REVISTA DE LA
SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA
Sociedad componente de la
Asociación Médica Argentina
Presidente de Honor de la Sociedad de Etica en Medicina
Prof. Dr. Osvaldo Fustinoni
Comisión Directiva
Presidente: Dr. Luis A. F. Allegro
VicePresidente: Dr. León Cubellun
Secretario General: Dr. Jorge F. Yansenson
Pro-Secretario: Dr. Horacio Dolcini
Tesorero: Dr. Gregorio Ganopol
ProTesorero: Dr. Agustín Candioti
Vocales:
Dr. Ernesto Gil Deza
Organo de fiscalización:
Dr. Fabián L. Allegro
Dr. Angel A.Tulio
Suplente: Dr. Claudio Goldini
Asesoría Letrada:
Dra. Liliana B. Rodríguez Elenico
Revista de la Sociedad de Etica en Medicina
Director: Dr. Rolando Hereñú
Editor: Dr. Luis A. F. Allegro
Registro Nacional del Derecho de Autor: Expediente 942.485- 5-10-98.
Sede de la Asociación Médica Argentina.
Avda. Santa Fe 1171 - (1059) Bs. As. Argentina
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lallegro@intramed.net.ar
SUMARIO
1.EDITORIAL.
Rolando Hereñú
2. ETICA Y EDUCACIÓN. CÓMO SE ENSEÑA Y CÓMO SE APRENDE LA ÉTICA.
Luis A. Allegro
3. BIOÉTICA Y SALUD. RESPUESTAS INSTITUCIONALES.
Marta Fracapani de Cuitiño,Celia Bordín, Liliana Giannaccari de Mathus.
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Marcela C. Lupo.
5. MEDICINA ANTROPOLÓGICA: BASE ÉTICA DE LA MEDICINA. Marcos Meerof
6.ETICA Y MEDIO AMBIENTE. EL DESAFIO DEL SIGLO XX..
Armando M. Pérez de Nucci .
Nota: Los trabajos publicados son de exclusiva responsabilidad de los respectivos autores. Tanto el Director, como el Editor, como la Sociedad de Etica en Medicina,
no se responsabilizan por el contenido, conceptos, ideas y/o pensamientos vertidos en los mismos.
EDITORIAL
Este es el número 2 del Año 1 de nuestra Revista. Los que ya son lectores de ella encontrarán algunas innovaciones, puesto que hemos tratado de ir puliendo ciertos aspectos puramente formales que deseamos mejorar. Lo haremos de un modo progresivo, hasta conseguir, en lo posible, un estilo bien definido.
En la sesión pública de la Sociedad de Ética en Medicina que se realizó en la Asociación Médica Argentina el 21 de Septiembre de 1998, presidida por el Dr. Luis A. F. Allegro, hicimos la presentación oficial de este nuevo medio de contacto de la SEM con la comunidad interesada en los temas que abordamos, de manera habitual, durante las reuniones comunes.
La concurrencia escuchó algunas explicaciones de nuestra parte, y luego palabras del Secretario General y del Presidente de la Sociedad. Este último puso en debate diversas ideas en torno al futuro de este esfuerzo. Recibimos importantes propuestas de un público altamente calificado que sirvió de apoyo y de valioso marco al nacimiento institucional de la Revista, con lo que se ha dado cumplimiento a una de las previsiones estatutarias de la SEM.
Es bueno recordar algunos conceptos que en el Estatuto delinean con una claridad muy nítida la razón de ser y los alcances de esta Sociedad. Ella se dedica al estudio de la ética en el área de la Salud, y según lo establecido en el artículo 3º de ese documento liminar, "no tiene por objeto constituirse en un tribunal moral, sino que es una organización destinada a estudiar los problemas (de ética en medicina) y promover su mejor conocimiento".
A lograr tales objetivos, respetando los límites fijados, nos dedicaremos en cada una las sucesivas ediciones que han de venir. Hemos hecho -eso sí- la salvedad de que pensamos contar periódicamente con contribuciones de expertos que nos puedan servir para ilustrarnos acerca de los contenidos de ciertas leyes vigentes en nuestro medio, relativas a la práctica de la medicina y actividades conexas, textos normativos a los que sin duda no es posible desconocer, sabiendo que el así llamado "derecho positivo" no siempre coincide con las pautas de la ética. Y lo que nos puede traer dificultades en los tiempos actuales son las leyes, decretos y disposiciones, impuestas (como corresponde, desde luego) por los Poderes Públicos. En más de una ocasión vamos a comparar lo que manden los escritos legislativos, sus supletorios o sus complementos, por una parte, con lo que sea visto e interpretado a través de un enfoque eticista puro. El deseo que nos guía, es contribuir a acercarles argumentos morales a los responsables del dictado o de la aplicación de dichas normas. Acaso entre todos podamos ayudar a actualizarlas y mejorarlas.
Ofrecemos nuestras columnas a las profesiones y a las ocupaciones técnicas que tengan que ver con los equipos de salud. Creemos muy firmemente que esta Revista puede ser un provechoso espacio para que se establezcan intercambios de experiencias y de opiniones entre los diferentes Comités de Ética Hospitalarios. Asimismo, brindaremos especial dedicación a los estudiantes, futuros componentes del ámbito propio de nuestras actividades. Atendiendo a las inquietudes que nos transmitieron los alumnos consultados, se iniciará en el próximo número una acotada serie de puntualizaciones sobre la evolución histórica de la Ética en general y de lo que de ella tiene aplicación específica en el área médica. Es un conocimiento básico del que muchos de nuestros jóvenes carecen, y por eso solicitan contar con información introductoria.
Pondremos en marcha de este modo la tan remanida "retroalimentación", muchas veces declamada y muy pocas utilizada, dado que empezamos a dar respuesta a buena parte de las sugerencias para el futuro que nos fueran expresadas en la mencionada sesión de presentación.
Quedamos a la espera de mucho más, que provenga de nuestros lectores.
No nos falta entusiasmo.
Rolando HEREÑÚ.
DIRECTOR
ETICA Y EDUCACION
CÓMO SE ENSEÑA Y CÓMO SE APRENDE LA ÉTICA.
Luis A. ALLEGRO*
Hay una relación dialéctica entre educación y ética. En dicha dialéctica, hay una ética de la educación y una educación de la ética. Tomaré únicamente la segunda vertiente: la educación de la ética y dentro de la educación, me referiré a algunas someras nociones de la psicología del aprendizaje. Esto lo diré desde la óptica de un psicoanalista.
Por otra parte hay un franco parentesco entre el educar, el enseñar y el aprender. El enseñar y el aprender son dos funciones de una misma situación, como las dos caras de una moneda: ambas constituyen una totalidad, de tal modo que nunca se da una de ellas sin la participación de la otra. El maestro que enseña a sus discípulos, a su vez también está aprendiendo de ellos. Cuando esta tarea de educar se realiza dentro del ámbito que está exclusivamente destinado a ello (como la universidad, la escuela o el taller) a esta función se la llama "docencia". Pero el enseñar y el aprender se dan en cualquier ámbito y en todo momento. Aquí tenemos un punto importante en cuanto a la ética: se aprende y se enseña dentro y fuera de los ámbitos académicos, en la vida misma y en todos los escenarios del cotidiano vivir.
Cómo se enseña y cómo se aprende la ética.
La ética se enseña con el ejemplo y se aprende con el modelo. Ejemplo y modelo son dos versiones de una misma realidad: se diferencian según el punto de vista del que hace la lectura, si es del que enseña o si es del que aprende.
