de un tiempo razonable
¨ Derecho del médico a sentirse legalmente protegido cuando cumple un deseo expreso del paciente en sus “Instrucciones anticipadas”, como se da en situaciones que impliquen abstención o retiro de tratamientos
¨ Derecho del médico a hacer constar en la Historia Clínica los deseos expresados por el paciente y las “instrucciones por adelantado” referentes a interrupción o retiro de tratamientos
¨ Derecho a considerar el “testamento vital” como una mera orientación general a tener en cuenta, con respecto a la aceptación o rechazo de tratamiento en situaciones terminales, reservándose el derecho a no cumplirlo si las preferencias del paciente no son legalmente obligatorias o si el médico no está de acuerdo éticamente con dichas preferencias
¨ Derecho a rechazar pedidos de pacientes, que la conciencia del médico considere opuestos a sus propias convicciones morales. Es la “objeción de conciencia”, que lo dispensa de la obligación de asistencia cuando el paciente solicita procedimientos que el profesional tratante considera inaceptables por razones éticas o científico-médicas. Este criterio rige también para aquellos actos que puedan estar permitidos legalmente, salvando la situación de que no existe abandono del paciente.
Estos enunciados merecerían comentarios, si bien la mayoría tienen relevancia con su sólo enunciado. Por razones de tiempo en esta exposición, me limito sólo al listado expuesto.
El paciente y el médico en el final de la vida
El enfermo recurre al médico buscando ayuda: procura encontrar una respuesta y soluciones. A pesar de su autonomía como persona, manifiesta en la mayoría de los casos (al menos en nuestros ambientes latinoamericanos) una actitud pasiva. La petición de cuidados, protección y ayuda, es lo habitual. El hombre enfermo padece, sufre y se halla desprotegido. Busca en el médico lo que le falta.
Es obvio que ello derive en un cierto paternalismo benefactor por parte del médico, quien debe cuidarse de no ser despótico en sus indicaciones “invasivas” tanto diagnósticas como terapéuticas. Para ello es necesario informar correctamente, convencer y no violentar, respetar los tiempos y las opiniones del paciente, colaborando para que sean racionales y objetivas. Esta actitud habitual es un “paternalismo débil” (21), consecuencia de la buena fe depositada, de la confianza. El paciente acepta una orientación terapéutica, no por imposición sino como forma “prudente y razonable” de elegir. Más que un contrato, debe procurarse lograr una alianza terapéutica. Los deberes y derechos previamente enunciados tienen algo de contractual, pero lo importante es lograr una alianza centrada en una fidelidad mutua, lo que trae como consecuencia la confianza, la confidencialidad, la veracidad.
El conocimiento de la verdad es un derecho del paciente. Reviste caracteres muy significativos en los enfermos con mal pronóstico a los cuales hay que comunicar noticias poco alentadoras. El carácter y la experiencia del médico son las que orientarán cómo y en qué circunstancias decir las cosas; percibir cuánto quiere saber el enfermo, si está predispuesto a saberlo y en qué momento. Se podrá callar, pero no engañar o mentir. Debe decirse la verdad apropiada, en el momento oportuno y para el enfermo adecuado. La comunicación de la verdad cuando hay que dar malas noticias, tiene las características de la administración de un medicamento: “indicaciones, posología, contraindicaciones, efectos deseados, efectos colaterales no deseados, formas de presentación y de suministro”(22).
Un aspecto fundamental en los pacientes terminales es el tema del dolor. Es esencial, en los cuidados continuos, el control de síntomas de los cuidados paliativos. Controlar el dolor en el paciente terminal es un imperativo ético. El paciente al que se le controlan los síntomas y se le dan cuidados y afecto, no se siente abandonado. Ese paciente, o su familia, no van a pedir que se apresure su muerte. Van a solicitar que muera en paz, cuidado, sin agresiones ni encarnizamientos terapéuticos. En esta línea de pensamiento, la Organización Mundial de la Salud se ha expedido no justificando los proyectos políticos que pretenden despenalizar o legalizar la eutanasia y afirmando como contrapartida la necesidad de desarrollar los cuidados paliativos y el control del dolor (23). Desde un punto de vista ético es aceptado que si el empleo de dosis adecuadas de analgésicos produce un acortamiento de la vida, no es lo mismo que intencionalmente poner fin a ésta por una sobredosificación. Se subraya el término “adecuado”, al considerar la dosis en función del estado del enfermo, asi como el término “intencional” para diferenciar aquello que es una indicación médica correcta: científica, ética y legalmente, de la que no lo es.
El Principio de Proporcionalidad establecido por la OMS, asentado en principios médicos, filosóficos y religiosos (24) transcribe el concepto enunciado por la Declaración sobre la Eutanasia (25), que dice:
“Es siempre lícito contentarse con los medios normales que la medicina puede ofrecer. No se puede por lo tanto imponer a nadie la obligación de recurrir a un tipo de cura que, aunque ya esté en uso, todavía no está libre de peligro o es demasiado costosa. Su rechazo no equivale a suicidio: significa más bien o simple aceptación de la condición humana, o deseo de evitar la puesta en práctica de un dispositivo médico desproporcionado a los resultados que se podrían esperar...”. Este principio es coherente con un enunciado muy importante al considerar la situación de pacientes terminales, que dice: “El hombre....tiene el derecho y el deber, en caso de enfermedad grave, de tomar medidas necesarias para conservar la vida y la salud.... Pero obliga habitualmente al empleo de medios ordinarios según las circunstancias de personas, de lugares, de época, de cultura, es decir medios que no impongan ninguna carga extraordinaria para sí mismo o para otro” (26). Esta opinión centró la defensa de no proseguir con medios extraordinarios la prolongación de la vida del famoso caso de Karen Quinlan en 1975. Actualmente se prefiere hablar de medios proporcionados y medios desproporcionados, en lugar de ordinarios y extraordinarios.
Ante un paciente terminal a corto o mediano plazo, una decisión adoptada con responsabilidad y prudencia, basada en datos objetivos científicos y en la conciencia ética del médico, conversada en algunos casos con el paciente y siempre con la familia, se justifica no iniciar –e incluso retirar– medidas de soporte vital, con excepción de la hidratación, el alivio del dolor, el tratamiento de síntomas, y el cuidado de la limpieza y decoro (27). Estas difíciles decisiones, así como la indicación de no reanimar un paro cardiocirculatorio, es conveniente adoptarlas de común acuerdo con otros colegas. Se le comunicará al grupo familiar, haciendo comprender la futilidad de continuar ciertos tratamientos que son inconducentes. Si no se acepta el criterio médico, se mantendrá soporte vital básico de hidratación, evitando medidas desproporcionadas. La abstención o retiro de tratamientos de soporte vital en pacientes terminales es un derecho que puede invocar el paciente o su representante, como hemos visto para aquéllos con Intenciones Anticipadas escritas: ello exime al médico de responsabilidad legal. Pero para otros es también un derecho contar con la posibilidad de ser reanimado; y, en definitiva, el médico también tiene su derecho a establecer científica y éticamente la futilidad de continuar con tratamientos de soporte, salvo hidratación. Con lo cual, estas circunstancias son siempre complejas (28). El criterio de no insistir con medios extraordinarios o desproporcionados avala una decisión médica bien fundamentada, siendo muy recomendable la consulta al Comité de Ética Hospitalario.
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19. Dèmpaire, Y. G. Dilemas en la toma de decisiones en el paciente crítico. Cuad. Prog. Bioética. Chile 1997; 4: 125-144.
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21. Engelhardt, T. Los Fundamentos de la Bioética Ed. Paidos Barcelona 1995: 350-357
22. Castillo Valery. Obra citada: Muerte del paciente en estado terminal. pag. 132-159.
23. OMS. Obra citada pag. 60-61
24. OMS. Obra citada pag. 58-59
25. Declaración sobre la Eutanasia. Congregación para la Doctrina de la Fe. 1980. Citado pag. 59. OMS.
26. Pio XII. Discurso sobre ranimación y respiración artificial: 24 nov. 1957. Pio XII y las Ciencias
Médicas. Ed. Guadalupe Bs. As. 1961. Pag. 308.
27. De Vita y colab. Obra citada. Cap. 57. 3. Withholding and withdrowing treatment. Futility. Pag. 2977.
28. Gherardi, C.; Biancolini, J.; Butera, J. y otros. Pautas y recomendaciones para la abstención y/o retiro de los métodos de soporte vital en el paciente crítico. Medicina Intensiva (Bs. As. ) 1999; Vol. 16:
53-56.
(*) Ex Docente Autorizado de Cirugía UBA. - Consultor honorario División Oncología Quirúrgica Hospital de Clínicas UBA. Profesor Titular Ética Biomédica Facultad de Medicina USAL.
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DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y DE LOS MÉDICOS. DERECHO AL RECHAZO DEL TRATAMIENTO.
Ricardo D. Rabinovich-Berkman
(U.B.A., U.CA.SAL., U.SAL., U.M.S.A.)
Difícil tarea ésta de volcar en tan poco espacio un tópico tan amplio. Sólo me limitaré, pues, a una mera presentación, a un nudo planteo de su vasta problemática, tan apasionante como abierta. He desarrollado más el tema en Responsabilidad del Médico (Bs.As., Astrea, 1999, p 70 y ss). Allí remito a los interesados en profundizar, así como a la bibliografía citada en ese lugar.
La primera cuestión preliminar que debe encararse en este punto es la de la certeza de la predicción médica. La previsión de los efectos perniciosos del incumplimiento de una terapia sólo puede derivar de estadísticas y de razonamientos a priori. La medicina no es una ciencia exacta: está tan impregnada de incertidumbre como otras ciencias que dependen de la falible y limitada capacidad humana de percibir los fenómenos, analizarlos y sacar deducciones concretas. En rigor de verdad científica y objetiva, tendríamos que concluir en la impredictibilidad, en una línea de análisis Hume-Comte, por decirlo de algún modo, perfectamente compatible, por otro lado, con las reflexiones de Hipócrates mismo. Pero la medicina no se limita a describir la realidad: quiere modificarla. Quiere curar. Y tal conducta necesariamente se proyecta en el futuro. Éste, inevitablemente, posee el carácter de incierto. De donde esa incertidumbre se irradia sobre todo el quehacer médico prospectivo en general.
Los avances de la ciencia médica han disminuido la incertidumbre, e incrementan la predictibilidad. Pero ello tuvo un peligroso efecto colateral, pues el espectacular despliegue tecnológico de las últimas décadas ha llevado a muchos a convencerse de la certeza del pronóstico médico. La Comisión Presidencial Estadounidense para el estudio de problemas de ética médica destacó la "aversión de los profesionales de la salud a hablar con los pacientes sobre las incertidumbres propias de la diagnosis, prognosis y los posibles tratamientos". Y su explicación de ese rechazo fue que el profesional se empeña, con buena voluntad, en mantener el dominio de la situación y obtener la confianza incondicional del enfermo en el tratamiento[1].
Basta una veloz recorrida por los anaqueles de cualquier biblioteca médica bien surtida para observar la divergencia de opiniones. Pero, tal cual sucede en Derecho, a menudo cada uno tiende a imponer sus propios puntos de vista. Y a veces, conscientemente o no, los universalizan, remitiéndolos a una determinada religión, o tradición cultural, o atribuyéndolos a la Medicina como tal. Pero, que si bien no puede despreciarse la aptitud predictiva de las estadísticas, de la experiencia, y de los desarrollos racionales de tipo causa-efecto (éstos últimos, expresamente vedados por Hipócrates[2]), tampoco se debe conferirles una certeza absoluta, que distan de poseer[3].
Hay muchos casos jurisprudenciales argentinos, por ejemplo, en que los Tribunales pretendieron imponer transfusiones de sangre por la fuerza, con la buena intención de salvar la vida de los enfermos, porque determinados médicos habían dictaminado la necesidad imperiosa de la transfusión, y sin embargo los pacientes no se transfundieron, y se curaron igual. Y también hay casos en que la transfusión fue efectivamente implementada de modo violento, por la convicción del tribunal de que lo contrario implicaba la muerte, y no obstante los sujetos transfundidos fallecieron. .
La segunda cuestión preliminar al asunto que nos ocupa, atañe a la efectiva capacidad psicológica del paciente. Dejando de lado a las personas que –de acuerdo con el art. 141 del Cód. Civil argentino– estarían dementes, aparece el problema de la depresión. Según los psiquiatras Cornwell y Caine, ésta presenta serias dificultades de diagnóstico, yendo desde una simple tristeza, hasta desórdenes clínicos que pueden costar la vida. "Ambos extremos no traen problemas, pues son fácilmente reconocibles", agregan, "Pero entre medio hay una escala difícil de determinar"[4]. La depresión es muy común entre las personas físicamente sanas. Según el psiquiatra Regier, la padece de un 2 a un 3 % de la población estadounidense[5]. Con mucha más razón, se presenta en enfermos graves. Derogatis la reporta en pacientes con cáncer en proporción del 5 al 25%, con criterios diagnósticos estrechos[6]. Si se incluye a los pacientes cuya depresión es parte del desorden derivado del ajuste, puede llegarse a un 45% (Plumb y Holland[7]).
Explica Beck que la depresión trae desesperación, idea suicida y distorsiones cognitivas, lo que denomina "tríada negativa cognitiva", y genera una visión irreal y pesimista de sí mismo, del futuro, y de las experiencias corrientes[8]. Muchos pacientes graves sufren depresión, que puede contribuir a su deseo de rechazar el tratamiento, para concretar una tendencia suicida, consciente o no. Esa intención puede, dice Yaren, no estar vinculada al deseo de finalizar el dolor, sino ser un acto de hostilidad, o un pedido de auxilio. En quienes padecen síndromes cerebrales orgánicos puede resultar la expresión de un delirio de inmortalidad (psicóticos) o de alucinaciones (paranoicos)[9].
En el vasto espectro de la depresión, hay un amplio arco dentro del cual el paciente deprimido conserva pleno conocimiento y control de sus decisiones. Yaren previene sobre el riesgo de confundir la depresión con la tristeza (normal en un paciente grave), que puede mimetizar los síntomas de aquélla. La decisión abstencionista del paciente triste o deprimido leve, obedece a un mecanismo volitivo respetable. Afirma el especialista Enns: si bien "el suicidalismo es a menudo una muestra de enfermedad mental, debemos evitar el error lógico de asumir que el suicidalismo necesariamente implica enfermedad mental"[10]. No existe doble implicación. Una persona cuerda, triste o con una depresión menor, natural en un enfermo grave, puede querer evitar una terapia.
Ambas cuestiones preliminares se conjugan en la problemática de la racionalidad de la decisión abstencionista. Enns sostiene: "siempre debe recordarse que el paciente tiene derecho a tomar una decisión irracional, en tanto sea una decisión razonada". Los humanos no somos computadoras. La máxima helénica, antropon logikon zoon, importa reconocer una potencia, no una característica omnipresente. Al evaluar conductas, el Derecho debe tomar hombres y mujeres reales, no arquetipos ficticios.
La mejor demostración de la presencia de lo irracional en este tema es la importancia que le dan las religiones. Ya en 1957, Pío XII aprobó moralmente el cese o desistimiento del uso de medidas extraordinarias para prolongar la vida del paciente agonizante en ciertas circunstancias, y aceptó que el médico administrase drogas en cantidades suficientes para calmar el dolor, aunque se supiera que de ese modo se acortaba la vida del sujeto[11]. Este criterio tuvo su expresión siguiente en la Declaración sobre la eutanasia (1980) de la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe[12], cuya fórmula prácticamente se reitera en la Encíclica Evangelium Vitae (1995): "por eutanasia en sentido verdadero y propio se debe entender una acción o una omisión que por su naturaleza y en la intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor. La eutanasia se sitúa, pues, en el nivel de las intenciones o de los métodos usados[13]. De ella debe distinguirse la decisión de renunciar al llamado ensañamiento terapéutico, o sea, ciertas intervenciones médicas ya no adecuadas a la situación real del enfermo, por ser desproporcionadas a los resultados que se podrían esperar o, bien, por ser demasiado gravosas para él o su familia. En estas situaciones, cuando la muerte se prevé inminente e inevitable, se puede en conciencia renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir sin embargo las curas normales debidas al enfermo en casos similares. Ciertamente existe la obligación moral de curarse y hacerse curar, pero esta obligación se debe valorar según las situaciones concretas; es decir, hay que examinar si los medios terapéuticos a disposición son objetivamente proporcionados a las perspectivas de mejoría. La renuncia a medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al suicidio o a la eutanasia; expresa más bien la aceptación de la condición humana ante la muerte"[14]. Si se duda de la razonabilidad de cualquier decisión abstencionista, lo propio podría hacerse con la idea de que la supervivencia del enfermo es un absoluto. Bromberg y Cassel denuncian "una forma de paternalismo médico en la cual las medidas prolongadoras de la vida son impuestas coercitivamente al paciente de un modo insensible a su autonomía"[15].