En el que enseña, la ética debe ser un producto ya logrado e incorporado en la forma de pensar y en el comportamiento, mientras en el que aprende en cambio, debe ser un producto a lograr. Esto, supuestamente tendría que ser así, pero no lo es del todo, pues la ética no se termina de aprender nunca. Jamás se llega al producto definitivamente terminado; siempre se está en permanente adquisición.
El "homus ethicus" - por llamar así al componente ético del ser humano - es una gestaltung en permanente modificación, cosa que debería serlo en el sentido del "mejoramiento beneficioso". Las nociones de "bien" y de "bueno" deben constituir el soporte y el carril de dicha permanente modificación.
¿Cómo se produce el aprendizaje de la ética? Por identificación con el modelo. Esto es básico en todo aprendizaje. El niño toma a alguien, a una persona (al padre, al maestro) como modelo y se identifica con él, incorporando tanto sus comportamientos, como su forma de pensar.
Hay un modelo biológico que es útil para extraer explicaciones que pueden ser aplicadas a lo que nos interesa: el metabolismo celular. Si observamos al microscopio a un organismo unicelular como la ameba, veremos que cuando está frente a una partícula alimenticia, ella emite un pseudopodio, que es una prolongación de su protoplasma, cuya finalidad es englobar a dicha partícula, la deglute y la incorpora dentro de su propio cuerpo celular. Por otra parte, también se ven elementos del interior que son expulsados al exterior por un fenómeno inverso al anterior. Este intercambio que se da en un doble sentido de adentro hacia afuera y viceversa, es seguramente la actividad más importante del fenómeno que llamamos vida.
En el psiquismo también se da un fenómeno de incorporación de elementos, de información, de conocimientos que vienen de afuera y un fenómeno de expulsión de elementos, de conocimientos, de información que van desde el psiquismo al mundo externo. A la incorporación psíquica se la llama introyección o identificación, mientras que a la expulsión, se la llama proyección.
La relación maestro-discípulo.
El modelo de incorporación mencionado antes, se lo ve con toda claridad en toda relación de aprendizaje. Esto se destaca especialmente en la relación genitor-hijo (o padre-hijo) y en la de maestro-discípulo. La relación genitor-hijo constituye normalmente un vínculo de carácter simbiótico en un sentido psicológico, en el cual se da una fuerte comunicación emocional y afectiva entre ambos integrantes de la fórmula. Este componente afectivo-emocional es fundamental y fundante en todo aprendizaje: el amor es el puente que canaliza la adquisición en el que está aprendiendo y es el pegamento que estabiliza dicho aprendizaje. Por amor, el niño toma a su genitor como modelo y lo incorpora como una totalidad en todos los aspectos que lo caracterizan como persona. De esta incorporación in toto, se produce un metabolismo interno, psíquico, por el cual se efectúa una selección y aceptación de aquellos aspectos que le son útiles en su proceso de identificación, y una eliminación de aquellos otros que no le son útiles. Lo mismo ocurre en el discípulo en su relación con el maestro: lo toma como modelo de persona e incorpora su forma de ser, de comportarse, de sentir y de pensar. La calidad del vínculo y su permanencia en el tiempo son los pilares que darán el grado de solidez de lo que se aprende: cuanto más intenso es el afecto y mayor es el tiempo de dedicación, más significativo y más perdurable será lo que se adquiere.
Este proceso de aprendizaje producirá con el tiempo un enriquecimiento interno y con ello el desarrollo de la autonomía y de adquisición de la propia personalidad. Entonces se producirá un robustecimiento de la capacidad de discriminación que le permitirá distinguir y separar aquellos rasgos que se adoptan como propios, de aquellos otros que se distinguen como ajenos. Así se adquiere la ética.
La ética tiene que ver con el comportamiento humano. La relación genitor[1]-hijo constituye la matriz que configurará los cimientos de la ética del individuo. Lo mismo puede decirse de la relación maestro-discípulo.
La socialización de la ética.
La familia (o el grupo familiar) constituye el marco en donde se inicia el proceso de socialización del individuo, que será luego continuado por el jardín de infantes, la escuela, el barrio, el taller o la universidad. Estas serán las instituciones que modelizarán los criterios éticos del individuo.
El término genitor se refiere tanto al padre como a la madre. A través del padre el niño aprenderá a relacionarse con el universo masculino y a través de la madre, lo hará con el universo femenino. En la relación triangular padre-madre-niño, encontrará un interjuego de relaciones positivas (de amor) y negativas (de odio) que constituirá un verdadero laboratorio, en el cual se entrenará su proceso de socialización.
¿Qué es lo que se transmite?
Aquí es importante diferenciar dos niveles: 1) En el nivel informativo que incluye el científico o el artístico, lo que se transmite fundamentalmente es el conocimiento y el desarrollo de aptitudes. 2) En el nivel ético, se transmite todo aquello que tiene que ver con lo personal. Esto se refiere a la fórmula que está dada por los rasgos de personalidad y muy especialmente con la transmisión de la escala de valores, como el concepto de lo bueno y de lo malo, de justicia e injusticia, de generosidad, de solidaridad, de lo dañino, de lo peligroso, del afecto, del amor, de lo trascendente, de lo útil, etc. Dentro de los rasgos de personalidad hay un imponderable que es muy difícil de describir pero muy fácil de reconocer: es todo aquello que se puede incluir en el concepto de "buena persona". Quizás esto sea lo más importante que se debe transmitir. Que el maestro sea una buena persona es seguramente la condición docente más importante. Cuando esto es así, el maestro lo transmite fácilmente y de mil maneras distintas.
Pero esto -aunque importante- todavía no es suficiente. Es necesario que el proceso de aprendizaje no se detenga conformándose con lo logrado. En ética se impone la necesidad de continuar mejorando y enriqueciendo el producto ético ya adquirido. El "criterio de mejoramiento" junto con el concepto de "ser una buena persona" son los pilares que debe transmitir toda educación en ética.
ETICA EN MEDICINA.
Se está dando un cambio muy importante en la ética de la medicina y en su enseñanza. La enseñanza de la medicina mantuvo durante mucho tiempo una estructura que conservó las costumbres adquiridas en sus orígenes en la Edad Media. Cada médico, dentro de su consultorio, ha mantenido una relación autoritaria con su paciente.
En la enseñanza de la medicina ocurría lo mismo. Cada cátedra ha sido un feudo; el profesor, el señor feudal y los discípulos, sus vasallos. De este modo se transmitía el conocimiento médico y junto con él, se transmitía el modelo ético.
La actividad central era la llamada "clase magistral". Se desarrollaba en el aula, que era una especie de anfiteatro en forma de semicírculo. En el mismo, en el frente había un estrado formado por una tarima sobre la cual había instalado un gran escritorio formado por una especie de mostrador, detrás del que se sentaba el profesor titular flanqueado a ambos lados por los profesores adjuntos. El resto de los colaboradores de cátedra, como ser los jefes de trabajos prácticos y los ayudantes se ubicaban debajo de la tarima y a los costados, dando inicio de esta manera a la estructura de subordinación que caracterizaba el funcionamiento de todo el sistema. Este conjunto daba la impresión de un tribunal y de hecho que cumplía con esta función durante los exámenes. Los alumnos se sentaban en la herradura que formaban los asientos que le daban al recinto, la forma de anfiteatro. La distancia entre los alumnos y el profesor era enorme y esta distancia
espacial geométrica se transmitía en la distancia afectiva y emocional. La ubicación alta de la tarima obligaba a una relación vertical entre el profesor y los distintos escalones de esa formación piramidal.
En la clase de Anatomía, el profesor solía vestir - como si fuera una toga -el clásico guardapolvo, gorro y barbijo, todo inmaculadamente blanco y las manos ensobradas en los clásicos guantes de goma adelantando de este modo el uniforme de cirugía. Así se transmitía la enseñanza y así se transmitía el modelo ético de la práctica médica.
Todo este feudalismo, el médico lo trasladaba primero al hospital y luego a su consultorio. El ritual comenzaba en la sala de espera que era la antesala obligada para que el enfermo perdiera su autonomía y terminara en una situación de total sometimiento.
Evolución de la ética en medicina.
La medicina tiene una tradición ética muy antigua y noble: es el juramento hipocrático que está dentro de la colección del corpus hipocrático. En él se declara que la justificación moral de la medicina es el bien del enfermo. El médico está al servicio de los mejores intereses de sus pacientes. Este es el gran fundamento moral del juramento hipocrático que todavía se sigue practicando.
Hoy la nueva moral médica se apoya en tres principios fundamentales: el de autonomía, el de beneficio y el de justicia. Estos tres principios se constituyen en las virtudes éticas del médico. Esto significa que el médico virtuoso como tal (en tanto médico) debe tener un comportamiento que sea autónomo, justo y aplicado al beneficio del paciente. La autonomía parece ser un concepto muy difícil de explicar incluso en el campo de la filosofía. Kant entiende que las personas deben ser tratadas como fines y no como medios. La benevolencia es la virtud de las profesiones de ayuda: el médico tiene que dar más de lo debido. La justicia era para Platón, la virtud social por antonomasia.
Se está dando un cambio en el viejo modelo ético. La vieja ética era paternalista, dogmática y autoritaria, en la cual el paciente perdía totalmente su autonomía y el médico - como si fuera un padre - tomaba las decisiones y actuaba sin dar mucha explicaciones. Hoy en cambio, las decisiones son compartidas entre médico y paciente. Es más aún, siempre que se pueda, el médico actúa como un asesor científico-profesional que da todas las informaciones necesarias para que sea el mismo paciente quien tome sus propias decisiones. Esta es una ética democrática, no vertical como la anterior, en donde están en un mismo plano de igualdad horizontal tanto el médico como el paciente para tomar las decisiones y llevar adelante el proceso del tratamiento. Dentro de esto se inscribe el "consentimiento informado".
El consentimiento informado es un procedimiento que hoy se está imponiendo en la práctica médica: el médico debe dar a su paciente, todas las explicaciones e informaciones que sean necesarias para que éste tome una buena comprensión del padecimiento que lo aqueja y de esta manera pueda participar activamente en la decisión respecto del tratamiento a seguir. Lo importante es que el paciente asume la decisión o en todo caso, esta decisión es compartida con el profesional. Este procedimiento implica algunos problemas que pueden derivar en complicaciones y que es necesario conocer. En el paciente se pueden reconocer dos participaciones componentes: la enfermedad y el enfermo. La enfermedad es la entidad nosológica que está atacando a su organismo: por ejemplo, la úlcera gástrica. El enfermo es el individuo que está soportando el ataque de su enfermedad y frente a la cual, reacciona según su propia personalidad, o sea, según las reacciones psíquicas propias de su emocionalidad. Las emociones del paciente movilizan defensas psíquicas que interfieren en la toma de conocimiento de la enfermedad: hay aspectos que el enfermo se niega a reconocer y se produce una distorsión del grado de verdad que él puede llegar a adquirir. La síntesis es que la información del diagnóstico moviliza reacciones del paciente que le dificultan enormemente la captación de la verdad y esto incide en el resultado que es la información necesaria para que el consentimiento informado cumpla la función ética a la que está destinado. Pero esto se va resolviendo cada vez mejor.
Estamos en una marcha progresivamente ascendente. Tanto las instituciones como la sociedad se van democratizando, lo que redunda en una redistribución de las responsabilidades y en la toma de mejores decisiones. El futuro es promisorio.
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A.- Derechos Personalísimos.
El gran avance científico, especialmente los progresos biomédicos, han traído aparejados conflictos morales y legales relacionados con ciertos bienes jurídicamente tutelados como son la vida , la salud, la integridad física.
Y esto es así porque el derecho a la vida, a la dignidad, a la intimidad, a la integridad corporal, a la salud, a la disposición del propio cuerpo y del cadáver, entre otros, están considerados en el derecho positivo como valores que revisten interés público y no solamente como derechos subjetivos, sino que son lo que la doctrina llama "derechos personalísimos".
Estos derechos son inherentes a la naturaleza del hombre, que como persona no puede ser privado de ellos. Por tal razón nadie puede ser obligado a someterse contra su voluntad a un tratamiento clínico, quirúrgico, o examen médico, cuando está en condiciones de expresar su voluntad. Por eso el consentimiento del paciente es fundamental. Si el paciente se encuentra en pleno uso de sus facultades mentales y se opone a someterse a la actividad médica, el facultativo no podrá desconocer la voluntad de aquél, ni podrá ser suplida por autorización judicial.
Se debe respetar la decisión del paciente a no tratarse, como un acto de disposición de su propio cuerpo. Es una conducta que sólo a él atañe. Así, hacerse o no una transfusión, una intervención quirúrgica, prestarse o no a un tratamiento médico, son conductas que no perjudican a terceros.
En el campo de las ciencias médicas se plantean problemas humanos límites, que ponen en crisis las categorías jurídicas elaboradas por el derecho, y se le presenta al médico la incertidumbre respecto de cuál es el valor que debe primar. Si bien estas cuestiones no tienen una sencilla solución, parecería que son más fáciles de dilucidar cuando la relación con el paciente es más fluida.
Sin embargo, en la actualidad, la despersonalización de la atención médica, las prácticas colectivas o en equipo, crean conflictos que afectan la relación médico-paciente y aumentan la posibilidad de litigios. Por ello abordaremos el tema del consentimiento informado como un soporte que estructura la relación médico-paciente. (Kraut, Alfredo: Ausencia de consentimiento médico. La decisión por otro. J.A.19/02/97 Nº 6025.)
B.- Consentimiento, asentimiento, declaración de voluntad.
El consentimiento informado es la expresión de la voluntad del paciente respecto de la práctica que se le debería realizar, fundada en lo informado por el profesional con relación a su estado de salud, tratamientos o estudios necesarios.
Pero esta definición parece algo estática e ideal para un concepto que detrás de sí esconde un sinnúmero de pormenores, que el profesional de la medicina no puede desconocer, puesto que aún en aquellas pequeñas y rutinarias acciones de todos los días hay comprometidos grandes valores y derechos de las personas como son la vida, la salud y la dignidad.
Como primera medida debemos hacer una diferenciación entre lo que es el consentimiento informado como acto del paciente, y el "Consentimiento Informado" como instrumentación de este acto, es decir el documento suscripto por el paciente.
Primero abordaremos el tema desde el punto de vista de la doctrina del consentimiento informado, para luego analizar las características más importantes que debe contener el documento que suscribe el paciente.
No vamos a tratar ahora el tema de la naturaleza jurídica de la relación médico-paciente, ya que la doctrina mayoritariamente se ha inclinado a reconocer la naturaleza contractual de la misma. Sin embargo, parecería que esta relación médico-paciente no se desarrolla toda dentro de la órbita de la autonomía de la voluntad de las partes. La mayoría de los actos médicos son unilaterales, no obstante lo cual, aquéllos que no lo son requieren de la expresión del paciente que acepte o rechace la práctica.
Distintos autores han estudiado este tema y algunos han coincidido -aunque por diferentes razones- en decir que la manifestación del paciente no es un verdadero consentimiento. Para algunos es un asentimiento, una aceptación, para otros es una decisión o una declaración de la voluntad. Es decir que la relación entre ambos está basada generalmente en actos unilaterales del médico aceptados por el paciente, donde éste no aporta su voluntad, sino que "deja hacer" a la otra parte.