El delirio, según Enns, es el problema más común, después de la depresión, que nos interesa. Enseñan Fogel, Mills y Lander que afecta casi todas las áreas del funcionamiento cerebral. Pero la forma como interfiere con la capacidad es el disturbio de las funciones cognitivas. El paciente grave sufre varias influencias que pueden acarrear delirio. Especialmente, los efectos de la propia enfermedad, de los medicamentos, y de la alteración de los ritmos de sueño y vigilia[16]. El médico debe considerar si el paciente que rechaza una terapia vital es o no presa de delirio. Arboleda-Florez dice que el examen del psiquiatra debe apuntar a verificar si el paciente posee valores y objetivos, comprende la información y se comunica de modo efectivo, y es capaz de razonar y deliberar sobre elecciones posibles[17]. Enns coincide: para él, se debe examinar el status mental del paciente, especialmente las funciones cognitivas (orientación, concentración, memoria, juicio, razón e introspección), el estado afectivo (depresión, manía, ansiedad o ira), el testeo de la realidad (alucinaciones, delusiones, ilusiones), y los cambios de comportamiento.
La tristeza y la depresión moderada no afectan lo genuino de la decisión, que merece respeto, por el principio de autonomía. Diferente es si el paciente padece una depresión mayor, cuyo tratamiento, explica Kaplan, es prolongado, con un principio de respuesta en no menos de 15 días, y una respuesta total recién a las 4 o 6 semanas[18], o delirio. En tales circunstancias, la respetabilidad jurídica de la decisión abstencionista cae, y cede el principio de autonomía. Pero aquí aparece una de las grandes diferencias de enfoque entre el sistema normativo argentino y el de los EEUU. En nuestro país, una persona sólo puede ser capaz o incapaz. En el primer caso, su voluntad es jurídicamente vinculante en principio, frente a los demás, en lo inherente a su salud y su cuerpo. No es así si se trata de un incapaz, pero entonces necesariamente deberá ser representado por otro.
El médico que recibiera un pedido abstencionista de un paciente a quien considere demente (art. 141 C.Civil) por efecto de un cuadro depresivo, delirante, etc., vinculado con su dolencia, no está obligado a respetar esa voluntad, pero sí a inquirir acerca del status jurídico del sujeto. Si se trata de alguien capaz, es su deber informar el diagnóstico psíquico a un Asesor de Menores e Incapaces de la jurisdicción, para que arbitre las medidas tendientes a la verificación del dictamen, y en su caso a la interdicción. Aquí el principio del secreto profesional se revierte, y el médico es responsable no por violarlo, sino en caso de mantenerlo. El orden público impone esta solución. Debe recordarse que el único beneficiario del secreto es el paciente, de modo que resultaría autocontradictoria cualquier defensa del secreto que acabase perjudicándolo. Éste es un supuesto de obligación positiva (o de hacer) emergente del secreto profesional.
El derecho de rechazar la terapia propuesta es la consecuencia necesaria del consentimiento informado. Éste carecería de sentido si no se garantizase aquél. Si exigimos al médico que informe al paciente los riesgos y alternativas del tratamiento, no es para su ilustración académica, sino en orden a su posibilidad de optar. La obligación del profesional de la Medicina abarca un continuo inseparable, que va desde la información hasta el respeto de la decisión negativa. En el fondo está el derecho existencial que el profesor peruano Fernández Sessarego llamara "al proyecto de vida"[19], corolario e intersección de los bíoderechos con las facultades que tienen por objeto a la libertad y al honor.
La Corte Suprema de Justicia de la Nación, en 1993, dictó el fallo Bahamondez Marcelo s/ medida cautelar (LL-1993-D-130), haciendo lugar a la pretensión de un paciente testigo de Jehová, que se había negado a recibir una transfusión. Si bien la sentencia fue abstracta, porque el justiciable ya se había repuesto, sin necesidad de recibir sangre, su importancia como precedente es enorme, por la claridad de sus conceptos, y por provenir del superior tribunal de la República. "El respeto a la persona humana es un valor fundamental, jurídicamente protegido", dijo la Corte, "con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental". Refiriéndose al art. 19, inc. 3 de la Ley 17.132 que impone a los médicos el deber de "respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse", dejó sentado el Tribunal que "la recta interpretación de la citada disposición legal, aventa toda posibilidad de someter a una persona mayor y capaz a cualquier intervención en su propio cuerpo sin su consentimiento. Ello con total independencia de la naturaleza de las motivaciones de la decisión del paciente, en la que obviamente le es vedado ingresar al Tribunal en virtud de lo dispuesto por el Art. 19 de la Constitución Nacional en la más elemental de sus interpretaciones". De allí "que no resultaría constitucionalmente justificada una resolución judicial que autorizara a someter a una persona adulta a un tratamiento sanitario en contra de su voluntad, cuando la decisión del individuo hubiera sido dada con pleno discernimiento y no afectara directamente derechos de terceros. Una conclusión contraria significaría convertir el art. 19 de la Carta Magna en una mera fórmula vacía, que solo protegería el fuero íntimo de la conciencia en aquellas conductas de tan escasa importancia que no tuvieran repercusión en el mundo exterior", expresó la Corte.
En los EEUU, el fallo Cruzan (Suprema Corte federal, 1990, 497 U.S. 261) fue el caso líder que estableciera el derecho constitucional de las personas capaces a rehusar un tratamiento, e inclusive comida o bebida, no habiendo responsabilidad alguna si no se le suministran estos elementos porque el enfermo los rechaza. "El principio [es...] que una persona capaz tiene un interés protegido por la libertad constitucional de rehusar tratamiento médico indeseado". Se asimila la alimentación por tubos (que era el supuesto en la especie) a las terapias médicas, limitándose su puesta en práctica a una evidencia "clara y convincente" de los "deseos expresados por el paciente, mientras era capaz". A mediados de 1993, 17 Estados norteamericanos tenían leyes consagratorias del "derecho de morir" (entre ellos Florida, California, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nueva York, etc.)[20]. El primero fue California (1976), seguido por Florida[21]. Ello es notable, por la cantidad de población católica de ambos Estados. Por las características del sistema jurídico norteamericano, las declaraciones vitales anticipadas pueden valer perfectamente en los Estados donde no han sido legisladas[22]. Las aplicaciones jurisprudenciales norteamericanas han sido muchas y variadas. La Corte de Apelaciones de Nueva York, en Grace Plaza c/ Elbaum, confirmó el derecho de un hombre a obtener la desconexión de un tubo alimentario que una empresa de cuidados médicos domiciliarios le había colocado a su esposa (permanente y definitivamente inconsciente), en contra de los deseos expresados por ésta antes[23].
Campean en este tema afirmaciones no científicas. Sostener que el enfermo terminal sufriente se asocia en su dolor a la pasión de Jesucristo, y con ello enaltece su alma[24], puede resultar muy válido para el devoto católico, pero carece de todo sentido para el musulmán o el judío. Argüir con los hebreos que la vida es un don de Dios, y sólo Él puede quitarla[25], difícilmente convenza al ateo, que es tan digno de respeto como cualquiera. Luego, aparecen las disquisiciones acerca de la titularidad del derecho sobre la propia vida, o inclusive sobre la mera existencia o no de esa prerrogativa. Cifuentes, para aventar toda duda acerca del suicidio, al que niega derecho en cualquier circunstancia, propone hablar del derecho de vivir, en vez del derecho a la vida[26]. La tesis subyacente es que la vida de cada uno no le corresponde, sino que es de la comunidad, de los demás, y por tanto no puede disponer de ella. No coincido. Considero la vida como un presupuesto de la existencia, y ésta es un hecho eminentemente individual, no social.
Estimo que el grado de falta de certeza y objetividad científica es demasiado grande como para sentar un principio abstracto general de procedencia de la responsabilidad civil del médico, la cual, por el contrario, en virtud del principio del favor debitoris, debería proceder sola y únicamente en supuestos tan obviamente aberrantes que no ofrecieran la más mínima duda al juez. Estos casos serán muy raros, y el daño consecuente normalmente moral, al menos en su mayor parte, por tratarse de un enfermo terminal, sometido de por sí al sufrimiento y a la inminencia de la muerte. Ello si no hubiera una concreta, expresa y jurídicamente respetable expresión de voluntad del enfermo en el sentido del rechazo de la terapia, formulada en el momento o con anterioridad, por los medios que el Derecho permita. De existir esta manifestación negativa, el médico que a pesar de ella persistiese en el tratamiento debería responder, pero no en virtud del encarnizamiento, sino de la causal siguiente.
La intromisión no consentida por parte del médico en el cuerpo o la salud del paciente no presenta en este caso aristas ontológicas particulares, sino que se remite al criterio general, derivado del principio de autonomía, que impone al médico la abstención de tratar sin consentimiento informado previo del enfermo o sus representantes legales[27]. Lo que es importante destacar, entonces, es que la gravedad de la dolencia no importa en modo alguno una excepción o un límite a esa regla. Por el contrario, ésta asume aquí su función más trascendente: si no se reconoce el derecho a la auto-determinación del paciente en este punto, de nada sirve que se lo acepte en los otros.
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Nota: La Bibliografía no se encuentra disponible para esta publicación.
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DECLARACIÓN BIOÉTICA DE GIJÓN 2000
Una importante tarea de la Bioética, que constituye una actividad pluridisciplinar, es armonizar el uso de las ciencias biomédicas y sus tecnologías con los derechos humanos, en relación con los valores y principios éticos proclamados en las Declaraciones y la Convención antes mencionadas, en cuanto que constituyen un importante primer paso para la protección del ser humano.
La enseñanza de la Bioética debería incorporarse al sistema educativo y ser objeto de textos comprensibles y rigurosos.
Todos los miembros de la sociedad han de recibir una información general, adecuada y accesible sobre la utilización de los avances científicos, las biotecnologías y sus productos.
Se debe propiciar y estimular el debate especializado y público a fin de orientar las opiniones, las actitudes y las propuestas. El debate implicará de manera interactiva a los expertos de las distintas disciplinas y a los ciudadanos de diversos ámbitos, así como a los profesionales de los medios de comunicación.
Debe garantizarse el ejercicio de la autonomía de la persona, así como fomentarse los principios de justicia y solidaridad. Asimismo debe respetarse la identidad y especificidad del ser humano.
Todos tienen derecho a la mejor asistencia médica posible. El paciente y su médico deben establecer conjuntamente el marco del tratamiento. El paciente deberá expresar su consentimiento libre después de haber sido informado de forma adecuada.
El genoma humano es patrimonio de la Humanidad, y como tal no es patentable.
Una finalidad fundamental de las técnicas de reproducción asistida es el tratamiento médico de los efectos de la esterilidad humana y facilitar la procreación si otras terapéuticas se han descartado por inadecuadas o ineficaces. Estas técnicas podrán utilizarse también para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de origen hereditario, así como en la investigación autorizada.
La creación de individuos humanos genéticamente idénticos por clonación debe prohibirse.
La utilización de células troncales con fines terapéuticos debe permitirse siempre que la obtención de esas células no implique la destrucción de embriones.
La investigación y experimentación en seres humanos deben ser realizadas armonizando la libertad de la ciencia y el respeto de la dignidad humana, previa aprobación por parte de comités éticos independientes. Los sujetos de los ensayos deberán otorgar su consentimiento libre y plenamente informado.
Los productos alimenticios genéticamente transformados deben comportar la prueba, de acuerdo con el conocimiento científico del momento, de que no son perjudiciales para la salud humana y la naturaleza, y se elaborarán y ofertarán en el mercado con los requisitos previos de información, precaución, seguridad y calidad.
Las biotecnologías deben inspirarse en el principio de precaución.
Debe prohibirse el comercio de órganos humanos. Debe continuarse la investigación sobre los xenotransplantes antes de que se inicien ensayos clínicos con seres humanos.
El debate ético sobre el final de la vida debe proseguir, con el fin de profundizar en el análisis de las diferentes concepciones éticas y culturales en éste ámbito y de analizar las vías para su armonización.
A fin de promover un lenguaje universal para la Bioética, deberá hacerse un esfuerzo por armonizar y unificar los conceptos que tienen actualmente terminologías diferentes. El acuerdo en este ámbito se hace indispensable desde el respeto a las identidades socioculturales.
En Gijón (España), 24 de Junio de 2000
Sociedad Internacional de Bioética
E-mail: bioetica@sibi.org Fax: 98-535-34-37
[1] President’s Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research, Making health care decisions: The ethical and legal implications of informed consent in the patient-practitioner relationship, Washington, 1985, p 85
[2] Nicolai, Georg Friederich, La Eugenesia, Bs.As., SAC, 1957, p 54
[3] En J.c/M. (CNFCyC,II,1991), por ejemplo, se consideró que ante "un procedimiento que brinda resultados favorables en un 50 o 60% de los casos [...] no parece nada dudosa la conveniencia de intentar la aplicación de este método" (ED-145-343)
[4] Cornwell, R. - Caine, E.D., Rational suicide and the right to die: Reality and Myth, en New England Journal of Medicine, 1991, CCCXXV, pp 1100-1102
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[6] Derogatis, L.R., The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients, en Journal of the American Medical Association, 1983, CCXLIX, pp751-757
[7] Plumb, M. M. - Holland, J. C., Comparative studies of psychological function in patients with advanced cancer, en Psychosomatic Medicine, 1981, XLIII, pp 243-254
[8] Beck, Aaron, Cognitive therapy of depression, NY, Guilford, 1979
[9] Yaren, Stanley, Eutanasia and mental competency, pp 53/54
[10] Enns, Murray, A psychiatric perspective on patient requests for euthanasia, pp 46/49
[11] v. Russell, Ruth, Freedom to die, NY, Human Sciences, 1975, p 44
[12] Argentina, Claretiana, 1980
[13] Citas, en el original, de la DECLARACION SOBRE LA EUTANASIA
[14] Juan Pablo II, Evangelium Vitae, Bs.As., San Pablo, 1995, p 118
[15] Bromberg, S. - Cassel, C.K., Suicide in the elderly: The Limits of Paternalism, en Journal of American Geriatric Society, 1983, XXXI, pp 698-703
[16] Fogel, B.S. - Mills, M.J. - Lander, E., Legal aspects of the treatment of delirium, en Hospital Community Psychiatry, 1986, XXXVII, pp 154-159
[17] Arboleda-Florez, J., Consent in psychiatry: The Position of the Canadian Psychiatric Association, en Canadian Journal of Psychiatry, 1988, XXXIII, pp 314-318
[18] Kaplan, H., Comprehensive textbook of psychiatry, Baltimore, Williams, 1985, IV
[19] Fernández Sessarego, C. , Protección jurídica de la persona, Lima, Universidad, 1992.., pp 165-168
[20] More about nonhospital DNR orders, en Choice in dying news, 11, 2, N.York, Choice in Dying, 1993, p 3
[21] Glick, Henry R., The right to die, N.York, Columbia, 1992, p 167
[22] Advance medical directives, a guide to living wills and powers of attorney for health care, for patients; Chicago, A.M.A., 1992
[23] Choice in dying news, II, 3, N.York, Choice in Dying, 1993, p 4
[24] Maestros de la fe, Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe, Declaración..., Cap. III
[25] Cohen, A., Le Talmud, París, Payot, 1933, pp 121-122
[26] Cifuentes, Santos, Los derechos personalísimos, Bs.As., Lerner, 1974, pp 186-192
[27] Lesage-Jarjoura, Pauline, La Cessation de traitement, Cowansville, Blais, 1990, p 197
SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA
Sociedad componente de la
Asociación Médica Argentina
Comisión Directiva
Presidente: Dr. Luis A. F. Allegro
VicePresidente: Dr. León Cubellun
Secretario General: Dr. Jorge F. Yansenson
Pro-Secretario: Dr. Horacio Dolcini
Tesorero: Dr. Agustín Candioti
ProTesorero: Dr. Gregorio Ganopol
Vocales:
Dr. Rolando Hereñú
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Dr. Fabián L. Allegro
Vocales Suplentes:
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Dr. Ernesto Gil Deza
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Asesoría Letrada:
Dra. Liliana B. Rodríguez Elenico
Revista de la Sociedad de Etica en Medicina
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Editor: Dr. Luis A. F. Allegro
Registro Nacional del Derecho de Autor: Expediente 942.485- 5-10-98.