Para GHERSI y desde una nueva concepción de los contratos, esta relación está basada en un contrato de Adhesión Individual, donde el adherente (paciente), por no estar científicamente capacitado para calificar el contenido del contrato, deja hacer al proponente (médico). Estos contratos, que son los típicos que se celebran con profesionales, reposan fundamentalmente en la desigual posición jurídica en que las partes quedan situadas dentro del mismo, y aparecen como una respuesta a una forma de producción y comercialización.
Así HIGHTON y WIERZBA, quienes se han dedicado plenamente al tema, se cuestionan si se trata de un consentimiento, un asentimiento o una mera declaración de voluntad. Opinan que el paciente recibe una propuesta de tratamiento y puede estar de acuerdo o no con ella, pero no puede hacer modificaciones a la misma, como ocurriría en un contrato.
Dejando de lado la postura en la que nos enrolemos, coincidimos con estas juristas en decir que dado que la denominación "consentimiento informado" surge de la traducción literal de la expresión inglesa "informed consent", por cuestiones de comodidad y siguiendo los usos y costumbres, continuaremos denominándolo de tal manera.
Lo esencial del consentimiento informado (más allá del nombre que posea), es que el paciente una vez informado, anoticiado de la práctica a efectuarle, puede elegir el someterse o no a la actividad médica. Debe ser informado acerca del diagnóstico, terapéutica, etiología de su enfermedad, consecuencias, etc.
Esta elección debe ser libre, no condicionada, solamente se debe sustentar en la información que el profesional le haya dado previamente. Pero este tema de la elección tiene sus bemoles, porque para que el paciente pueda prestar su conformidad para realizar determinada práctica sobre su cuerpo, esa información previa debe tener ciertas características.
B.1. Contenido y forma de la INFORMACIÓN.
Es importante que la información que el médico le dé a su paciente sea simple y comprensible, y se adecue a las posibilidades de comprensión de éste. Para ello es necesario que el facultativo dialogue e interrogue antes a su asistido y conozca sus limitaciones en la comprensión del tema. En caso contrario, probablemente cada una de las partes maneje códigos distintos y el consentimiento sería inducido o viciado, o también podría suceder que el enfermo se negara a la acción médica por desconocer lo que el profesional pretendió explicarle.
La información brindada debe ser veraz, concreta, clara, para no crear falsas expectativas ni temores innecesarios. Puede suceder que la obligación de informar que tiene el médico colisione con el deber de prestar una correcta atención, o muchas veces hasta de prestar atención, pues podría ocurrir que el paciente al tomar conocimiento de la práctica o estudio que se le debería hacer, o del diagnóstico, desistiera de la referida atención. Esa decisión del enfermo entra dentro del marco de la autonomía de la voluntad de cada individuo. Sin embargo muchas veces podría ser tomada por el paciente por ignorancia o desconocimiento o directamente por miedo, y eso es lo que se debe evitar. Por tal razón, la información dada por el profesional no debe causarle miedo, porque esto hace que las personas pierdan su objetividad y por consiguiente su elección sería errónea.
Asimismo, el médico desde sus conocimientos no debe adueñarse de la voluntad del paciente. No puede colocarse en una situación de paternalismo, arbitrariedad o autoritarismo y decidir por él. Tiene que dar al paciente, dentro de las posibilidades científicas y tecnológicas para cada caso en particular, la posibilidad de que éste opte. Debe valorar y respetar la decisión del individuo, siempre y cuando ésta no atente contra su propia vida. Pero, aún de ser así, como estamos dentro de la esfera de los derechos personalísimos, el médico puede dejar a salvo su responsabilidad, si le ha informado de esta consecuencia y se deja constancia de ello en la Historia Clínica, con la consiguiente manifestación escrita del paciente donde conste que ha comprendido la información dada por el facultativo y que está ejerciendo su opción, es decir que ha decidido.
Por eso las preguntas : ¿Qué es lo que el médico debe informar al paciente o mejor dicho, hasta dónde ? ¿Y si una vez informado, éste se niega a recibir un tratamiento o hacerse un estudio? ¿Podemos interferir en esta elección?
Siguiendo los conceptos vertidos por GHERSI, consideramos, como ya lo hemos dicho precedentemente, que aquellas prácticas que a la óptica de la ciencia médica son más complejas y riesgosas, o en experimentación, son las que requieren inexcusablemente el consentimiento expreso del paciente.
Así, el referido autor entiende que el profesional debe informar: 1) Que es una técnica compleja, riesgosa o en experimentación (alcance y estadio de experimentación). 2) Cómo se asumen y distribuyen los riesgos. 3) Cuáles son los resultados alcanzados hasta la actualidad. 4) Cuáles son los resultados previsibles o probables respecto de su estado. 5) Qué consecuencias dañosas son posibles o ciertas en la aplicación. 6) En qué consiste el riesgo máximo del paciente, y si la técnica puede acelerarlo.
Si el paciente no estuviera lo suficientemente lúcido como para ejercer su opción, deberán hacerlo sus familiares o representantes legales.
El médico no tendría que realizar ciertas prácticas sin antes disponer de la correspondiente conformidad, la que resulta de suma importancia en los efectos jurídicos de la relación médico-paciente, ya que en estos casos el acto médico tiene consecuencias bilaterales.
B.2. Formas del CONSENTIMIENTO.
Ese consentimiento del enfermo requerido para la práctica o tratamiento que se le propone puede exteriorizarse de diversas maneras, es decir, sólo tácitamente por signos inequívocos, en forma verbal o en forma escrita. La ley 17.132 solamente prevé esta última para el caso de operaciones mutilantes (art. 19 inc. 3º). Sin embargo, creemos que a los efectos de la prueba, es más conveniente contar con una expresión de consentimiento escrita, que dé testimonio fehaciente de la voluntad del asistido.
CASTAÑO DE RESTREPO opina que "dadas las complicaciones que pueden presentarse sobre este tema específico de la exteriorización de la voluntad del paciente nos parece adecuado asumir como recomendación la pauta expresada por la Corte Constitucional , en el sentido de que para aplicar un procedimiento extraordinario el médico o profesional de la salud, según el caso, debe ser cuidadoso y obtener un consentimiento expreso, ojalá por escrito, que no arroje dudas sobre la intención del usuario del servicio. Mientras que para la aplicación de procedimientos ordinarios, se puede admitir la sola voluntad tácita, aunque como hemos dicho, de todas formas no es ideal." (Castaño de Restrepo, María Patricia: El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica. Pág. 260. Edit. Temis, 1997. Santa Fe de Bogotá, Colombia.)
C.- Los Riesgos. Alcances y consecuencias.
Cuando el médico hace firmar al enfermo formularios preelaborados de consentimiento informado, no logra evadir su responsabilidad, la que subsiste, pues no se puede pretender que el paciente absorba -él solo- la totalidad de los riesgos. Es más, en estos contratos de adhesión individual, de hecho el paciente no carga con todo el riesgo, porque como ya lo dijimos el profesional es quien propone el contenido del contrato (no es el paciente el que aconseja un determinado tratamiento), y la otra parte acepta este contenido, que en definitiva está basado en los conocimientos específicos del profesional.
Lo que no debe olvidarse, además, es que el "Consentimiento Informado" no cubre al médico si comete negligencia o falta de pericia. En cambio, sí lo liberaría de responsabilidades por la materialización de un riesgo posible, explicitado por él y aceptado cabal y documentadamente por el asistido.
C.1. Importancia en la medicina en general y especiales dificultades en ciertas áreas de la actividad médica.
Ya hemos dicho la relevancia jurídica que tiene el hecho de que el paciente haya dado su consentimiento para someterse a determinado procedimiento médico, pero aquí entramos en un punto álgido donde particularmente el especialista en ciertas ramas de la medicina como el neurocirujano, el pediatra o neonatólogo, el emergentólogo, etc., deben tener mayores recaudos, específicamente por el tipo de práctica médica que ejercen y las singulares características que presentan sus pacientes.