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SUMARIO
1. ENTREVISTA CON EL MAESTRO Dr. MARCOS MEEROFF
2. ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA: OBJECIÓN DE CONCIENCIA.
3. ETICA Y DERECHOS DEL PACIENTE Y DEL MÉDICO.
Dr. Luis A. Allegro.
4. DERECHO Y DEBERES EN SALUD PROCREATIVA.
Dr. Juan Carlos Caprile.
5. PACIENTES TERMINALES.
Dr. Fermín García Marcos.
6. DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y DE LOS MÉDICOS.
DERECHO AL RECHAZO DEL TRATAMIENTO.
Dr. Ricardo D. Rabinovich-Berkman
7. DECLARACIÓN DE GIJÓN - 2000
Los trabajos publicados son de exclusiva responsabilidad de los respectivos autores. Tanto el Director, como el Editor, como la Sociedad de Ética en Medicina (A.M.A.) no se responsabilizan por el contenido, conceptos, ideas y /o pensamientos vertidos en los mismos.
Dr. Marcos Meeroff
El Maestro Doctor Marcos Meeroff, fue entrevistado por la Revista de la Sociedad de Ética en Medicina de la A.M.A.A fines de octubre de 2000, el Dr. Marcos Meeroff recibió en el escritorio de su domicilio particular a los doctores Luis Allegro, Presidente de la Sociedad de Ética en
Medicina de la Asociación Médica Argentina, y Rolando Hereñú, Director de nuestra
Revista. La conversación mantenida fue la siguiente:
SEM.: Doctor, usted ha sido -y sigue siendo- un incansable trabajador, tanto en la práctica cotidiana de la Clínica y fundamentalmente en la Gastroenterología, cuanto en la tarea de análisis intelectual de lo que es y lo que debe ser la Medicina según el enfoque antropológico, humanístico, que usted ha venido pregonando de manera permanente para las disciplinas médicas. No hay duda de que ha vívido intensamente la mayor parte del siglo XX y ha sido un valioso testigo y un protagonista privilegiado de la evolución que se dio en todo ese prolongado tiempo, Además de haber sido uno de los fundadores de nuestra Sociedad de Ética en Medicina, y más recientemente de la de Medicina Antropológica, su figura es de tal relevancia que hemos venido a hacer una nota para nuestra publicación.
Dr. Meeroff. Les agradezco la deferencia. Ustedes díganme qué quieren que les cuente.
SEM: Sabemos que nació en Santa Fe el 21 de Septiembre de 1909. Nos gustaría que nos refiera algunos datos acerca de su infancia, algunas anécdotas que guarde en sus recuerdos de aquel tiempo.
Dr. Meeroff. Sí, efectivamente nací en Colastiné, una pequeña población del Departamento de la Capital de aquella provincia, a muy pocos kilómetros de la ciudad de Santa Fe, junto a los brazos del río Paraná. Pero cuando apenas tenía seis meses de edad mi familia (conmigo, desde luego) se trasladó a Carlos Casares, un pueblo de poco más de 5000 habitantes en la provincia de Buenos Aires. Los campos circundantes se utilizaban para la agricultura y la producción lechera. Nuestra casa era modesta, y como la mayoría de las de aquel lugar carecía de agua corriente. Disponíamos de un pozo acuífero típico del campo, con balde, soga y roldana. Años después, alrededor de 1914, pudimos gozar de "agua de canilla", lo que constituyó un enorme progreso en cuanto a confort. Mi padre fue una persona a la que yo admiré mucho y que influyó marcadamente en mi formación Era rabino, pero más que eso: realmente podía ser definido como un teólogo, por su elevada cultura en esos temas. Por añadidura, tenía una especial afición por la literatura griega clásica y lo apasionaba la filosofía. Puedo decir, sin dudarlo, que mi infancia transcurrió en un ambiente netamente religioso. Yo aprendí de memoria -y en hebreo- el Pentateuco.
SEM: El entusiasmo de su padre por la filosofía ¿no lo inclinó a usted más hacia estudios humanísticos en vez de a la Medicina?
Dr. Meeroff- En verdad, esa constituyó una posibilidad. Pero él me decía que la carrera que yo debía seguir era la de médico, y su argumento era que "quien salva una vida humana, salva la vida entera", y para sus convicciones eso era grandioso. También me vaticinó que a través de la práctica médica me acercaría a la Filosofía Y tuvo razón. Se inspiraba mucho en Maimónides, de quien me relataba siempre algunas de sus ideas. A aquella edad, yo no conocía demasiado con respecto a quién había sido ese famoso señor, pero intuía que debía de ser digno de gran respeto, dada su múltiple condición de religioso, médico y filósofo.
SEM: ¿Algún recuerdo en particular nos podría mencionar de sus años en Carlos Casares?
Dr. Meeroff.- Tendría muchos... Pero tal vez algo que me causó una gran impresión, por enfrentarme con lo que era para esas épocas una maravilla técnica fue cuando en un campo cercano aterrizó un aeroplano con doble ala y un motor con su enorme hélice. Toda la gente del pueblo fue a observarlo con admiración. Nosotros también, desde ya.. Parecía mentira que con esa máquina se pudiera volar por el cielo.
SEM: Usted hizo su escuela secundaria en la ciudad de Córdoba. Vayamos a esa etapa de su vida.
Dr. Meeroff: Es cierto, para esa época nos habíamos radicada en la vieja y monacal Córdoba, en cuyo núcleo fundacional había una iglesia en cada cuadra, o poco menos ... Yo tuve oportunidad de conocer bien a todos esos templos católicos, porque mi padre poseía un alto sentido musical, ya que era él quien cantaba en la sinagoga, y siempre fue un sincero admirador de la música sacra cristiana, de modo que no se perdía oportunidad para darse el gusto de escucharla "de primera mano", y me llevaba con él. En cuanto a su pregunta sobre mi educación secundaria, ella se desarrolló en el famoso Colegio Monserrat, entre 1921 y 1925.
SEM: ¿Cómo fue la relación interpersonal con sus compañeros de estudio en aquel Colegio tan tradicional?
Dr. Meeroff.- Debo decirles que fue excelente. Es muy cierto que aquélla era una Institución predilecta para la élite social cordobesa, y que su vinculación con el catolicismo era absolutamente innegable. Pero no había prejuicios con respecto a mi condición de judío, de ninguna manera. Esas inclinaciones discriminatorias aparecieron más tarde, yo diría que a partir de los hechos políticos que sacudieron al país desde 1930. En mis tiempos del Monserrat, la colectividad judía era bien considera, y yo personalmente tuve bastante "arrastre" entre mis compañeros, porque era un "traga" (tragalíbros), empeñoso en mis estudios, y con frecuencia nos juntábamos a leer entre varios, tanto en mi casa como en alguna otra.
SEM: Es muy interesante esto que nos refiere, porque usted tiene la percepción de que "algo" sucedió a partir de los años 30...
Dr. Meeroff: Es que así fue. Miren les cuento una anécdota de la década de los 20, pero en relación a mí padre el rabino. Para mí siempre ha sido un vívido recuerdo. Un buen día llegó de visita a nuestra casa Arturo Capdevila, quien como ustedes saben fue un gran pensador y escritor argentino que enseñó Filosofía en la Facultad de Derecho de Córdoba
durante varios años, antes de trasladarse a La Plata. Había ido a conversar con mi padre -y fue una prolongada charla- porque estaba en ese momento preparando una obra en la que incluía un personaje judío (lamentablemente no recuerdo cuál era el libro en cuestión), y le entregó a mi padre un texto escrito en hebreo para que se lo tradujera al castellano. Por supuesto que con gran gusto esa tarea fue cumplida. Lo que quiero decirles con mucho énfasis es que aún no había atisbos, en nuestro país, de sentimientos hostiles hacia nuestra colectividad.
SEM: A su juicio, ¿qué sucedió después, que cambiara las cosas?
Dr. Meeroff. Yo no tengo duda, para mí fue muy clara la penetración, sobre todo en los estamentos poderosos de la Argentina, de la mentalidad fascista. Allí empezó ese triste proceso de autoritarismo y la fácil argumentación de cargar con las culpas de todos los males del mundo a los judíos en general. Yo tuve la primera experiencia traumática en ese sentido, estando ya en mis etapas avanzadas de estudiante de Medicina en la Universidad. Les digo que hasta 5º. año mi vida fue tranquila, normal, y de esforzado estudio. Mis compañeros de curso eran unos 200. Había de todo el Norte y el Oeste del país. Recuerdo a unos cuantos mendocinos, todos muy buenos. Al llegar a Practicante por concurso, empecé a vivir de modo permanente en el Hospital. Allí me tocó ver más de cerca ciertas realidades sociales que me conmovieron. Me sentí inclinado a trabajar políticamente en favor de los más desposeídos. Milité desde entonces en el ámbito universitario en las corrientes de izquierda estudiantil, que además seguían las consignas de la tan conocida "Reforma Universitaria" surgida precisamente en Córdoba en 1918. Llegué a ser Presidente de la Federación Universitaria de aquella ciudad. Eso era un desafío y sin duda creaba peligros ciertos. A partir de Uriburu hubo represiones, expulsión de profesores por ser de la UCR, socialistas, comunistas. Nosotros contestamos con grandes protestas masivas. Y ocurrió que, envuelto en las lides que los movimientos de estudiantes implicaban, en una de las tantas asambleas de las que participábamos con frecuencia, en 193 1, uno de los concurrentes me descalificó estentóreamente y gritó: "No queremos rusos manejando la Federación!!". Me sonó como una bofetada de un cariz al que yo no estaba acostumbrado, racista, cargada de desprecio... La década del 30 no sólo fue infame socialmente. También lo fue por la fuerte intolerancia religiosa y hasta la persecución antijudía que se desató en muchos ámbitos de nuestra castigada patria. Primero fueron las tendencias fascistas, las que después se acentuaron con una ideología decididamente nazi. Y se puede afirmar que ese culto de los extremismos de derecha empezó a apagarse sólo cuando terminó la guerra en 1945, aunque en la Argentina se extinguió bastante más tarde, por circunstancias locales que quienes tenemos edad suficiente hemos conocido,
SEM: En sus escaramuzas estudiantiles usted tomó conciencia de que había gente a la que usted molestaba. Pero ¿eso lo afectó en su carrera para lograr titularse de Médicos.?
Dr. Meeroff. En realidad, no mientras fui estudiante. Incluso actué sin problemas como Practicante. Pero cuando me correspondía ser Médico Interno, me impugnaron por haber participado en algunos desórdenes en 1933 y no pude llegar a ejercer ese cargo.
SEM: ¿Recuerda a alguno de los estudiantes que compartieron con usted esas campañas de agitación juvenil?
Dr. Meeroff: Los recuerdo a muchos, sí. Pero casi como una curiosidad les voy a mencionar a uno en especial, que fue Secretario de la Federación que yo presidía. Estudiaba Odontología. Y llegó a ser elegido unos cuantos años más tarde nada menos que Presidente de la República. Se trataba de Héctor J. Cámpora. Era un estudiante mediano, un chico que había ido a Córdoba proveniente de San Andrés de Giles, de la provincia de Buenos Aires. No era un exaltado, ni un buen orador, sino más bien un poco tímido, aunque disciplinado y prolijo en sus tareas. No parecía tener grandes ambiciones políticas, pero ya ven ustedes los cambios que pueden darse en la vida, puesto que -aunque en circunstancias muy atípicas - elegido en su momento por los argentinos para el más alto cargo del Ejecutivo Nacional y llegó a desempeñarlo por un breve tiempo.
SEM: Usted no actuó como médico en la ciudad de Córdoba, prefirió hacerlo en un ambiente semi-rural ¿no fue así?
Dr. Meeroff- Exactamente. Fui a instalarme en Eusebia, nuevamente en la provincia de Santa Fe, un pueblo característico de lo que se llama la "pampa húmeda", a unos setenta kilómetros de la ciudad cabecera del Departamento Castellanos, que es Rafaela. Trabajé allí mucho y esto me vinculó fuertemente con los otros médicos de la zona, incluidos los de esa importante ciudad. Organizamos lo que se llamó Sociedad Médica Científica y Gremial de ese Departamento provincial. Por su merecida y lógica gravitación, la sede para nuestras reuniones plenarias fue precisamente Rafaela. Yo me desempeñé como Secretario General de esa corporación y me conecté con el centro médico más importante de la Provincia, el "Hospital del Centenario", donde funcionaba la prestigiosa Facultad de Medicina de la entonces llamada Universidad Nacional del Litoral, en Rosario. En diversas visitas a ese selecto ambiente médico conocí y frecuenté al psicoanalista Pizarro Crespo, propulsor de la clínica psicosomática, quien me inspiró un gran respeto. También recuerdo con especial consideración a un ortopedista muy destacado, el Dr. Lelio Zeno. Un hermano de éste, prominente cirujano, profesor titular en la Facultad, era Artemio Zeno, quien protagonizó conmigo una anécdota que resultó para mí muy penosa, pero al mismo tiempo muy enriquecedora.
SEM: Por favor, cuéntenos qué pasó con el famoso profesor.
Dr. Meeroff. Sí, por supuesto, aunque fue un episodio "agridulce". A mi propuesta, periódicamente invitábamos a Rafaela a alguna personalidad médica distinguida. Por lo común, conseguíamos que concurriera una audiencia de diez a quince colegas. Los socios eran cerca de sesenta. Lo invité a Artemio, para que fuera como invitado en una fecha determinada, para disertar en un hotel de Rafaela. La reunión se programó para las siete de la noche. A mí me prestaron un auto, y viajé desde Eusebia con tiempo de sobra, porque la ruta era bastante precaria. De tierra, por supuesto. Fui con traje y corbata, que no era mi costumbre. Poco después de las seis y media, llegó al hotel un Cadillac, con un chofer de librea. Era el auto del profesor, a quien recibí yo solo, porque aún no había nadie más. Comenzamos una larga y para mí muy instructiva charla. Con gran comprensión de mi angustia porque pasaba el tiempo y no aparecía ni un solo colega más (de hecho yo fui el único presente, imagínense), me consolaba y no tenía más que palabras de estímulo. Me contó, con gran amabilidad, toda su vida. Me dio una verdadera clase unipersonal de moral,
de medicina, de criterio médico. Casi a la media noche, dimos por fracasada la reunión y se despidió de mí con mucho afecto, sin muestra alguna de fastidio. Así, un "señorazo", era el, profesor Artemio Zeno.
SEM: En un momento dado usted decidió ubicarse en la ciudad de Buenos Aires.
Dr. Meeroff: En 1937 vine como médico del Hospital Israelita. Allí trabajé hasta 1942. Luego me desempeñé en una obra social sindical que se llamaba Previsión Médica Obrera". El 1945 pasé al Durand, donde estuve hasta el 56, año en el que entré, mediante concurso, como Jefe de Gastroenterología del Policlínico Nacional "Aráoz Alfaro", de la ciudad de Lanús, hasta que me retiré en 1969.