En principio nuestro Código Civil presume la salud mental, salvo prueba en contrario (art. 3616), porque la capacidad es la regla. No obstante ello, no todos los pacientes están en condiciones de expresar su voluntad respecto de los procedimientos que se le han de realizar, por lo que arribamos a algunas de las excepciones que reconoce la doctrina del consentimiento informado.
C.2. Excepciones:
"La doctrina del consentimiento informado parece ser absoluta, es decir que siempre hay que darle al paciente elementos suficientes para que sea él mismo quien tome la decisión respecto de su salud. Sin embargo tal absoluto no existe....hay situaciones o momentos en que el profesional está eximido de revelar y puede proceder directamente a tratar al enfermo sin consentimiento alguno" {Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente. El consentimiento informado. Pág.321. Edit. Ad-Hoc, 1991. Buenos Aires, Argentina.}
Es decir que esta doctrina, aparte de los supuestos de incapacidad del paciente, o los supuestos donde está en juego el interés público o de terceros, reconoce tres excepciones: 1) la urgencia, 2) la renuncia del paciente, 3) el privilegio terapéutico.
De acuerdo con el art. 19 inc. 3º el profesional debe respetar la voluntad del enfermo salvo en casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, etc.
Entendemos que al no poder el paciente manifestar su voluntad, la misma estaría suplida por una presunción de la ley que induce a los profesionales a tratarlo y por el deber que tiene el médico de asistirlo para preservar su vida o su salud. La ley presume que la voluntad es positiva con relación al tratamiento o terapéutica que eventualmente corresponda.
C.3. Ausencia de consentimiento. Consentimiento por otro.
"Tradicionalmente los médicos decidían en nombre de los pacientes. La decisión se estructuraba según el juicio médico, con fundamento ético en el mejor interés del paciente. La doctrina del consentimiento informado, centrada en la decisión del paciente, estableció -ante la imposibilidad de que el interesado pueda consentir- un deber profesional de requerir el consentimiento de otro".{ Kraut, Alfredo: Ausencia de consentimiento médico. La decisión por otro. J.A.19/02/97 Nº 6025.}
La validez legal del consentimiento por otro surge del art. 19 inc. 3º de la ley 17.132, que establece que los médicos están obligados a "respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse....En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia, o alienación, o la gravedad del caso, no admitiera dilaciones. En casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz;".
De acuerdo con la opinión mayoritaria de nuestra doctrina, la expresión "operaciones mutilantes" es poco feliz e incompleta. Se considera que el precepto legal quiso referirse con una mayor amplitud a cualquier tipo de cirugía, sea mutilante o no.
Asimismo, si el afectado no estuviera suficientemente lúcido como para ejercer una opción, o se tratara de un incapaz, la misma información será dada a sus familiares o representantes legales, que serán los que tendrán a su cargo la decisión, y del mismo modo se deberá dejar constancia de todo ello en la Historia Clínica.
BUERES expresa que: " ...la prioridad para exteriorizar la voluntad por el paciente recaerá en el representante instituido expresamente en virtud de la previsión normativa, si lo hay; en subsidio, prestarán el consentimiento los parientes con deberes alimentario y de asistencia que atienden y se ocupan del enfermo, personas éstas que invisten la calidad de representantes legales tácitamente autorizados por el art. 1870, inc. 4º.".(Bueres, Alberto: Responsabilidad civil de los médicos. T. 1, p. 212. Edit. Hamurabi, 1992. Buenos Aires, Argentina.)
C.4. Alcance del consentimiento. La teoría de la extensión.
Es éste un tema particularmente difícil para los profesionales de la medicina. Hoy en día con el auge de los juicios "por mala praxis", cada vez se cuestiona más cuál es el alcance de la voluntad del paciente o de sus representantes legales ante ciertos acontecimientos no previstos.
Hace varias décadas, los médicos no dudaban qué hacer cuando se les presentaba un caso así. Hoy, en cambio, se muestran sumamente cuidadosos. Uno de los problemas que se puede plantear es el del llamado "hallazgo médico", puesto que al paciente se le ha dado un diagnóstico y éste ha aceptado un determinado tratamiento, pero ocurre que en el momento de ser intervenido quirúrgicamente se le encuentra una patología no informada por no habérsela sospechado y sobre la cual el enfermo no ha tenido oportunidad de manifestar su voluntad. ¿Cómo debe actuar el médico tratante ante una situación como ésta?
Algunos autores consideran que el consentimiento del paciente abarca el tratamiento previsto como también otras medidas complementarias o accesorias a éste y aún una ampliación de la cirugía, cuando el cirujano la haya podido prever y haya dado esta información al paciente. De no ser así, opinan que el médico debe abstenerse de hacer tal ampliación y requerir un nuevo consentimiento del enfermo para realizarla, a menos que se tratara de un caso de extrema urgencia o necesidad, en el cual actuaría aún sin consentimiento. (Castaño de Restrepo, María Patricia: El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica. Pág. 266. Edit. Temis, 1997. Santa Fe de Bogotá, Colombia).
D.- Instrumentación.
Actualmente en casi todos los centros asistenciales se suele hacer suscribir al paciente un formulario de consentimiento. No obstante, la firma de documentos tan genéricos y amplios como lo son aquéllos donde el paciente no presta conformidad para un acto médico particular, sino para una serie encadenada de actos de todo tipo -algunos de los cuales no requieren siquiera de su conformidad escrita, u otros a los que podría negarse pues están reservados a la esfera de los derechos personalísimos- no siempre demuestra que existe un consentimiento efectivo, por lo que ante la eventualidad de un posterior reclamo, son susceptibles de revisión judicial.
No todas las decisiones que toma el paciente deben necesariamente instrumentarse. Hay muchos casos en que el paciente, aunque no expresa su voluntad verbalmente o por escrito, está aceptando la propuesta médica y ello queda demostrado al prestarse a una práctica o seguir un tratamiento. Sería absurdo requerir la aceptación expresa, por escrito, ante prácticas menores, lo que traería aparejado un incremento en las tareas administrativas del médico, sustrayéndolo de su principal labor que es la asistencial.
Entendemos que el paciente en pleno uso de sus facultades debe decidir si acepta o rechaza la propuesta médica. Pero cuando se trate de prácticas más complejas es conveniente que esta elección se instrumente separadamente para evitar posteriores reclamos por parte suya o de sus familiares. Así, el paciente al dar su conformidad hace que aquel daño que era previsible, no requiera ser reparado. No así cuando se trata de algo no tenido en cuenta al "contratar".
Lo que debe quedar claro es que ante una determinada práctica médica, sus consecuencias previsibles, ventajosas y desventajosas, deben ser conocidas por el paciente o por sus familiares o representantes legales. Y si sucediera algo imprevisto, no contemplado dentro del abanico de posibilidades presentado y aceptado por el paciente, el médico deberá demostrar que él obró diligentemente, ya que no debe nunca olvidar que, de por sí, tiene una obligación de garantía y seguridad respecto de aquél.
No nos oponemos a la firma sistemática del consentimiento informado preelaborado, pero debemos entender claramente que su suscripción no es -como algunos profesionales médicos creen- una suerte de panacea que los va a liberar de todo tipo de problemas y complicaciones futuras, sino que ante una ulterior demanda es sólo una prueba más con que pueden contar las partes.
En nuestra opinión, no sólo la decisión del paciente debe instrumentarse, sino que además consideramos conveniente que la explicación dada por el profesional también conste, aunque sea sucintamente, en el documento. Pero entendemos que para una mayor relevancia jurídica, esto debe hacerse en forma independiente del formulario mencionado y para el caso en concreto, y no en forma genérica.