SEM: Pero además usted ha tenido una larga trayectoria en el Centro Gallego. Cuéntenos algo de esto.
Dr. Meeroff. Efectivamente, me propuso para el Servicio de mi especialidad allí en los años 60 el doctor Jiménez de Asúa, un español, gran intelectual socialista a quien había conocido en Córdoba, donde era profesor de la Facultad de Derecho. Durante la República Española llegó a ser Encargado de Negocios ante la Argentina. Por supuesto al triunfar Franco dejó su cargo. En el Centro Gallego, además de Jefe de Gastroenterología fui Jefe de Docencia e Investigación, y también tuve la Jefatura del Departamento de Clínica. Dejé ese excelente Hospital en 1992. Una experiencia graciosa de mi "larga trayectoria" -como bien la calificaron ustedes- fue el comentario que me hizo una vez un paciente (por otra parte muy agradecido): "Doctor, lo único que no entiendo de usted, que trabaja tanto y tan bien integrado en este ambiente de gallegos, es su apellido..."
SEM: Nos ha contado su vida laboral hospitalaria, pero queremos que nos hable de su actividad académica, que ha sido tan importante y prolífica.
Dr. Meeroff., Es cierto. Empecé con lo académico en el Durand, en la Sala 4, al lado del Dr. Alberto L. C. Maggi. El apoyo que nos brindó el doctor Nicolás Romano fue muy amplio. Con Maggi -que era Profesor Adjunto de Clínica Médica de la UBA- llevamos a cabo una copiosísima cantidad de estudios, la mayoría sobre Gastroenterología. Era un hombre de extraordinaria cultura médica, compañero, amigo, gran persona... Fue con él que empezamos a vislumbrar la real importancia de lo que después denominaríamos Medicina Antropológica. Maggi dirigió una serie de trabajos de investigación sobre aparato digestivo en la Academia Nacional de Medicina, favorecido por haber sido discípulo directo del gran maestro que fue Mariano Castex. Hicimos juntos un gran número de publicaciones. En la Universidad de Buenos Aires, no pasé más allá de ser apenas encargado de la docencia de Gastroenterología en la Unidad Docente Hospitalaria de Lanús. Pero donde fui siempre muy bien recibido, estimulado y recompensado con creces, fue en la Asociación Médica Argentina, institución a la que he consagrado gran parte de mí vida y de mis esfuerzos.
SEM: Usted se vinculó mucho con personalidades del Psicoanálisis y de la Psicología en general ¿No es así?
Dr. Meeroff. Es la verdad. Aparte de un fugaz contacto con la escuela de Pichon Rivière, recibí una gran influencia del Dr. León Serebrinsky, un maestro indiscutido del Psicoanálisis en nuestro país. En las historias de todos los pacientes gastroenterológicos incluíamos dos informes, uno psíquico y el otro somático. Por otra parte, muchos de esos pacientes eran evaluados en conjunto con el jefe de Psiquiatría del "Aráoz Alfaro" de Lanús, doctor Goldenberg, o con el doctor Valentín Barenblit o la doctora Lía Ricon, de alto nivel como psicoanalistas.
SEM: Refiéranos algo de su accionar internacional, que sabemos que ha sido muy
intenso.
Dr. Meeroff- Comencé mi época de mayores compromisos internacionales en Gastroenterología en la década del 70. Recorrí los principales centros de Europa, fui a Congresos, Jornadas y cursos en toda América Latina. En ellas di numerosas conferencias. Soy miembro de Sociedades de Uruguay, Colombia, Venezuela, Cuba...
SEM: Usted tiene el título de Maestro de la Gastroenterología Argentina.
Dr. Meeroff. La Sociedad de la especialidad (de la que años antes fui Presidente), me confirió esa distinción, por cierto extremadamente honrosa.
SEM: Como broche de oro, díganos algo más sobre su vocación acerca de la Medicina Antropológica.
Dr. Meeroff. Vengo dedicándome a esa visión "holística" de la práctica médica desde hace más de 30 años, cada vez con mayor asiduidad. Solemos discutir mucho sobre las enfermedades "funcionales" contraponiéndolas a las "orgánicas". Y yo soy un hombre convencido de que todos somos psicosomáticos. Y que por lo tanto la medicina no puede escindir lo que no es escindible. Los enormes progresos de la técnica y sus aplicaciones al diagnóstico médico y a la terapéutica, con el costo económico que su uso abusivo causa, nos está conduciendo hacia un camino de inequidad que es condenable desde un punto de vista ético, ya que nos lleva a una medicina para pobres y otra para ricos, lo cual es una aberración. El avasallamiento de la técnica me obsesiona desde muchos años atrás. La que llamo Medicina Antropológica implica ética, porque es la "medicina de la persona". La tecnologización de la medicina ha ido creando un progresivamente grave problema social que no puede soslayarse. Yo he sido un decidido impulsor de esta Medicina Antropológica. Me considero "protagonista y proselitista" de ella. Los autores estadounidenses inventaron en 1975 la palabra Bioética, con algunos conceptos que han venido a complementar lo que veníamos sosteniendo. Mainetti empezó a hablar de Antropobioética tiempo más tarde. El distinguido eticista médico chileno Fernando Lolas Stepke ha publicado un libro reciente ("Bioética y Antropología Médica") que me ha resultado muy grato porque apoya nuestros conocidos puntos de vista. Todo esto, y la visita tan amable de ustedes hoy, son hechos muy reconfortantes para mí.
La SEM agradece los contenidos autobiográficos de esta entrevista.
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DECLARACIÓN SOBRE "OBJECIÓN DE CONCIENCIA"
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE BUENOS AIRES
En el ejercicio de su profesión, el médico está obligado a aplicar los principios éticos y morales fundamentales que deben regir todo acto médico, basado en la dignidad de la persona humana. Esta actitud debe ser la que guíe al profesional ante el requerimiento de todo individuo que ve afectada su salud. Distinta es la situación cuando un paciente le exige realizar un procedimiento que el médico, por razones científicas y/o éticas, considera inadecuado o inaceptable, teniendo el derecho de rechazar lo solicitado, si su conciencia considera que este acto se opone a sus convicciones morales. Esto es lo que se denomina objeción de conciencia, la dispensa de la obligación de asistencia que tiene el médico cuando un paciente le solicitara un procedimiento que él juzga inaceptable por razones éticas o científicas. Este es un derecho que debe asistir al médico en su actividad profesional.
Todas las leyes nacionales y provinciales que rigen el ejercicio de la profesión en nuestro país dictan normas, obligaciones, prohibiciones, sanciones, etc., pero de ninguna manera mencionan los derechos de los médicos. En la Ciudad de Buenos Aires aún no se ha dictado la Ley de Ejercicio Profesional de la Medicina; en cambio, sí existe la Ley 298 para el ejercicio de la Enfermería, cuyo Art. 13 considera la objeción de conciencia.
La reciente promulgación de la Ley 418 sobre Salud Reproductiva y Procreación Responsable por la Legislatura de¡ Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, obliga a los médicos a prescribir métodos anticonceptivos, entre los cuales algunos son considerados abortivos, a mujeres en edad fértil, incluyendo adolescentes, aun en desconocimiento de sus padres. Esto generó una amplia discusión en el seno de los legisladores y en numerosos grupos de la sociedad, que hicieron oír su voz de protesta, no sólo por estar en contra de estos dictámenes, sino porque por ellos se les niega la libertad a los médicos de actuar según el criterio de su conciencia ante situaciones que consideran reñidas con la ética y la moral, con los consiguientes riesgos de ser sancionados por su no cumplimiento,
La Academia Nacional de Medicina ratifica su opinión, dada a conocer en su oportunidad, respecto al derecho a la vida de la persona humana desde el momento de la concepción y el rechazo a todo método que interrumpa el embarazo.
La Objeción de conciencia es un testimonio pacifico y apolítico por el cual un médico puede no ejecutar un acto reglamentariamente permitido, sin que ello signifique el rechazo de la persona y el abandono del paciente.
En tal sentido, la Academia Nacional de Medicina aboga por el derecho de los médicos a actuar en el ejercicio de la profesión con total libertad de conciencia acorde con la ética y conocimientos científicos.
Septiembre 28 de 2000
Avda. Las Heras 3092
C1425ASU Buenos Aires, Argentina
Tel.:(54.11)4805-6890/3392. Fax:(54.11)4806-6638. e-mail: acamedbai@acamedbai.org.ar internet: http://www.acamedbai.org.ar/
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ETICA Y DERECHOS DEL PACIENTE Y DEL MEDICO.
Luis Allegro.
Bioética, Derechos Humanos, Derechos del Paciente y Derechos del Médico.Los derechos del paciente están encuadrados dentro de los Derechos Humanos. Una forma de abordar el problema del concepto de ética en dichos derechos del paciente, es considerar las relaciones que existen entre la Bioética y los Derechos Humanos estudiando las cuestiones psicológicas, sociales y políticas que estos derechos implican.
Relaciones entre la ética médica y los derechos de pacientes y médicos:
1ª Referencia: Año (c.) 400 a C. (hace 2400 años): Hipócrates, la tradición hipocrática, la ética médica y la relación paternalista.
Junto con el juramento hipocrático, todo médico adquiere desde que se gradúa, un pacto implícito entre él y el paciente que se basa en valores éticos que tienen especialmente en cuenta la protección y la defensa del enfermo. El profesional se compromete como primera condición a primum non nocere, o sea “primero no dañar al paciente” y “segundo a que su acción médica beneficie al mismo”. Esto significa una actitud moral por parte del profesional hacia el enfermo de cuidarlo, aliviarlo en su sufrimiento, ayudarlo a mejorar y progresar en su patología y en lo posible como persona. Esto debe basarse en una relación entre el médico y el paciente que debe constituir una ligazón de afecto y de respeto mutuo que llegue a constituir una verdadera alianza entre ambos. Esta es la esencia de lo más importante que el médico puede brindar a su paciente. Este tipo de vínculo adquiere un perfil que es su característica: es una relación paternalista, similar a la relación que existe entre un padre y un hijo. Su estructura psicológica es vertical: un padre que cuida y da órdenes para ser cumplidas, y un hijo que es cuidado y que debe obedecer. Las razones de la existencia de esta relación paternalista son, en mi opinión de dos órdenes:
a) la tradición hipocrática: como todos sabemos, a Hipócrates se lo suele llamar el "padre de la medicina". Esto tiene un porqué. Este carácter de padre surge de varios aspectos, de los cuales podemos destacar dos. El término "padre" tiene una connotación de "ser generador": padre es el que genera hijos. Por extensión, también es el que genera cosas, ideas, situaciones. Es el creador. En el sentido médico reconocemos a Hipócrates como quien ha creado el funcionamiento básico de nuestra Medicina. Por lo tanto esta cualidad de ser el creador le ha dado a Hipócrates el carácter de "padre de la Medicina". El médico recibe junto con la herencia hipocrática ( y la de sus maestros profesores que fueron como padres de su formación) la psicología propia de estos roles que lo honran en su quehacer profesional e inconscientemente adopta la filosofía paternalista.
b) Los factores psicológicos actuantes y propios de la situación de enfermedad: El segundo factor al cual se debe este carácter paterno, se refiere a ciertos fenómenos psicológicos que se dan sistemáticamente en la relación que se establece entre el médico y el paciente, por acción de la enfermedad y del padecimiento. La enfermedad produce en el paciente un efecto invalidante que lo lleva a una situación de fuerte dependencia del médico, situación que recuerda y repite la dependencia infantil propia del niño frente a sus padres. La psicología moderna ha estudiado este fenómeno: el niño nace con una gran inmadurez. Hay teorías que postulan que dado el gran desarrollo del cerebro en el ser humano, el tamaño que adquiere la masa corporal imposibilita un lapso mayor de nueve meses de gestación dentro del útero materno. En consecuencia, el ser humano para alcanzar una maduración suficiente, necesita varios años de evolución. Es todo ese período que llamamos niñez, pubertad y adolescencia. Dicho lapso y especialmente le niñez se caracteriza por una gran dependencia del niño que todo lo espera recibir de sus padres. Cuando enferma el ser humano, aquella invalidez infantil se reproduce y hace que el enfermo lo espere todo del médico como si este fuera un padre. Este fenómeno se lo conoce como "regresión infantil", y se produce normalmente durante el desarrollo evolutivo del niño y patológicamente durante la enfermedad.
Hay otros mecanismos que funcionan en la relación médico-paciente, que son la “idealización” y la “omnipotencia”. El paciente idealiza al médico y le atribuye una omnipotencia que sobrepasa las posibilidades reales que éste tiene en cuanto a su capacidad de curar. El enfermo exagera la capacidad del profesional y le atribuye un poder que va mucho más allá de lo que realmente éste puede hacer llegando a suponer que él tiene poderes mágicos. Esto es exactamente lo que el niño hace con sus padres a quienes les atribuye poderes supraterrenales. Seguramente, en estos mecanismos asienta la fuerza que manejan los hechiceros y los curanderos que suelen asombrarnos por la cantidad de personas que acuden a ellos. También aquí hay que buscar la causa que origina muchas de las “curaciones” que provienen de esto personajes. Este fenómeno se vigoriza cuando el profesional médico inconsciente e involuntariamente entra en el juego que le está proyectando el paciente y llega a creer en su propia omnipotencia. Este es un punto sumamente peligroso porque la aceptación inconsciente de la omnipotencia lleva al médico fatalmente al extremo opuesto y cae en la impotencia profesional.
Como consecuencia de la acción de estos factores –la paternidad de Hipócrates, la regresión infantil, la idealización y la búsqueda de la omnipotencia– surge toda una ética, o sea todo un comportamiento médico, caracterizado por una "actitud paternalista" del médico frente al paciente. Este paternalismo implica siempre como condición propia de su funcionamiento, un "autoritarismo" que es su consecuencia inmediata. Hoy podemos decir que en una gran primera época de la Medicina, su carácter fue paternalista y autoritario. El médico tomaba al paciente y a su enfermedad, como un padre toma el problema de su hijo, como si fuera un problema propio. Por lo tanto, el médico toma sus decisiones en forma autoritaria y "el paciente debe obedecer", como corresponde que lo haga un hijo.
Consecuencias de la relación paternalista:
Cuando el médico encuadra su proceder dentro de este esquema, adquiere –en relación con el paciente y con toda la situación médica– las mismas responsabilidades que un padre tiene frente al problema de su hijo. Las consecuencias pueden ser muy problemáticas y problematizantes tanto para el paciente como para el médico. El paciente disminuye sus chances de tener una buena información del proceso patológico que lo aqueja y de los posibles tratamientos para el mismo. El médico absorbe toda la responsabilidad de las consecuencias tanto de los efectos del tratamiento como de la evolución del proceso patológico. En este caso, el médico puede quedar muy expuesto a las derivaciones de una mala interpretación respecto de su praxis médica. Cuando los resultados no son los esperados por el paciente y/o sus familiares, entonces aparecen los conflictos.
2ª Referencia: Año 1789. La Revolución Francesa: libertad, igualdad y fraternidad. Los Derechos Humanos.
Cuando se habla de "derechos humanos" o de "los derechos del hombre", lo que esto realmente significa se refiere a aquellos derechos acuñados en las últimas décadas del siglo XVIII relacionados en primer lugar con la Revolución Francesa y luego con la Americana. Aquí es importante que recordemos que nuestro país es un ejemplo en este sentido desde la célebre Asamblea del 1813, en la que se abolió la esclavitud.
La idea de los derechos inalienables de los seres humanos es mucho más vieja y fue muy conocida por poetas, filósofos y políticos tanto de la antigüedad como de la Edad Media. Ya Sófocles invocaba la más altas leyes naturales y el derecho natural del hombre. Por ejemplo en Antígona, poniendo en labios del Rey Creón su fuerza y su debilidad frente a las leyes de Dios. A través de siglos ha habido una muy cercana relación e interdependencia entre la idea de “ley natural” y la de los derechos humanos. Estos conceptos pueden ser encontrados en los trabajos de los estoicos tanto griegos como romanos, en las enseñanzas del más temprano cristianismo, en Santo Tomás de Aquino, en los estudiosos medievales, en los teólogos españoles de los siglos XVI y XVII y más tarde en John Milton y en John Locke, los arquitectos ideológicos de la Revolución Inglesa. En los siglos XIX y XX, el ejemplo fue dado por los Estados Unidos y Francia, adoptando ordenanzas sobre los derechos o bien garantizando las libertades individuales, y fueron continuados por los demás países europeos y del resto de América, Asia y África.