Basados en lo hasta aquí dicho, reiteramos que el "Consentimiento Informado" no cubre al médico si éste cae en negligencia o falta de pericia. Por el contrario, sí lo libera de responsabilidad si llega a materializarse un riesgo posible que fue oportunamente advertido y aceptado.
E.- El consentimiento en las investigaciones y experimentaciones biomédicas.
Cuando se trata de técnicas en experimentación, que importan riesgos, no sólo se le debe informar al paciente sino que además corresponde que éste decida, puesto que es un derecho personalísimo aceptarlas o no, y su conformidad debe instrumentarse.
Los actos médicos ya consagrados por la ciencia médica, no necesitan explicitación. Aquí es de esencial relevancia la "discrecionalidad médica", que está relacionada con la autonomía científica y la posibilidad de elegir, dentro de los procedimientos que han sido aprobados por la medicina, los que el profesional considere más adecuados para llevar a cabo en su paciente.
Cuando los tratamientos son nuevos o están en una fase de aprobación preliminar, son mayores los riesgos y no cabe tal "discrecionalidad". Aunque hayan sido experimentados antes con otros seres vivos, se desconocen los efectos (especialmente los secundarios) de la medicación o procedimiento. En la experimentación terapéutica, en el ensayo clínico, no hay certeza respecto de la eficacia curativa y menos aún de la relación riesgo-beneficio. Es así cómo el consentimiento informado llega a su máxima expresión en supuestos de utilización de seres humanos para investigación y prueba de terapéuticas experimentales. En cada protocolo de estudio debe estar explícitamente previsto con todo detalle el instrumento válido para el consentimiento informado, que es ineludible. La cuestión no cambia frente a la circunstancia de que los pacientes acaso se
encuentren muy graves o desahuciados con los tratamientos convencionales. De no contarse con el consentimiento, en que conste que se aceptó conociendo que sería objeto de un tratamiento experimental, habrá una grave responsabilidad de los profesionales médicos. {Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente. El consentimiento informado. Cap. 13. Edit. Ad-Hoc, 1991. Buenos Aires, Argentina.}. Un reciente trabajo publicado en el Nº 1 de esta misma Revista de la SEM {Gil Deza, Ernesto, y colabs.: Aspectos éticos de las investigaciones clínicas. Bs. Aires, 1998.}, nos exime de mayores comentarios. En nuestro país, es imprescindible conocer las normas que a este respecto contiene la disposición ANMAT 5330/97, Bol. Of. 21-10-97.
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(*) Marcela C. Lupo es Abogada, especializada en Derecho de Daños. Docente de "Principios Generales de las Responsabilidades Profesionales" de la Carrera de Abogacía, UBA. Av. Córdoba 1335, Cap. Fed., Argentina. Tel. 811 0219.
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MEDICINA ANTROPOLOGICA: BASE ETICA DE LA MEDICINA
Dr. Marcos MEEROFF
I. Planteo.
En lo esencial, ética se define con la palabra solidaridad. Solidaridad entre los seres humanos, respetando recíprocamente la dignidad del prójimo. En consecuencia, la ética gobierna la actividad del ser humano, reconociendo que lo principal es asegurar la relación entre los hombres, que expresen su esencia específicamente humana, en tanto que, a través de la actividad, favorezca el desarrollo de la sociedad y a la vez el desarrollo armonioso de la persona.
Se puede afirmar que los valores morales esenciales son la vida misma. Partimos de la afirmación kantiana, "el hombre es fin y no medio" y Ilegamos a la fundamentación de la Declaración Universal de los Derechos Humanos: "Todos los seres humanos nacen libres, iguales en dignidad y derechos y dotados como están en razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros".
El hombre actúa en sociedad, lo que implica en primer término comunicación entre sus integrantes, que es directa y permite el desarrollo de la sociedad hacia estadios superiores. "La esencia del hombre se halla solamente en la comunidad, en la unión del hombre con otro hombre" (Martín Buber).
II. El Hombre Social.
El hombre actual, sapiens-sapiens, hombre social, es la etapa de un proceso, de una evolución que se desarrolló a lo largo de miles de millones de años a partir de las partículas primarias (fotones), siendo la segunda etapa la atómica, la tercera la del aumento de las fuerzas de cohesión, neg-entrópicas y la cuarta la de la aparición de macromoléculas, que componen el nivel orgánico de la integración, que pasará sucesivamente al nivel prebiológico, luego al biológico, con surgimiento de la vida. Esta última etapa constituye el proceso filogénico, que demandó millones de años. Las etapas sucesivas se dan igualmente en la ontogenia. Así sucesivamente se forman las preneuronas y las neuronas, células tridimensionales con funciones perfeccionadas que señalan la cima de la evolución celular, con lo que se acelera el proceso evolutivo. Es ya la etapa supracelular que permite asegurar la existencia de la vida humana.
El ser humano se va formando a través de niveles de superioridad, para concretarse en la persona que se relaciona con el medio en que vive, se desarrolla y crea una relación de influencia mutua entre célula y ambiente interno y ahora entre el ser humano y el ambiente externo, al que agrega los frutos de su creación (la cultura). La UNESCO define la cultura como "todo lo que el hombre agrega a la naturaleza".
Popper diferencia en el universo, con referencia al ser humano, tres mundos:
1. Mundo primero: el mundo físico.
2. Mundo segundo: el de las experiencias conscientes.
3. Mundo tercero: el de los contenidos lógicos de los libros, las bibliotecas, las computadoras.
Casi todo nuestro conocimiento objetivo (mundo segundo) depende del mundo tercero, es decir, al menos virtualmente, de las teorías formuladas lingüísticamente, de manera que la plena conciencia de sí mismo depende de todas las teorías del mundo tercero.
De esta manera, el hombre ha adquirido la capacidad generalizada de resolver problemas, o sea, la inteligencia. Capacidad, en suma, para elaborar respuesta a cada uno de los desafíos a los que está expuesto. El progreso que anhelamos tiene una meta: lejos de pretender la perfección, que al negar su posibilidad cierra caminos, la meta es la permanente perfectibilidad del ser humano. Creemos que nos asiste el derecho de declararnos evolucionistas y, por consiguiente, optimistas respecto del futuro de la especie humana. Hasta ahora se desarrolló la prehistoria del hombre. Ahora comienza la historia.
La síntesis de este proceso evolutivo la debemos a Monod:
-1. El modo de existencia de la materia es el movimiento.
-2. El Universo definido como la totalidad de la materia, única existente, está en estado de perpetua evolución.
-3. Todo conocimiento verdadero del Universo contribuye a la inteligencia de esta evolución.
-4. Pero este conocimiento no es obtenido más que en la interacción evolutiva y causa de evolución, entre el hombre y la materia (más exactamente el resto de la materia). Todo conocimiento verdadero es entonces, "práctico".
-5. La conciencia corresponde a esta interacción cognitiva. El pensamiento consciente refleja por consecuencia el movimiento del mismo Universo.
-6. La dialéctica constructiva, la evolución del hombre es ascendente y constructiva. Su más alta expresión es la sociedad humana. La conciencia, el pensamiento son productos necesarios de esta evolución.
De esta manera se constituye la persona y su creatividad. Cada una con su sello propio, su personalidad, su pensamiento y su creatividad, con conciencia y libertad, con actitudes que deben interpretarse como capacidad y disposición para la acción.
El conocimiento implica información y comprensión de la acción. Comprender y entender constituyen el saber. Actitud es saber. Saber y saber hacer, es conocer y actuar.
El hombre actúa en sociedad, lo que implica en primer término comunicación entre sus integrantes, que es directa y permite el desarrollo de la sociedad hacia estadios superiores. "La esencia del hombre se halla solamente en la comunidad, en la unión del hombre con otro hombre".
El hombre piensa y crea en cuanto es parte integrante de una comunidad. En el proceso evolutivo del hombre, interesa especialmente conocer el desarrollo de la capacidad cognitiva que conduce al pensamiento, la conciencia y la racionalidad, que son los elementos diferenciales y específicos del ser humano.
EI conocimiento de la realidad es, en último término, lo que corresponde analizar, pues el conocimiento por el hombre del ambiente del cual forma parte y el de sí mismo se ha ido configurando a lo largo de los siglos por diversos conductos en función de sus necesidades y las exigencias del medio. El hombre es único pero no está unívocamente caracterizado por determinado rasgo biológico psicológico o social. El hombre, en cuanto es un sistema funcional completo con un conjunto de propiedades que no podemos comprender independientemente unas de otras. Este sistema funcional único es el que asegura la evolución continua en el campo social y establece la interrelación, de manera tal que las circunstancias sociales y culturales cambiantes contribuyen a moldear individuos, capaces a su vez de producir cambios en los medios. De esta manera se fundamenta la noción de la libertad, que es una conquista social. Desde antiguo, la libertad es definida como conciencia de la necesidad, de tal manera que el hombre es libre en la medida que es responsable de sus propias acciones. Responsabilidad y libertad son la base de la dignidad humana en su plena acepción ética. Más aún, el hombre actúa directamente sobre la realidad con la intención de modificarla y mejorarla. "Es una creación continua, un continuo aprendizaje" (Barylko). Es en verdad una conquista del hombre a la vez que un privilegio, el mayor de todos. Pero no soy verdaderamente libre sino cuando todos los seres humanos son igualmente libres, no me vuelvo libre sino por la libertad de los otros. "La libertad es una concepción dialógica" (Isaacson).
El otro concepto a señalar es el de educación. Lo dice Eco: "El estudio del lenguaje es parte de la teoría general de la cultura y, en última instancia un equivalente de la antropología cultural. Los hombres y las palabras se educan unos con las otras. Cualquier aumento de la información humana provoca y es provocado por un aumento correspondiente de la información de las palabras. Es que el signo y la palabra que los hombres usan son el propio hombre, porque el hecho de que cualquier pensamiento sea un signo, en conexión con el hecho de que la vida es una cadena de pensamiento, prueba que el hombre es un signo; y el hecho de que cualquier pensamiento sea un signo externo que el hombre es un signo externo. Por lo tanto, el lenguaje es la suma global de uno mismo porque el hombre es pensamiento". (Umberto Eco).
Muchas definiciones del hombre se han propuesto, despectivas unas, laudatorias otras. Nos quedamos con estas tres: "El tiempo es la sustancia de que estoy hecho. El tiempo es un río que me arrebata, pero yo soy el río; es un tigre que me destroza, pero yo soy el tigre; es un fuego que me consume, pero yo soy el fuego; el mundo desgraciadamente es real, pero yo, desgraciadamente, soy Borges".(Jorge Luis Borges).
"Hombre eterno y universal, al que hay que buscar en el seno de cada uno de nosotros, el hombre tangible, concreto, visible, de carne y hueso, y corazón y cabeza, el que nace, sufre y muere, el que come y bebe, juega y duerme y piensa y quiere, el hombre que se ve y a quien se oye, el hombre, el verdadero hombre". (Miguel de Unamuno)
"Instalado en un rinconcito de su galaxia, materialmente hecho de micro y macromoléculas, células, tejidos y órganos, viviendo en el cosmos como un peculiar retoño evolutivo y específico de la amplia superfamilia homínida, libre en su medida y a su modo, dotado de intimidad personal y propia, capaz de envolver el universo que ve y todos los universos posibles con la invisible red de su pensamiento, el hombre real, el hombre de carne y hueso".(Pedro Laín Entralgo).
III. Medicina de la Persona.
El hombre es un organismo autoecoorganizado, por un sistema de niveles, generados tal como lo concibe el principio de la interconexión universal de los fenómenos, discutida empero actualmente por la coexistencia no relacionada de cosas y procesos según se deriva de la física cuántica actual. El esquema de Arieti establece y completa el conocimiento del ser humano: "El hombre es un fenómeno único en el que convergen por lo menos cuatro sistemas diferentes. Como entidad fisicoquímica pertenece al cosmos. Como organismo pertenece al dominio de la biología. Como entidad que siente, desea y entiende es parte de la psicología y como entidad que tiene un papel definido en una comunidad organizada, crea la sociedad y es personalmente creado por ella, por lo que es parte del dominio de la sociología. Estos cuatro sistemas están sujetos a diferentes mecanismos y a diferentes leyes". La ciencia única de la persona es la feliz combinación de los conocimientos que aporta la biología con los que proporcionan las ciencias sociales desde la psicología hasta la sociología, que suman sus aportes de manera de concurrir todas a la ciencia única de la persona, que se convierte así en la base científica de la medicina con contenido humanista, que es la medicina antropológica, integral e individual. Lolas, eminente estudioso chileno lo señala muy bien: "todo el conjunto de los procesos de desarrollo científico, propios de la era biológica, deberán sufrir cambios profundos. Deberán pasar por la influencia circundante del desarrollo intensivo de la sociología, para entrar en la "era de la antropología", de la ciencia única del hombre, sobre el hombre y para el hombre, que sabrá superar el dualismo actual de los métodos de las ciencias de la naturaleza y de la sociología y tendrá en la misma medida, tanto la naturaleza biológica del hombre como su ser social. Marx, que así lo comprendía, consideraba "ideal para la ciencia del porvenir un estado en el que la ciencia de la naturaleza incluya la ciencia del hombre en la misma medida que la ciencia del hombre comprenda las ciencias de la naturaleza; se trata de una sola ciencia".
"Precisamente es en este enfoque de los intereses y esfuerzos de los investigadores de todas las disciplinas sobre el hombre donde se manifiesta el sentido auténticamente humanista de la ciencia y su verdadera vocación como fuerza al servicio del hombre y de la humanidad. Se logra la relación del conocimiento científico con los ideales humanistas".
La separación neta entre la ciencia y los conocimientos humanísticos es artificial y constituye un desarrollo tardío en nuestra evolución cultural como resultado de la especialización que nos inclina a veces a identificar el humanismo con la cultura y las ciencias con la tecnología, lo cual es completamente equivocado.
Surge de lo expuesto que el correcto y adecuado sistema de atención de la salud de la colectividad humana y del hombre enfermo sólo se obtiene mediante el modelo médico antropológico. Por sus constantes antropológicas básicas, como emoción, sufrimientos, goces, la medicina sólo es eficaz si es humanamente significativa, esto es diseñada en escala humana. Ello implica que no se trata de descartar el aporte científico biológico (medicina científico cultural), sino sumar a ésta con el enfoque psicosociocultural, suma que constituye la medicina antropológica. No remplazar un reduccionismo por otro, sino sumar ambos resultados: medicina integral holística, medicina de la persona. Implica la totalidad. Como diría un psicólogo, en vez de pensar en términos de estímulo-reacción, de causa y factores, piensa en situación-expresión. Es una actitud comprensiva del hombre. Se pasa del órgano enfermo al hombre enfermo, humanizado en su perspectiva nosológica y ecológica. En consecuencia, la medicina antropológica es sintética y cualitativa. Para ella, el paciente es una persona en su ambiente, con su condición situacional indisoluble del individuo existencial. La medicina debe ejercerse con un accionar que tenga en cuenta la singularidad del paciente mediante una metodología crítica y de investigación individual e interdisciplinaria, científica, técnica y humanista a la vez.