En 1788, E. Kant publica “Crítica de la Razón Práctica” en la que destaca a la libertad del individuo como un valor fundamental.
John Stuart Mill publica en “Sobre la Libertad” (1859) que “el individuo es soberano en lo que concierne a su propio cuerpo y mente”.
3ª Referencia: Año 1970 – La Bioética.
Alrededor de 1970, el fenómeno bioético acusa un desarrollo considerable. Se atribuye a que por una parte el formidable desarrollo tecnológico trajo aparejadas nuevas técnicas y herramientas de diagnóstico y de aplicaciones terapéuticas cada vez más caras, y por otra parte los cambios producidos por la socialización de la medicina, la aparición de las mutualidades, de las obras sociales y de la empresa médica, se produce un cambio muy importante en la asistencia médica y en la relación médico – paciente. Hace su aparición la Bioética con la intención de proteger y cuidar la vida del ser humano y del medio en el cual él se desarrolla. Su atención se orienta en el sentido de imponer límites en el vasto campo de la investigación científica aplicada a la vida, con el fin de salvaguardar a la persona humana en la multiplicidad de sus modos de ser y de existir.
Es la concepción del hombre y de las condiciones éticas de la vida humana los que van a señalar el devenir de la Bioética, con una fuerte tendencia humanista.
La fundamentación de la Bioética sigue un “modelo principialista” que fue expuesto por Tom Beauchamp y James Childress (Principles of Biomedical Ethics) expresando que existen cuatro principios que rigen todo acto bioético. En mi opinión los dos primeros son heredados del “primum non nocere” de Hipócrates, y son : 1) el Principio de Beneficencia, por el cual el profesional debe promover el bien del paciente, y 2) el Principio de No maleficiencia, el cual exige no provocar ningún daño. En cambio los otros dos se derivan de la Revolución Francesa, directamente ligados a los Derechos Humanos, que son: 3) el Principio de Autonomía, que se refiere a la capacidad de toda persona de ejercer su autodeterminación y se basa en el principio de libertad; y 4) el Principio de Justicia, que establece que todas las personas deben ser tratadas de igual manera a pesar de sus diferencias y se basa en el principio de igualdad.
Los derechos humanos y la bioética en la situación médica. La relación médico-paciente horizontal.
¿Qué ocurre en el segundo de los puntos referidos al comienzo? Cuando se toman como base doctrinaria de los derechos del paciente y de los derechos del médico los principios de la Revolución Francesa, de libertad, igualdad y fraternidad, entonces la estructura de fuerzas que se desarrolla en la relación médico-paciente cambia de dirección. En el esquema paternalista la relación era vertical, con el médico arriba y el paciente abajo. Ahora, en este nuevo esquema, la dirección se hace horizontal entre ambos términos de la fórmula y entre el médico y el paciente se establece una relación horizontal, en un pie de igualdad entre ambos.
La libertad significa para el paciente poder elegir el profesional, el equipo médico, la institución, con los que quiere ser asistido. A su vez esta libertad por parte del paciente, debe también ser respetuosa de la libertad del médico con respecto al paciente. El profesional también podrá elegir al paciente o disponer de la forma de concretar su asistencia. Si entre el paciente y el médico se establece una relación de igualdad, libertad y fraternidad, ambas partes son corresponsables del acontecer médico, de todo lo que significa la información necesaria y suficiente para que el paciente tome un cabal conocimiento de cuál y cómo es su patología, de cuáles y cómo son los posibles abordajes terapéuticos, para poder tomar las mejores decisiones y poder conocer mejor las posibles evoluciones posteriores. Del concepto de fraternidad (que significa una relación entre hermanos que están en un mismo nivel) surgirán seguramente los afectos fraternales que deben acompañar a todo el tratamiento y a su evolución posterior. El paciente, al compartir la responsabilidad, estará en muy ventajosas condiciones para efectuar el mejor esfuerzo que a él competa. El médico por su parte podrá manejarse con una mayor desenvoltura y una mejor libertad en su desempeño, que –bien empleada– redundará en beneficio directo tanto del paciente en cuanto a su evolución, como de sí mismo en cuanto a su eficacia profesional y a la satisfacción de haber hecho lo mejor por un semejante.
Derechos del paciente.
Los derechos del paciente han sido expuestos en distintos códigos. Actualmente, en la Comisión Nacional de Ética Biomédica, se está elaborando un proyecto de ley que puede sintetizarse en los siguientes puntos:
1) Derecho a la información. Se refiere a que el paciente tiene derecho a conocer la verdad sobre su padecimiento. Debe recibir información completa para poder tomar una parte activa en la toma de decisiones respecto de su tratamiento
2) Derecho a que el profesional brinde la información sin interferencias o influencias ajenas a la relación con el paciente.
3) Derecho a la confidencialidad de la información.
4) Derecho a ser respetado y no discriminado.
5) Derecho a rehusar tratamientos.
6) Derecho a acceder a servicios de urgencia.
7) Derecho a elegir libremente si participa o no de protocolos de investigación.
8) Derecho a acceder a prestaciones adecuadas.
Derechos del médico.
Pensando en términos de "derecho" entre dos partes (paciente y médico), podemos acordar de que el derecho en forma explícita implica y se basa en deberes de cada una de dichas partes. Así el derecho por parte del paciente implica el deber por parte del médico; pero a su vez el derecho del médico significa el deber del paciente. Vistas así las cosas, uno puede imaginar que las relaciones entre el médico y el paciente están en equilibrio cuando la balanza que las mide pone en cada platillo, las correspondientes cuestiones. Un derecho del paciente se corresponde con un deber por parte del médico. Pero a la vez el deber del médico le genera también los derechos correspondientes de que el paciente responda con determinadas deberes. Como se puede comprender, entre ellas se establece una relación de complementariedad. Los derechos del paciente que se centralizan en el médico, involucran a todo el equipo médico, a los paramédicos, a las instituciones médicas y a los seguros que incluyen a las prepagas, mutualidades, obras sociales, etc. A su vez los derechos del paciente involucran además a su entorno familiar, a las instituciones, etc.
Los derechos del médico pueden enunciarse así:
1) Derecho a su desarrollo científico y profesional. Esto se refiere a: a) su capacitación, b) acceder a cargos y funciones cada vez más jerarquizados, c) participar en consultas e interconsultas.
2) Derecho a su seguridad personal: a) frente a su paciente si implica real peligro, b) frente a la empresa médica, etc.
3) Derecho a ser tratado con respeto. Por parte: a) de sus pacientes, b) de sus superiores, c) de la empresa médica.
4) Derecho a negar su atención a sus pacientes: a) por razones de orden técnico, b) por incumplimiento del paciente, c) por falta de ámbito o equipamiento adecuado, d) por razones de conciencia.
5) Derecho a convenir libremente sus honorarios en el ámbito privado.
6) Derecho a acceder al juicio ético de su pares.
Derechos y deberes en salud procreativa
Dr. Juan Carlos Caprile *
El desarrollo de este tema se realizará en base a los siguientes aspectos:
· El valor de la vida desde la concepción.
· El deseo de gestar una nueva vida.
· La intención de no tener hijos.
Respecto a los términos Derechos y Deberes serán considerados en forma general y no solamente en sus aspectos estrictamente. Jurídicos.
I-El valor de la vida
Existe el derecho a la vida desde el inicio de la misma cuando el espermatozoide fecunda al óvulo. Posteriormente ocurren diversas etapas: la constitución del Genoma Humano, división celular, implantación en el endometrio del útero entre los 7 y 14 días, continuando luego el desarrollo embrionario y fetal hasta el final de la gestación.
La información contenida en el Genoma por la unión del espermatozoide con el óvulo ordena la actividad molecular y celular. Precisamente esta guía y control son la expresión coordinada de millones de genes que confieren un perfil particular de unidad al organismo humano que se mantiene en el espacio y en el tiempo.
Todo este proceso se sucede sin interrupción desde la fecundación, duplicación celular, diferenciación de los tejidos y formación de los órganos.
Se va pasando de las formas más simples a las más complejas hasta constituirse definitivamente.
Desde el inicio de su ciclo vital es una persona definida como sustancia individual de naturaleza racional. Analizando esta definición de Boecio:
· Es sustancia: porque su ser subsiste en su propia existencia.
· Individual: es única, irrepetible.
· Naturaleza: específicamente humana en su unión de cuerpo y espíritu.
· Racional: exclusiva del Ser Humano merced a su inteligencia, la racionalidad está presente como capacidad, pero no necesariamente como operación en acto. Por lo tanto desde la fecundación, división celular, implantación, embrión y feto, en el estado de sueño, los discapacitados, todos son igualmente personas con la dignidad que les compete por su condición humana.
La falta de manifestaciones racionales necesariamente no implica el no ser persona.
Desde el inicio es un diseño definido de vida humana que posee toda la información necesaria para desarrollar capacidades.
Lo biológico no está separado de lo humano en cuanto a ser Persona, constituída en forma Integral por sus tres dinamismos: biológico, psíquico y espiritual.
Es un deber de todos, incluido el Estado, el proteger la vida desde el inicio de la misma y durante todas las etapas de su desarrollo. Así está mencionado en la Constitución Argentina , en la Declaración de los Derechos Humanos y en los Derechos del niño.
Se debe asegurar las condiciones necesarias mediante Planes Materno - Infantiles que contemplen el desarrollo integral de esa nueva vida.
II- El deseo de gestar una nueva vida
Si hablamos de pro-creación debemos considerar que el prefijo "pro" significa pro-mover, estar a favor, pro-mocionar en este caso una nueva vida que se crea por la unión sexual de un varón y una mujer en forma natural. Por eso nos referimos al término “Salud Procreativa”
1) Dentro de la vida conyugal ambos tienen el derecho a decidir libre y responsablemente acerca de los hijos a engendrar.
Se entiende por vida conyugal la que se desarrolla en el ámbito de una familia integrada biológicamente por un padre varón y una madre mujer, unidos en el amor en forma estable y permanente, fuente de vida física y espiritual, formadora de personas respecto a la educación de los hijos.
Siempre el ejercicio de la sexualidad demanda responsabilidad y en estas situaciones con mayor razón.
El tener hijos en el ámbito de una vida conyugal implica:
· Por parte de los padres el deber de procurarles un adecuado desarrollo físico – psíquico-espiritual adquiriendo el compromiso de educarlos y tratarlos con la dignidad propia que todo ser humano se merece.
· El Estado y la sociedad tienen el deber de no limitar el número de hijos por ningún motivo sino darle a la familia las condiciones necesarias de trabajo, salario digno, vivienda adecuada, asistencia sanitaria adecuada, etc.
Es un deber del Estado ejercer la justicia distributiva y retributiva priorizando en materia de salud las necesidades básicas de atención, prestaciones diagnósticas y terapéuticas (medicamentos, etc.) no desviando dichos fondos hacia otros fines menos necesarios.
2) Fuera del ámbito conyugal el tener hijos deliberadamente colisiona con el derecho que tiene esa nueva vida a desarrollarse en forma integral en un ambiente adecuado como es la familia.
III- La intención de no tener hijos
Aquí también deben considerarse las dos situaciones mencionadas anteriormente:
1) Dentro de la vida conyugal ambos pueden elegir libremente el no engendrar nuevas vidas en forma permanente o transitoria, lo cual requiere utilizar:
· Métodos anticonceptivos artificiales par el control de la natalidad.
· Métodos naturales de regulación de la fertilidad (reconocimiento de la mujer de sus períodos de fertilidad e infertilidad).
Si pese al uso de los mismos ocurre la gestación ese nuevo ser humano tendrá la posibilidad de desarrollarse como persona en el ámbito de una familia.
Ninguna mujer tiene derecho a interrumpir el embarazo, en cualquier etapa del mismo, porque colisiona con el derecho primordial a la vida del nuevo ser. Asimismo los médicos tienen el deber de no realizar el aborto mediante prescripciones o prácticas realizadas con el fin de interrumpir el desarrollo de una vida humana.
2) Fuera del ámbito conyugal el mantener relaciones sexuales y no engendrar hijos requiere también la utilización de dichos métodos anticonceptivos. Si en alguna circunstancia los mismos no son eficaces y ocurre la gestación, ese nuevo ser humano no tendrá las condiciones para su desarrollo integral en el ámbito de una familia.
Cuanto peor será la interrupción del embarazo por la realización del aborto vulnerando el derecho a la vida.
Al utilizar los métodos anticonceptivos artificiales se deberán tener en cuenta los daños psicofísicos que producen su utilización como: trombosis, tromboflebitis, alteraciones cardiovasculares, frigidez y esterilidad.
Varios de los llamados anticonceptivos hormonales son en realidad abortivos pues no impiden la fecundación, sino que actúan sobre el endometrio del útero no permitiendo la implantación de ese nuevo ser humano que tiene entre 7 y 14 días del inicio de su vida.
Igualmente los productos químicos hormonales que bajo la denominación de "Anticoncepción de Emergencia" se ingieren inmediatamente después de una relación sexual realizada en un período de fertilidad y dudosa de producir un embarazo por fallo o no uso de algún método anticonceptivo. El mecanismo de acción es impedir la implantación del óvulo fecundado lo que equivale a decir vida humana eliminada o aborto.
Asimismo la píldora llamada "RU-486" produce el aborto cuando la gestación se halla en las primeras etapas así como las Prostaglandinas en períodos más avanzados.
Con el mismo mecanismo abortivo actúan los inyectables, implantes subcutáneos que contienen hormonas sintéticas de liberación lenta.
Similar situación ocurre con el dispositivo intra - uterino que tiene también un efecto anti-implantatorio, debido a alteraciones infecciosas e inflamatorias del endometrio del útero y también a hipermotilidad de las trompas y útero.
Ultimamente está a la venta un DIU llamado "Endoceptivo" que a los efectos anteriores le agrega una alteración físico-química del endometrio disminuyendo su espesor e impidiendo aún más la implantación de ese nuevo ser en desarrollo. Su acción se debe al agregado del producto químico llamado Levonorgestel, el mismo que tiene la píldora de la "anticoncepción de emergencia" y los implantes subcutáneos . Se libera localmente dentro del útero en forma lenta y prolongada durante años.
Se deberá tener en cuenta que el DIU provoca alteraciones menstruales, hemorragias, infecciones, relaciones sexuales dolorosas, esterilidad, perforaciones uterinas y otras complicaciones. Si falla y se produce el embarazo, este puede desarrollarse con trastornos o interrumpirse por la presencia de dicho dispositivo.
Respecto a esta temática el Estado y la sociedad tienen el deber de informar en forma veraz, simple y comprensible acerca de los mecanismos de acción y efectos secundarios de los anticonceptivos así como sus funciones abortivas por ser anti-implantatorios al igual que el DIU.
También debe darse información de los métodos naturales de regulación de la natalidad, que mediante el reconocimiento que hace la mujer de sus períodos de fertilidad e infertilidad, se pueden espaciar los embarazos.
Así como debe respetarse la libertad de los usuarios de optar por un método anticonceptivo luego de que se les ha informado correctamente acerca de los mismos, también debe tenerse en cuenta la "objeción de conciencia" de los Profesionales Médicos. La misma los faculta a ejercer el derecho a no realizar prescripciones ni prácticas que vayan en contra de sus ideas, convicciones culturales, morales y religiosas, aunque sean impuestos por sus superiores jerárquicos. Esto también es válido en lo que respecta al tema de la anticoncepción y el aborto.
Es necesario tener el conocimiento que los métodos anticonceptivos artificiales no representan ninguna barrera para el contagio de enfermedades de transmisión sexual (SIDA, venéreas). Incluso se puede exacerbar dicho riesgo generando una falsa actitud de “sexo seguro” acarreando las consecuencias de dichas enfermedades.
La información debe ser acompañada de una auténtica Educación Sexual que debe ser:
· Formal: formadora de valores en una adecuada escala jerárquica de los mismos.
· Humanizada: teniendo en cuenta a la persona humana en su integridad física, psíquica y espiritual.
Ello redundará en el ejercicio de una Sexualidad Responsable en el marco de una auténtica “Educación pera el amor”.
Dicha Educación Sexual deberá tener los contenidos necesarios acerca del valor de la sexualidad en general y en particular en cada etapa y estado del desarrollo de las personas.
Se deberá hacer comprender el sentido y el valor de la vida tanto la propia como la del posible hijo a engendrar, sea o no deseado.
Se destacará la responsabilidad que demande el ejercicio de la sexualidad respecto a la salud integral biológica, psíquica y espiritual de toda persona.
La Familia será el ámbito primordial para brindar una Educación Sexual Formal y Humanizada.
Dicha labor será complementada por los docentes (equipos de salud, enseñanza curricular y otros) siempre realizada en forma veraz y coherente.
Deberá ser impartida por personas capacitadas adecuadamente, “educarse para educar”. Esto es un deber de todos: Estado y población en general.
Respecto a los menores de edad la Educación Sexual deberá realizarse con la intervención y el consentimiento previo y expreso de los padres o representantes legales.
Por último cabe mencionar que una adecuada Educación Sexual conlleva al logro de una auténtica Salud Sexual definida por la OMS de la siguiente forma:
"La Salud Sexual es la integración de los aspectos afectivos, somáticos, intelectuales y sociales del ser sexuado, de modo tal que de ella deriven el enriquecimiento y el desarrollo de la personalidad humana, la comunicación y el amor".
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*Doctor en Medicina. Profesor de Bioética de la Universidad Católica de La Plata y Universidad Católica Argentina. Secretario de la Comisión de Bioética de la Provincia de Buenos Aires. Miembro Fundador del Consejo Académico de Ética en Medicina. Academia Nacional de Medicina
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Derechos de los pacientes terminales
Fermín García Marcos (*)
La práctica de la medicina, particularmente en pacientes con cáncer, o con enfermedades asociadas graves, o en ancianos, coloca al médico ante situaciones complejas para la toma de decisiones que procuren el mayor bien para el paciente con el menor daño espiritual y físico, que en circunstancias límite entre la vida y la muerte –al no lograrse la curación– permitan un fin digno. Son momentos de compleja relación con el paciente y con su familia.Diversos temas se suman: el tratamiento o no de la enfermedad causal, el alivio de los síntomas, principalmente el dolor; limitaciones y conflictos en cuanto a la información de la situación real y la comunicación; traslado a unidades de tratamiento de mayor complejidad con el consabido alejamiento del grupo familiar; conflictos psicológicos, ponderación de la calidad de vida, racionalidad e irracionalidad en las decisiones del paciente sobre la aceptación o rechazo de tratamientos, etc. Estos temas constituyen un capítulo muy importante, especialmente en la práctica quirúrgica. Cada situación y cada enfermo es una realidad única ante la cual es necesario tomar decisiones, sabiendo que toda conducta médica tiene una faz técnico-científica y otra ética inseparable. Son una unidad indisoluble.
La experiencia, la actualización de los conocimientos, los años de profesión, el sentido común, la madurez, la adquisición de correctos hábitos técnicos y éticos, la responsabilidad, el carácter, la vocación de servicio, la formación de la conciencia para el ejercicio virtuoso de la profesión, son elementos que contribuirán a dar respuestas racionales, sensatas y prudentes ante situaciones críticas.
Enfermedad terminal.
La toma de decisión médica ante un paciente terminal implica:
¨ Diagnóstico correcto.
¨ Pronóstico fundado, racional, asentado en la experiencia personal o del grupo tratante y en el conocimiento actualizado de la enfermedad y su evolución.
¨ Decisión afirmada en la doble vertiente del acto terapéutico, la faz técno-científica y la ética.
Respecto a la conducta a seguir las alternativas pueden ser:
1. Dejar morir sin cuidar. Nihilismo terapéutico.
2. Abstención de terapéuticas agresivas inconducentes para la curación. Utilización de medios proporcionados u ordinarios para el caso en particular. Cuidado (“care”): tratamiento de los síntomas. Procurar calidad de vida con atención continuada. Cuidados paliativos.
3. Obstinación terapéutica con tratamientos agresivos, pretendidamente curativos (“cure”). Tratamientos desproporcionados para la situación particular. Encarnizamiento terapéutico.
4. Matar al paciente en forma activa: (“mercy killing”). Eutanasia. Suicidio asistido.
Considerando estas cuatro alternativas a la luz de conceptos éticos y médico-legales, podemos afirmar:
La Nº1 es punible, legal y éticamente, por constituir abandono del enfermo. Es negar lo esencial de la profesión médica, la posibilidad de cuidar y atender terapéuticamente los síntomas físicos y psiquicos. Es una actitud irresponsable, incompatible con la práctica médica. La Nº4 es eutanasia activa, intencional, sancionable legalmente e incompatible con la ética médica. Es homicidio.
La Nº 3 es también llamada distanasia, y configura una forma medicalizada de postergar la muerte. Es una muerte modificada, postergada, que incide en el sufrimiento y la prolongación de la agonía. Es una distorsión muy frecuente de la práctica médica. Constituye un aspecto de debate actualizado sobre el cual haremos mayores consideraciones puesto que, a diferencia de los dos puntos precedentes, los límites y los fundamentos de las decisiones son o pueden ser de difícil discernimiento. Es una situación muy común, particularmente con pacientes en Unidades de Tratamientos Intensivos (UTI). Son circunstancias que obligan al médico a juicios muy prudentes que tomen en consideración diversas variables en juego en esas condiciones críticas.
La Nº 2 es procurar cuidados y atención al paciente terminal, que no impliquen la aceleración de su deceso y tampoco la prolongación de la agonía. Que tengan en cuenta su forma más adecuada de vivir en esas circunstancias. asi como la visión del grupo familiar. Que procure una muerte en paz, una muerte digna de acuerdo con su propia dignidad como persona. Es una acción médica tendiente a cuidar, que no pretende curar la enfermedad causal pero sí controlar, mitigar y hasta curar los síntomas más graves, en particular el dolor. También se la denomina ortotanasia. (6, 7, 8, 9).
Existen graduaciones y matices entre un paciente terminal y otro en estado crítico. Protocolos de los Hospitales Monte Sinai de Nueva York, y Presbiteriano de la Universidad de Pittsburg, que orientan la decisión para el ingreso de los pacientes en UTI, establecen que un enfermo en estado crítico tiene una primera fase con definidas expectativas de recuperación, por lo cual requiere un apoyo terapéutico agresivo e intensivo. En una etapa más avanzada se ha de hacer lo posible, teniendo en cuenta plazos más cortos de tiempo, para obtener resultados positivos. Y habrá que reevaluar la situación cumplidos dichos plazos. Si la evolución ominosa prosigue hacia una falla multiorgánica, con dependencia absoluta e irreversible de equipos de sostén de funciones vitales, deben continuarse medidas básicas para el mantenimiento de la vida, teniendo en cuenta no iniciar otras, salvo aquéllas que aporten comodidad y alivio: no agregar terapéuticas inútiles que sólo contribuyen a la prolongación del proceso de morir. (10)
Los criterios asistenciales modernos fueron revolucionados con las técnicas de reanimación, nuevos fármacos oncológicos, poderosos analgésicos, mejor soporte biológico del paciente quirúrgico, manejo de la infección y del balance hidroelectrolítico. Asimismo, han surgido cambios socioculturales en la población ante la enfermedad y la muerte, se ha producido una expansión y a la vez una masificación de la atención médica, etc. Los aspectos positivos de esta revolución tecno-médica para preservar la salud y tratar la enfermedad, paradojalmente y como efecto no deseado, trajeron aparejadas algunas conductas asistenciales que dieron lugar a cierta deshumanización del acto médico, a la despersonalización de la atención, a una fractura en la relación médico-paciente. Quizás la más contradictoria consecuencia del hiperdesarrollo científico aplicado a la medicina – llevada a cabo con el objetivo de procurar defender la vida utilizando el arsenal tecnológico– fue el encarnizamiento terapéutico en pacientes terminales, alargando la agonía, medicalizando y postergando la muerte, alejando al muriente de su medio habitual y de su familia, trasladando la muerte al hospital, incidiendo negativamente en la calidad de vida de los últimos momentos y en la dignidad de la muerte, sin tomar en consideración deseos y creencias del enfermo al llevar adelante actos médicos sin informar de sus objetivos y provocando desequilibrios costo-beneficio. Esto vale tanto por lo expresado en sufrimiento, como lo que deriva del uso no equitativo de recursos médicos caros y escasos. Escapa al objetivo de este trabajo describir múltiples situaciones asistenciales que contribuyeron a precipitar una crisis del paradigma cientificista. Sólo quiero destacar que esta coyuntura se pone de manifiesto a partir de fines de los años 60 del siglo XX, adquiriendo renovada actualidad y vigencia los temas éticos, expresados a través del desarrollo de la “bioética”, neologismo y concepto fruto de la reflexión iniciada por un oncólogo clínico que se planteó la necesaria conjunción entre lo técnico y lo humanístico en el acto médico. (11, 12).
El médico clínico, el cirujano, el especialista en terapia intensiva, el pediatra, deben desarrollar las habilidades necesarias, profundizar sus conocimientos actualizados para identificar y discernir las pautas correctas, prudentes y responsables para el tratamiento de cuadros terminales, ya sea a través de recursos terapéuticos que puedan ser verdaderamente eficaces, o de cuidados continuos paliativos. Deberán ponderar también hasta cuándo continuar con medidas de soporte vital y cuándo tiene indicación precisa un paciente para ser tratado en Unidades de Cuidados Intensivos.
La adopción de decisiones racionales y correctas se ve dificultada muchas veces, ya sea en el aspecto positivo o negativo de una acción, por falta de criterio del médico, por factores subjetivos, por razones psicológicas, por presiones familiares o institucionales. La medicalización excesiva de situaciones límite ha hecho confusa y ha dificultado la capacidad de decisión, de pronóstico y de los correctos requerimientos asistenciales del paciente crítico grave. Por otra parte, existe el temor de verse involucrado en un proceso judicial acusado de negligencia por no haber utilizado todos los recursos asistenciales. Esto favorece la distanasia al poner en práctica medios desproporcionados para la situación del enfermo. (13, 14)
Objetivos éticos de la atención médica. Deberes y Derechos de los pacientes y los médicos
Los principios básicos de toda atención médica son:
- Respeto a la dignidad humana
¨ Respeto y defensa de la vida
¨ Hacer el bien, beneficencia
¨ No hacer daño, no maleficencia: minimizar el daño
¨ Prevenir y aliviar el sufrimiento
¨ Respetar la autodeterminación del paciente
¨ Usar con equidad los recursos disponibles
El médico debe respetar los derechos de sus pacientes, quienes también tienen deberes hacia si mismos y para con los derechos del médico. Es importante que el enfermo sepa respetar la responsabilidad del médico al pretender curarle y cuidarlo. Comprendida la información veraz comunicada sobre su padecimiento y habiendo aceptado el tratamiento, debe tratar de darle cumplimiento.
En el caso particular de los derechos de los pacientes terminales, podemos sintetizarlos en:
¨ Derecho a no sufrir inútilmente
¨ Derecho a que se calme el dolor
¨ Derecho a que sea respetada su libertad de conciencia
¨ Derecho a conocer la verdad de su situación
¨ Derecho a que sea respetada su capacidad de decisión, sea en la aceptación o el rechazo de terapéuticas propuestas.
¨ Derecho a tener un díálogo confiado con su médico y su familia y a recibir atención personalizada
¨ Derecho a recibir asistencia espiritual y religiosa
¨ Derecho a renunciar o rechazar prácticas desproporcionadas que no resolverán su enfermedad de fondo
¨ Derecho a estar junto a su familia y sus amigos (15, 16, 17)
Existen parámetros cuantificables que ayudan a la toma de decisión en estos pacientes. El uso de escalas de evaluación del dolor total (físico, psíquico, espiritual, social), o las escalas de performance clínico, pueden ser auxiliares importantes. Un tema muy serio en estas situaciones, es la indicar el ingreso o no en Unidades de Cuidados Intensivos. Es importante el trabajo en equipo, la consideración entre varios, de estos problemas. No debe dejarse de lado la opinión del enfermo ni la de la familia. La más importante es la del paciente, si está lúcido y con capacidad intelectual conservada. Factores intercurrentes de tipo psicológico (estado depresivo, etc., pueden aparecer y deben tenerse en cuenta (18). No es fácil generalizar y menos dar “recetas” de cómo actuar. Cada situación es distinta y debe ser evaluada individualmente. Un enfermo irrecuperable de su enfermedad causal, sólo debería ser separado de su grupo familiar e ingresado en salas especiales de asistencia si mediaran mejores posibilidades técnicas para el alivio del dolor o algún otro síntoma corregible. “En el paciente crítico recuperable, los objetivos serán salvar la vida, curar la enfermedad, preservar las funciones, restituir la salud, aliviar el dolor o el sufrimiento. Por el contrario, en el caso de pacientes que evolucionan a una condición irrecuperable de la enfermedad, lo recomendable será aliviar el sufrimiento, ofrecer la máxima comodidad y confort posible, y evitar la prolongación del proceso de morir”(19).
Un derecho inalienable del médico es la objeción de conciencia. Existen presiones externas, como aspectos culturales o ideológicos, incluso familiares, motivados por razones sentimentales o por convicciones, que presionan para terminar con la vida del paciente por razones de piedad (mercy killing); incluso algún enfermo puede pedir la muerte o la ayuda farmacológica a su suicidio. El médico está inhibido para considerar la eutanasia como algo vinculado a su profesión, por su vocación, su juramento, la tradición histórica médica, los objetivos explícitos de la medicina expresados en los códigos deontológicos y los imperativos éticos, aun más allá de las disposiciones legales. En el caso contrario, que sería pretender obcecadamente continuar usando medios desproporcionados para resolver una enfermedad causal irrecuperable (encarnizamiento terapéutico), el médico tendrá en consideración los mismos factores expuestos que lo inhiben para practicar la eutanasia. Debe hacer valer su propio derecho y actuar –ante presiones externas– según su conciencia ética y su buen saber y entender científico.
Continuando con el desarrollo de este tema, expondré el listado (con algunas modificaciones) de las pautas que orientan los centros de tratamiento del cáncer conocidos como City of Hope de California. (20)
Derechos del paciente son los que hacen valer las personas con responsabilidad legal propia, o sus representantes si aquéllas se hallan incapacitadas. Los principales, vinculados a situaciones terminales de enfermedad, son:
¨ Derecho a tener acceso al tratamiento indicado y disponible
¨ Derecho al respeto de su dignidad personal y la atención de sus necesidades psicosociales, espirituales y culturales
¨ Derecho a la privacidad y confidencialidad
¨ Derecho a rehusarse a participar en programas de educación médica o de investigación clínica.
¨ Derecho a la información con respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico
¨ Derecho a conocer los riesgos de los estudios y tratamientos que le sean propuestos
¨ Derecho a participar en las decisiones de su atención médica
¨ Derecho a rehusar un tratamiento
¨ Derecho a dar su consentimiento voluntario previo a cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.
¨ Derecho a solicitar interconsulta con otros especialistas
¨ Derecho a redactar “Instrucciones anticipadas” o “Testamento vital”, y a nombrar un representante que lo sustituya si fuere necesario
¨ Derecho a la participación personal (o de su representante) en la discusión de las cuestiones éticas que surjan de su situación
¨ Derecho a solicitar y recibir explicación detallada de la facturación de sus gastos
¨ Derecho a recibir respuestas razonables a preguntas y pedidos razonables
¨ Derecho al uso de artículos o símbolos religiosos
¨ Derecho a ser examinado, entrevistado y tratado en ambientes que proporcionen privacidad visual y auditiva razonable, asi como derecho al respeto a su pudor y a no permanecer sin ropas por tiempos mayores que los requeridos para el propósito médico que requirió desvertirse
¨ Derecho a que las discusiones o interconsultas sobre su caso sean discutidas y guarden confidencialidad, sin la presencia de terceros no vinculados directamente a su tratamiento y que no cuenten con su permiso
¨ Derecho a la privacidad y confidencialidad de sus registros médicos, que sólo podrán ser leidos por quienes están directamente involucrados en su tratamiento
¨ Derecho a tener acceso personal, o a través de su representante, a la información contenida en los registros médicos y a que los estudios efectuados le sean entregados si los solicita, por ser de su propiedad
¨ Derecho a conocer el nombre de quienes lo atienden y a saber quién es el responsable principal
¨ Derecho a ser sometido a maniobras de reanimación cardiopulmonar, salvo que haya expresado o dispuesto lo contrario en sus “Instrucciones anticipadas”
Son considerados como derechos del médico, que generan responsabilidades del paciente, los siguientes:
¨ Derecho del médico a recibir la información precisa, completa y veraz, por parte del paciente
¨ Derecho del médico a recabar y recibir del paciente su comprensión sobre el curso de acción que se seguirá, el cual se le ha informado y deberá ser seguido en su tratamiento
¨ El paciente es responsable de seguir el tratamiento recomendado, una vez comprendido y aceptado; por otra parte, es responsable de sus acciones si rehúsa o no sigue las indicaciones médicas
¨ El paciente es responsable de asegurar y cumplir las obligaciones económicas derivadas de su atención médica y de acatar las reglas fijadas en el lugar de internación, asi como ser respetuoso de los derechos de los otros internados
¨ Cuando la negación a un tratamiento impida que se proporcione la atención apropiada de acuerdo con las pautas éticas y médicas, la relación del profesional o de la institución con el paciente podrá darse por terminada después de su comunicación y la espera de un tiempo razonable
¨ Derecho del médico a sentirse legalmente protegido cuando cumple un deseo expreso del paciente en sus “Instrucciones anticipadas”, como se da en situaciones que impliquen abstención o retiro de tratamientos
¨ Derecho del médico a hacer constar en la Historia Clínica los deseos expresados por el paciente y las “instrucciones por adelantado” referentes a interrupción o retiro de tratamientos
¨ Derecho a considerar el “testamento vital” como una mera orientación general a tener en cuenta, con respecto a la aceptación o rechazo de tratamiento en situaciones terminales, reservándose el derecho a no cumplirlo si las preferencias del paciente no son legalmente obligatorias o si el médico no está de acuerdo éticamente con dichas preferencias
¨ Derecho a rechazar pedidos de pacientes, que la conciencia del médico considere opuestos a sus propias convicciones morales. Es la “objeción de conciencia”, que lo dispensa de la obligación de asistencia cuando el paciente solicita procedimientos que el profesional tratante considera inaceptables por razones éticas o científico-médicas. Este criterio rige también para aquellos actos que puedan estar permitidos legalmente, salvando la situación de que no existe abandono del paciente.
Estos enunciados merecerían comentarios, si bien la mayoría tienen relevancia con su sólo enunciado. Por razones de tiempo en esta exposición, me limito sólo al listado expuesto.
El paciente y el médico en el final de la vida
El enfermo recurre al médico buscando ayuda: procura encontrar una respuesta y soluciones. A pesar de su autonomía como persona, manifiesta en la mayoría de los casos (al menos en nuestros ambientes latinoamericanos) una actitud pasiva. La petición de cuidados, protección y ayuda, es lo habitual. El hombre enfermo padece, sufre y se halla desprotegido. Busca en el médico lo que le falta.
Es obvio que ello derive en un cierto paternalismo benefactor por parte del médico, quien debe cuidarse de no ser despótico en sus indicaciones “invasivas” tanto diagnósticas como terapéuticas. Para ello es necesario informar correctamente, convencer y no violentar, respetar los tiempos y las opiniones del paciente, colaborando para que sean racionales y objetivas. Esta actitud habitual es un “paternalismo débil” (21), consecuencia de la buena fe depositada, de la confianza. El paciente acepta una orientación terapéutica, no por imposición sino como forma “prudente y razonable” de elegir. Más que un contrato, debe procurarse lograr una alianza terapéutica. Los deberes y derechos previamente enunciados tienen algo de contractual, pero lo importante es lograr una alianza centrada en una fidelidad mutua, lo que trae como consecuencia la confianza, la confidencialidad, la veracidad.
El conocimiento de la verdad es un derecho del paciente. Reviste caracteres muy significativos en los enfermos con mal pronóstico a los cuales hay que comunicar noticias poco alentadoras. El carácter y la experiencia del médico son las que orientarán cómo y en qué circunstancias decir las cosas; percibir cuánto quiere saber el enfermo, si está predispuesto a saberlo y en qué momento. Se podrá callar, pero no engañar o mentir. Debe decirse la verdad apropiada, en el momento oportuno y para el enfermo adecuado. La comunicación de la verdad cuando hay que dar malas noticias, tiene las características de la administración de un medicamento: “indicaciones, posología, contraindicaciones, efectos deseados, efectos colaterales no deseados, formas de presentación y de suministro”(22).
Un aspecto fundamental en los pacientes terminales es el tema del dolor. Es esencial, en los cuidados continuos, el control de síntomas de los cuidados paliativos. Controlar el dolor en el paciente terminal es un imperativo ético. El paciente al que se le controlan los síntomas y se le dan cuidados y afecto, no se siente abandonado. Ese paciente, o su familia, no van a pedir que se apresure su muerte. Van a solicitar que muera en paz, cuidado, sin agresiones ni encarnizamientos terapéuticos. En esta línea de pensamiento, la Organización Mundial de la Salud se ha expedido no justificando los proyectos políticos que pretenden despenalizar o legalizar la eutanasia y afirmando como contrapartida la necesidad de desarrollar los cuidados paliativos y el control del dolor (23). Desde un punto de vista ético es aceptado que si el empleo de dosis adecuadas de analgésicos produce un acortamiento de la vida, no es lo mismo que intencionalmente poner fin a ésta por una sobredosificación. Se subraya el término “adecuado”, al considerar la dosis en función del estado del enfermo, asi como el término “intencional” para diferenciar aquello que es una indicación médica correcta: científica, ética y legalmente, de la que no lo es.
El Principio de Proporcionalidad establecido por la OMS, asentado en principios médicos, filosóficos y religiosos (24) transcribe el concepto enunciado por la Declaración sobre la Eutanasia (25), que dice:
“Es siempre lícito contentarse con los medios normales que la medicina puede ofrecer. No se puede por lo tanto imponer a nadie la obligación de recurrir a un tipo de cura que, aunque ya esté en uso, todavía no está libre de peligro o es demasiado costosa. Su rechazo no equivale a suicidio: significa más bien o simple aceptación de la condición humana, o deseo de evitar la puesta en práctica de un dispositivo médico desproporcionado a los resultados que se podrían esperar...”. Este principio es coherente con un enunciado muy importante al considerar la situación de pacientes terminales, que dice: “El hombre....tiene el derecho y el deber, en caso de enfermedad grave, de tomar medidas necesarias para conservar la vida y la salud.... Pero obliga habitualmente al empleo de medios ordinarios según las circunstancias de personas, de lugares, de época, de cultura, es decir medios que no impongan ninguna carga extraordinaria para sí mismo o para otro” (26). Esta opinión centró la defensa de no proseguir con medios extraordinarios la prolongación de la vida del famoso caso de Karen Quinlan en 1975. Actualmente se prefiere hablar de medios proporcionados y medios desproporcionados, en lugar de ordinarios y extraordinarios.
Ante un paciente terminal a corto o mediano plazo, una decisión adoptada con responsabilidad y prudencia, basada en datos objetivos científicos y en la conciencia ética del médico, conversada en algunos casos con el paciente y siempre con la familia, se justifica no iniciar –e incluso retirar– medidas de soporte vital, con excepción de la hidratación, el alivio del dolor, el tratamiento de síntomas, y el cuidado de la limpieza y decoro (27). Estas difíciles decisiones, así como la indicación de no reanimar un paro cardiocirculatorio, es conveniente adoptarlas de común acuerdo con otros colegas. Se le comunicará al grupo familiar, haciendo comprender la futilidad de continuar ciertos tratamientos que son inconducentes. Si no se acepta el criterio médico, se mantendrá soporte vital básico de hidratación, evitando medidas desproporcionadas. La abstención o retiro de tratamientos de soporte vital en pacientes terminales es un derecho que puede invocar el paciente o su representante, como hemos visto para aquéllos con Intenciones Anticipadas escritas: ello exime al médico de responsabilidad legal. Pero para otros es también un derecho contar con la posibilidad de ser reanimado; y, en definitiva, el médico también tiene su derecho a establecer científica y éticamente la futilidad de continuar con tratamientos de soporte, salvo hidratación. Con lo cual, estas circunstancias son siempre complejas (28). El criterio de no insistir con medios extraordinarios o desproporcionados avala una decisión médica bien fundamentada, siendo muy recomendable la consulta al Comité de Ética Hospitalario.
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19. Dèmpaire, Y. G. Dilemas en la toma de decisiones en el paciente crítico. Cuad. Prog. Bioética. Chile 1997; 4: 125-144.
20. Derecho a decidir sobre los tratamientos médicicos. Derechos y responsabilidades del paciente.
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21. Engelhardt, T. Los Fundamentos de la Bioética Ed. Paidos Barcelona 1995: 350-357
22. Castillo Valery. Obra citada: Muerte del paciente en estado terminal. pag. 132-159.
23. OMS. Obra citada pag. 60-61
24. OMS. Obra citada pag. 58-59
25. Declaración sobre la Eutanasia. Congregación para la Doctrina de la Fe. 1980. Citado pag. 59. OMS.
26. Pio XII. Discurso sobre ranimación y respiración artificial: 24 nov. 1957. Pio XII y las Ciencias
Médicas. Ed. Guadalupe Bs. As. 1961. Pag. 308.
27. De Vita y colab. Obra citada. Cap. 57. 3. Withholding and withdrowing treatment. Futility. Pag. 2977.
28. Gherardi, C.; Biancolini, J.; Butera, J. y otros. Pautas y recomendaciones para la abstención y/o retiro de los métodos de soporte vital en el paciente crítico. Medicina Intensiva (Bs. As. ) 1999; Vol. 16:
53-56.
(*) Ex Docente Autorizado de Cirugía UBA. - Consultor honorario División Oncología Quirúrgica Hospital de Clínicas UBA. Profesor Titular Ética Biomédica Facultad de Medicina USAL.
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DERECHOS Y DEBERES DE LOS PACIENTES Y DE LOS MÉDICOS. DERECHO AL RECHAZO DEL TRATAMIENTO.
Ricardo D. Rabinovich-Berkman
(U.B.A., U.CA.SAL., U.SAL., U.M.S.A.)
Difícil tarea ésta de volcar en tan poco espacio un tópico tan amplio. Sólo me limitaré, pues, a una mera presentación, a un nudo planteo de su vasta problemática, tan apasionante como abierta. He desarrollado más el tema en Responsabilidad del Médico (Bs.As., Astrea, 1999, p 70 y ss). Allí remito a los interesados en profundizar, así como a la bibliografía citada en ese lugar.
La primera cuestión preliminar que debe encararse en este punto es la de la certeza de la predicción médica. La previsión de los efectos perniciosos del incumplimiento de una terapia sólo puede derivar de estadísticas y de razonamientos a priori. La medicina no es una ciencia exacta: está tan impregnada de incertidumbre como otras ciencias que dependen de la falible y limitada capacidad humana de percibir los fenómenos, analizarlos y sacar deducciones concretas. En rigor de verdad científica y objetiva, tendríamos que concluir en la impredictibilidad, en una línea de análisis Hume-Comte, por decirlo de algún modo, perfectamente compatible, por otro lado, con las reflexiones de Hipócrates mismo. Pero la medicina no se limita a describir la realidad: quiere modificarla. Quiere curar. Y tal conducta necesariamente se proyecta en el futuro. Éste, inevitablemente, posee el carácter de incierto. De donde esa incertidumbre se irradia sobre todo el quehacer médico prospectivo en general.
Los avances de la ciencia médica han disminuido la incertidumbre, e incrementan la predictibilidad. Pero ello tuvo un peligroso efecto colateral, pues el espectacular despliegue tecnológico de las últimas décadas ha llevado a muchos a convencerse de la certeza del pronóstico médico. La Comisión Presidencial Estadounidense para el estudio de problemas de ética médica destacó la "aversión de los profesionales de la salud a hablar con los pacientes sobre las incertidumbres propias de la diagnosis, prognosis y los posibles tratamientos". Y su explicación de ese rechazo fue que el profesional se empeña, con buena voluntad, en mantener el dominio de la situación y obtener la confianza incondicional del enfermo en el tratamiento[1].
Basta una veloz recorrida por los anaqueles de cualquier biblioteca médica bien surtida para observar la divergencia de opiniones. Pero, tal cual sucede en Derecho, a menudo cada uno tiende a imponer sus propios puntos de vista. Y a veces, conscientemente o no, los universalizan, remitiéndolos a una determinada religión, o tradición cultural, o atribuyéndolos a la Medicina como tal. Pero, que si bien no puede despreciarse la aptitud predictiva de las estadísticas, de la experiencia, y de los desarrollos racionales de tipo causa-efecto (éstos últimos, expresamente vedados por Hipócrates[2]), tampoco se debe conferirles una certeza absoluta, que distan de poseer[3].
Hay muchos casos jurisprudenciales argentinos, por ejemplo, en que los Tribunales pretendieron imponer transfusiones de sangre por la fuerza, con la buena intención de salvar la vida de los enfermos, porque determinados médicos habían dictaminado la necesidad imperiosa de la transfusión, y sin embargo los pacientes no se transfundieron, y se curaron igual. Y también hay casos en que la transfusión fue efectivamente implementada de modo violento, por la convicción del tribunal de que lo contrario implicaba la muerte, y no obstante los sujetos transfundidos fallecieron. .
La segunda cuestión preliminar al asunto que nos ocupa, atañe a la efectiva capacidad psicológica del paciente. Dejando de lado a las personas que –de acuerdo con el art. 141 del Cód. Civil argentino– estarían dementes, aparece el problema de la depresión. Según los psiquiatras Cornwell y Caine, ésta presenta serias dificultades de diagnóstico, yendo desde una simple tristeza, hasta desórdenes clínicos que pueden costar la vida. "Ambos extremos no traen problemas, pues son fácilmente reconocibles", agregan, "Pero entre medio hay una escala difícil de determinar"[4]. La depresión es muy común entre las personas físicamente sanas. Según el psiquiatra Regier, la padece de un 2 a un 3 % de la población estadounidense[5]. Con mucha más razón, se presenta en enfermos graves. Derogatis la reporta en pacientes con cáncer en proporción del 5 al 25%, con criterios diagnósticos estrechos[6]. Si se incluye a los pacientes cuya depresión es parte del desorden derivado del ajuste, puede llegarse a un 45% (Plumb y Holland[7]).
Explica Beck que la depresión trae desesperación, idea suicida y distorsiones cognitivas, lo que denomina "tríada negativa cognitiva", y genera una visión irreal y pesimista de sí mismo, del futuro, y de las experiencias corrientes[8]. Muchos pacientes graves sufren depresión, que puede contribuir a su deseo de rechazar el tratamiento, para concretar una tendencia suicida, consciente o no. Esa intención puede, dice Yaren, no estar vinculada al deseo de finalizar el dolor, sino ser un acto de hostilidad, o un pedido de auxilio. En quienes padecen síndromes cerebrales orgánicos puede resultar la expresión de un delirio de inmortalidad (psicóticos) o de alucinaciones (paranoicos)[9].
En el vasto espectro de la depresión, hay un amplio arco dentro del cual el paciente deprimido conserva pleno conocimiento y control de sus decisiones. Yaren previene sobre el riesgo de confundir la depresión con la tristeza (normal en un paciente grave), que puede mimetizar los síntomas de aquélla. La decisión abstencionista del paciente triste o deprimido leve, obedece a un mecanismo volitivo respetable. Afirma el especialista Enns: si bien "el suicidalismo es a menudo una muestra de enfermedad mental, debemos evitar el error lógico de asumir que el suicidalismo necesariamente implica enfermedad mental"[10]. No existe doble implicación. Una persona cuerda, triste o con una depresión menor, natural en un enfermo grave, puede querer evitar una terapia.
Ambas cuestiones preliminares se conjugan en la problemática de la racionalidad de la decisión abstencionista. Enns sostiene: "siempre debe recordarse que el paciente tiene derecho a tomar una decisión irracional, en tanto sea una decisión razonada". Los humanos no somos computadoras. La máxima helénica, antropon logikon zoon, importa reconocer una potencia, no una característica omnipresente. Al evaluar conductas, el Derecho debe tomar hombres y mujeres reales, no arquetipos ficticios.
La mejor demostración de la presencia de lo irracional en este tema es la importancia que le dan las religiones. Ya en 1957, Pío XII aprobó moralmente el cese o desistimiento del uso de medidas extraordinarias para prolongar la vida del paciente agonizante en ciertas circunstancias, y aceptó que el médico administrase drogas en cantidades suficientes para calmar el dolor, aunque se supiera que de ese modo se acortaba la vida del sujeto[11]. Este criterio tuvo su expresión siguiente en la Declaración sobre la eutanasia (1980) de la Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe[12], cuya fórmula prácticamente se reitera en la Encíclica Evangelium Vitae (1995): "por eutanasia en sentido verdadero y propio se debe entender una acción o una omisión que por su naturaleza y en la intención causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor. La eutanasia se sitúa, pues, en el nivel de las intenciones o de los métodos usados[13]. De ella debe distinguirse la decisión de renunciar al llamado ensañamiento terapéutico, o sea, ciertas intervenciones médicas ya no adecuadas a la situación real del enfermo, por ser desproporcionadas a los resultados que se podrían esperar o, bien, por ser demasiado gravosas para él o su familia. En estas situaciones, cuando la muerte se prevé inminente e inevitable, se puede en conciencia renunciar a unos tratamientos que procurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia, sin interrumpir sin embargo las curas normales debidas al enfermo en casos similares. Ciertamente existe la obligación moral de curarse y hacerse curar, pero esta obligación se debe valorar según las situaciones concretas; es decir, hay que examinar si los medios terapéuticos a disposición son objetivamente proporcionados a las perspectivas de mejoría. La renuncia a medios extraordinarios o desproporcionados no equivale al suicidio o a la eutanasia; expresa más bien la aceptación de la condición humana ante la muerte"[14]. Si se duda de la razonabilidad de cualquier decisión abstencionista, lo propio podría hacerse con la idea de que la supervivencia del enfermo es un absoluto. Bromberg y Cassel denuncian "una forma de paternalismo médico en la cual las medidas prolongadoras de la vida son impuestas coercitivamente al paciente de un modo insensible a su autonomía"[15].
El delirio, según Enns, es el problema más común, después de la depresión, que nos interesa. Enseñan Fogel, Mills y Lander que afecta casi todas las áreas del funcionamiento cerebral. Pero la forma como interfiere con la capacidad es el disturbio de las funciones cognitivas. El paciente grave sufre varias influencias que pueden acarrear delirio. Especialmente, los efectos de la propia enfermedad, de los medicamentos, y de la alteración de los ritmos de sueño y vigilia[16]. El médico debe considerar si el paciente que rechaza una terapia vital es o no presa de delirio. Arboleda-Florez dice que el examen del psiquiatra debe apuntar a verificar si el paciente posee valores y objetivos, comprende la información y se comunica de modo efectivo, y es capaz de razonar y deliberar sobre elecciones posibles[17]. Enns coincide: para él, se debe examinar el status mental del paciente, especialmente las funciones cognitivas (orientación, concentración, memoria, juicio, razón e introspección), el estado afectivo (depresión, manía, ansiedad o ira), el testeo de la realidad (alucinaciones, delusiones, ilusiones), y los cambios de comportamiento.
La tristeza y la depresión moderada no afectan lo genuino de la decisión, que merece respeto, por el principio de autonomía. Diferente es si el paciente padece una depresión mayor, cuyo tratamiento, explica Kaplan, es prolongado, con un principio de respuesta en no menos de 15 días, y una respuesta total recién a las 4 o 6 semanas[18], o delirio. En tales circunstancias, la respetabilidad jurídica de la decisión abstencionista cae, y cede el principio de autonomía. Pero aquí aparece una de las grandes diferencias de enfoque entre el sistema normativo argentino y el de los EEUU. En nuestro país, una persona sólo puede ser capaz o incapaz. En el primer caso, su voluntad es jurídicamente vinculante en principio, frente a los demás, en lo inherente a su salud y su cuerpo. No es así si se trata de un incapaz, pero entonces necesariamente deberá ser representado por otro.
El médico que recibiera un pedido abstencionista de un paciente a quien considere demente (art. 141 C.Civil) por efecto de un cuadro depresivo, delirante, etc., vinculado con su dolencia, no está obligado a respetar esa voluntad, pero sí a inquirir acerca del status jurídico del sujeto. Si se trata de alguien capaz, es su deber informar el diagnóstico psíquico a un Asesor de Menores e Incapaces de la jurisdicción, para que arbitre las medidas tendientes a la verificación del dictamen, y en su caso a la interdicción. Aquí el principio del secreto profesional se revierte, y el médico es responsable no por violarlo, sino en caso de mantenerlo. El orden público impone esta solución. Debe recordarse que el único beneficiario del secreto es el paciente, de modo que resultaría autocontradictoria cualquier defensa del secreto que acabase perjudicándolo. Éste es un supuesto de obligación positiva (o de hacer) emergente del secreto profesional.
El derecho de rechazar la terapia propuesta es la consecuencia necesaria del consentimiento informado. Éste carecería de sentido si no se garantizase aquél. Si exigimos al médico que informe al paciente los riesgos y alternativas del tratamiento, no es para su ilustración académica, sino en orden a su posibilidad de optar. La obligación del profesional de la Medicina abarca un continuo inseparable, que va desde la información hasta el respeto de la decisión negativa. En el fondo está el derecho existencial que el profesor peruano Fernández Sessarego llamara "al proyecto de vida"[19], corolario e intersección de los bíoderechos con las facultades que tienen por objeto a la libertad y al honor.
La Corte Suprema de Justicia de la Nación, en 1993, dictó el fallo Bahamondez Marcelo s/ medida cautelar (LL-1993-D-130), haciendo lugar a la pretensión de un paciente testigo de Jehová, que se había negado a recibir una transfusión. Si bien la sentencia fue abstracta, porque el justiciable ya se había repuesto, sin necesidad de recibir sangre, su importancia como precedente es enorme, por la claridad de sus conceptos, y por provenir del superior tribunal de la República. "El respeto a la persona humana es un valor fundamental, jurídicamente protegido", dijo la Corte, "con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental". Refiriéndose al art. 19, inc. 3 de la Ley 17.132 que impone a los médicos el deber de "respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse", dejó sentado el Tribunal que "la recta interpretación de la citada disposición legal, aventa toda posibilidad de someter a una persona mayor y capaz a cualquier intervención en su propio cuerpo sin su consentimiento. Ello con total independencia de la naturaleza de las motivaciones de la decisión del paciente, en la que obviamente le es vedado ingresar al Tribunal en virtud de lo dispuesto por el Art. 19 de la Constitución Nacional en la más elemental de sus interpretaciones". De allí "que no resultaría constitucionalmente justificada una resolución judicial que autorizara a someter a una persona adulta a un tratamiento sanitario en contra de su voluntad, cuando la decisión del individuo hubiera sido dada con pleno discernimiento y no afectara directamente derechos de terceros. Una conclusión contraria significaría convertir el art. 19 de la Carta Magna en una mera fórmula vacía, que solo protegería el fuero íntimo de la conciencia en aquellas conductas de tan escasa importancia que no tuvieran repercusión en el mundo exterior", expresó la Corte.
En los EEUU, el fallo Cruzan (Suprema Corte federal, 1990, 497 U.S. 261) fue el caso líder que estableciera el derecho constitucional de las personas capaces a rehusar un tratamiento, e inclusive comida o bebida, no habiendo responsabilidad alguna si no se le suministran estos elementos porque el enfermo los rechaza. "El principio [es...] que una persona capaz tiene un interés protegido por la libertad constitucional de rehusar tratamiento médico indeseado". Se asimila la alimentación por tubos (que era el supuesto en la especie) a las terapias médicas, limitándose su puesta en práctica a una evidencia "clara y convincente" de los "deseos expresados por el paciente, mientras era capaz". A mediados de 1993, 17 Estados norteamericanos tenían leyes consagratorias del "derecho de morir" (entre ellos Florida, California, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nueva York, etc.)[20]. El primero fue California (1976), seguido por Florida[21]. Ello es notable, por la cantidad de población católica de ambos Estados. Por las características del sistema jurídico norteamericano, las declaraciones vitales anticipadas pueden valer perfectamente en los Estados donde no han sido legisladas[22]. Las aplicaciones jurisprudenciales norteamericanas han sido muchas y variadas. La Corte de Apelaciones de Nueva York, en Grace Plaza c/ Elbaum, confirmó el derecho de un hombre a obtener la desconexión de un tubo alimentario que una empresa de cuidados médicos domiciliarios le había colocado a su esposa (permanente y definitivamente inconsciente), en contra de los deseos expresados por ésta antes[23].
Campean en este tema afirmaciones no científicas. Sostener que el enfermo terminal sufriente se asocia en su dolor a la pasión de Jesucristo, y con ello enaltece su alma[24], puede resultar muy válido para el devoto católico, pero carece de todo sentido para el musulmán o el judío. Argüir con los hebreos que la vida es un don de Dios, y sólo Él puede quitarla[25], difícilmente convenza al ateo, que es tan digno de respeto como cualquiera. Luego, aparecen las disquisiciones acerca de la titularidad del derecho sobre la propia vida, o inclusive sobre la mera existencia o no de esa prerrogativa. Cifuentes, para aventar toda duda acerca del suicidio, al que niega derecho en cualquier circunstancia, propone hablar del derecho de vivir, en vez del derecho a la vida[26]. La tesis subyacente es que la vida de cada uno no le corresponde, sino que es de la comunidad, de los demás, y por tanto no puede disponer de ella. No coincido. Considero la vida como un presupuesto de la existencia, y ésta es un hecho eminentemente individual, no social.
Estimo que el grado de falta de certeza y objetividad científica es demasiado grande como para sentar un principio abstracto general de procedencia de la responsabilidad civil del médico, la cual, por el contrario, en virtud del principio del favor debitoris, debería proceder sola y únicamente en supuestos tan obviamente aberrantes que no ofrecieran la más mínima duda al juez. Estos casos serán muy raros, y el daño consecuente normalmente moral, al menos en su mayor parte, por tratarse de un enfermo terminal, sometido de por sí al sufrimiento y a la inminencia de la muerte. Ello si no hubiera una concreta, expresa y jurídicamente respetable expresión de voluntad del enfermo en el sentido del rechazo de la terapia, formulada en el momento o con anterioridad, por los medios que el Derecho permita. De existir esta manifestación negativa, el médico que a pesar de ella persistiese en el tratamiento debería responder, pero no en virtud del encarnizamiento, sino de la causal siguiente.
La intromisión no consentida por parte del médico en el cuerpo o la salud del paciente no presenta en este caso aristas ontológicas particulares, sino que se remite al criterio general, derivado del principio de autonomía, que impone al médico la abstención de tratar sin consentimiento informado previo del enfermo o sus representantes legales[27]. Lo que es importante destacar, entonces, es que la gravedad de la dolencia no importa en modo alguno una excepción o un límite a esa regla. Por el contrario, ésta asume aquí su función más trascendente: si no se reconoce el derecho a la auto-determinación del paciente en este punto, de nada sirve que se lo acepte en los otros.
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Nota: La Bibliografía no se encuentra disponible para esta publicación.
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DECLARACIÓN BIOÉTICA DE GIJÓN 2000
Una importante tarea de la Bioética, que constituye una actividad pluridisciplinar, es armonizar el uso de las ciencias biomédicas y sus tecnologías con los derechos humanos, en relación con los valores y principios éticos proclamados en las Declaraciones y la Convención antes mencionadas, en cuanto que constituyen un importante primer paso para la protección del ser humano.
La enseñanza de la Bioética debería incorporarse al sistema educativo y ser objeto de textos comprensibles y rigurosos.
Todos los miembros de la sociedad han de recibir una información general, adecuada y accesible sobre la utilización de los avances científicos, las biotecnologías y sus productos.
Se debe propiciar y estimular el debate especializado y público a fin de orientar las opiniones, las actitudes y las propuestas. El debate implicará de manera interactiva a los expertos de las distintas disciplinas y a los ciudadanos de diversos ámbitos, así como a los profesionales de los medios de comunicación.
Debe garantizarse el ejercicio de la autonomía de la persona, así como fomentarse los principios de justicia y solidaridad. Asimismo debe respetarse la identidad y especificidad del ser humano.
Todos tienen derecho a la mejor asistencia médica posible. El paciente y su médico deben establecer conjuntamente el marco del tratamiento. El paciente deberá expresar su consentimiento libre después de haber sido informado de forma adecuada.
El genoma humano es patrimonio de la Humanidad, y como tal no es patentable.
Una finalidad fundamental de las técnicas de reproducción asistida es el tratamiento médico de los efectos de la esterilidad humana y facilitar la procreación si otras terapéuticas se han descartado por inadecuadas o ineficaces. Estas técnicas podrán utilizarse también para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de origen hereditario, así como en la investigación autorizada.
La creación de individuos humanos genéticamente idénticos por clonación debe prohibirse.
La utilización de células troncales con fines terapéuticos debe permitirse siempre que la obtención de esas células no implique la destrucción de embriones.
La investigación y experimentación en seres humanos deben ser realizadas armonizando la libertad de la ciencia y el respeto de la dignidad humana, previa aprobación por parte de comités éticos independientes. Los sujetos de los ensayos deberán otorgar su consentimiento libre y plenamente informado.
Los productos alimenticios genéticamente transformados deben comportar la prueba, de acuerdo con el conocimiento científico del momento, de que no son perjudiciales para la salud humana y la naturaleza, y se elaborarán y ofertarán en el mercado con los requisitos previos de información, precaución, seguridad y calidad.
Las biotecnologías deben inspirarse en el principio de precaución.
Debe prohibirse el comercio de órganos humanos. Debe continuarse la investigación sobre los xenotransplantes antes de que se inicien ensayos clínicos con seres humanos.
El debate ético sobre el final de la vida debe proseguir, con el fin de profundizar en el análisis de las diferentes concepciones éticas y culturales en éste ámbito y de analizar las vías para su armonización.
A fin de promover un lenguaje universal para la Bioética, deberá hacerse un esfuerzo por armonizar y unificar los conceptos que tienen actualmente terminologías diferentes. El acuerdo en este ámbito se hace indispensable desde el respeto a las identidades socioculturales.
En Gijón (España), 24 de Junio de 2000
Sociedad Internacional de Bioética
E-mail: bioetica@sibi.org Fax: 98-535-34-37
[1] President’s Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research, Making health care decisions: The ethical and legal implications of informed consent in the patient-practitioner relationship, Washington, 1985, p 85
[2] Nicolai, Georg Friederich, La Eugenesia, Bs.As., SAC, 1957, p 54
[3] En J.c/M. (CNFCyC,II,1991), por ejemplo, se consideró que ante "un procedimiento que brinda resultados favorables en un 50 o 60% de los casos [...] no parece nada dudosa la conveniencia de intentar la aplicación de este método" (ED-145-343)
[4] Cornwell, R. - Caine, E.D., Rational suicide and the right to die: Reality and Myth, en New England Journal of Medicine, 1991, CCCXXV, pp 1100-1102
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