Es más que la medicina hipocrática, precisamente por esa suma de ciencia-técnica y humanismo, propia de la actual época con su gran desarrollo de la ciencia biológica en etapa molecular y energética.
La medicina antropológica es la culminación de la concepción monista del ser humano, la que permite profundizar en el conocimiento del hombre enfermo, que no es simple asiento de una enfermedad. No es espectador ni testimonio, sino protagonista de un proceso mórbido.
Von Weisacker y Schwartz son los autores de esa denominación Medicina Antropológica, considerándola como una nueva manera de pensar y actuar en medicina. A partir de Yepez, autor venezolano, la comprendíamos en los siguientes términos:
La medicina antropológica comprende:
1. Medicina científico natural con todo su potencial científico y metodológico y
2. Medicina psicosociocultural en sus hallazgos.
En consecuencia implica:
1. Concepción del paciente como persona.
2. Concepción de la clínica con mayor selectividad e idoneidad de la singularidad del paciente.
3. Ubicación del paciente en su medio ambiente
4. Atención a la condición situacional indisoluble del individuo y existencial del
paciente.
5. Concepción de la relación médico paciente, técnica y humanística.
6. Metodología del trabajo clínico y de investigación individual y multidisciplinaria.
Para ubicarla, atribuimos a la medicina antropológica la condición de técnica humanizada, por oposición a la tecnolatría, propia de medicina científico natural con idolización de la tecnología y consumismo ilimitado de la misma y rechazo de la tecnofobia, en la que caen los que sueñan con una vuelta al pasado conservador que teme el progreso, aferrándose a un inmovilismo cultural "cierra caminos".
La medicina antropológica, con visión de futuro, la definía Mira y López en los siguientes términos: "Denomino Eubiatría a la medicina integral, antropológica y antropodinámica, tomará en cuenta la influencia genética (patología constitucional) y el factor ecológico. Esto último en su doble aspecto económico y social, afectado no solamente a la comprensión de los fenómenos mórbidos, sino a su tratamiento. También presupone una total reorganización del aspecto profesional, dando nuevos derechos y deberes, nuevas estructuras orgánicas y nuevos medios de atención a los futuros egresados"
IV. Medicina antropológica y ética.
La conclusión es categórica: la medicina antropológica es la base ética de la medicina. Nuestra profesión tiene por finalidad cuidar la salud física y mental del ser humano. Basta esta escueta definición para fundamentar la respuesta a sendos dictados de moral de los que surgen las normas de un código ético. Boutin en sus famosos consejos "Esculapios" decía: "Si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, hazte médico, hijo mío". Modernamente el hombre enfermo, como real, viviente emocionalmente; este es el fundamento moral de la medicina. La medicina antropológica es medicina de la persona y es a esta persona que nos impone la ética, la obligación de cuidar su salud.
Con razón, nuestro compatriota J.L.Mainetti, propuso no hace mucho hablar de antropobioética. Siguiendo las enseñanzas de la medicina antropológica comprendamos las tres normas básicas de ética en medicina: autonomía de la persona, beneficencia del actuar médico y no maleficencia, y justicia equidistante en el control estatal. En muchos textos sobre ética en medicina se esquematizan así las tres normas:
ENFERMO
MÉDICO SOCIEDAD
Nosotros, precisamente por seguir las enseñanzas de la medicina antropológica, trazamos el siguiente esquema.
MEDICO SOCIEDAD
ENFERMO
Es que la ética hace su centro en la persona enferma, que es el objetivo de nuestra función, función eminentemente social. La primera norma establece básicamente asegurar la autonomía del paciente lo que significa asegurar su derecho a pensar y actuar con entera libertad y ya dijimos que lo esencial en la vida humana es el derecho a la libertad, asociada eso sí, a la responsabilidad. Autonomía del paciente es aplicación en medicina del concepto de libertad, conquista básica del hombre social. El hombre enfermo es ante todo y siempre, una persona con existencia propia, con derecho de vivir en dignidad y con libertad, actuar en una sociedad a partir de la convivencia solidaria. Eso implica derecho a saber todo cuanto se refiere a su condición de enfermo y decidir libremente sobre quien lo ha de atender y cómo será estudiado y tratado. Es derecho al mismo tiempo a su confidencialidad y privacidad. La relación medicina antropológica y ética en medicina la establece de manera concluyente la declaración que hace poco hizo la Junta de Academias Nacionales de Medicina (ALANAM): "El nuevo orden está signado por el desarrollo científico tecnológico y la democratización de los regímenes políticos, la racionalización científica y la libertad civil. El horizonte filosófico no es, entonces, el de la naturaleza propia de la etapa hipocrática ni el de Dios, propio de la etapa medieval, sino el del hombre. Frente al orden natural y sobrenatural, surge el orden de la construcción o social. Toda la filosofía moderna converge hacia la reflexión sobre la ciencia y la política en su relación con el hombre. Se legitima así la separación entre ética y religión por un lado, y entre ética y metafísica por el otro, y el corolario de ello es el surgimiento de la deontología o ética médica clásica, separada del orden religioso y del legal. Como profesión médica, como lugar de ciencia, docencia y asistencia médica, la medicina se transforma en disciplina de salud pública y el orden médico se constituye en el sistema normativo más influyente de la sociedad moderna".
Es de notar la claridad con que esta Declaración destaca la relación de la medicina con toda problemática social, relación que explica que en medicina se presentan los problemas de orden general que hoy afligen a la sociedad. En síntesis señalamos:
1. La base científica de la medicina incluye ciencias biológicas y sociales, conformando lo que se conoce como ciencia única de la persona.
2. Se establece por consiguiente una relación cada vez más estrecha con las otras profesiones que participan del cuidado de la salud y la atención médica de la enfermedad.
3. El hombre y precisamente el hombre enfermo debe ser considerado una integridad con individualidad de donde la labor médica es una labor amplia que suma ciencia y técnica con humanismo. Así surge el modelo médico antropológico o medicina de la persona.
4. Simultáneamente se produce una profunda modificación en el ejercicio profesional de la medicina: el médico es ahora integrante del complejo multi e interdisciplinario conformado por los trabajadores del cuidado de la salud con todos los beneficios y obligaciones que de ello derivan.
5. La medicina es fundamentalmente una función social y de esa caracterización derivan sus obligaciones para con la población. A su vez surgen las obligaciones del Estado para con la población y con los profesionales de la salud.
6. Surgen de estos conceptos básicos referencias a las condiciones que debe reunir el médico para el cumplimiento de su tarea. Su condición de trabajador de la salud es comprender la formación integral del hombre. Escardó sostenía que "el alma del médico, para ser ecuánime, tiene que ser un alma libre. Libre del temor físico (miedo al contagio, a la ansiedad, a la amenaza o a la violencia), libre del miedo moral (temor al juicio ajeno, a la apariencia equívoca), libre del miedo espiritual, es decir desapego a todo dogma que comprometa la libertad del enfermo, sea del reclamo de su propia susceptibilidad y libre del miedo social (sujeción al poderoso, temor a la pobreza, al prejuicio racial, religioso o político).
En fin, tener presente que en la actualidad, las decisiones más importantes se hallan en el terreno de lo social. Este hecho, que imprime su sentido a nuestra época, debe ser bien interpretado para que cada cual cumpla con espíritu de sacrificio su obligación, tanto el médico en su trabajo como las instituciones públicas y las corporaciones médicas en el de ellos.
Bibliografia recomendada.
1. M. Meeroff . "Medicina Antropológica" Ed. A.M.A. Bs. As., 1991
2. M. Meeroff y A.N. Candioti. "Ciencia, Técnica y Humanismo". Ed. Biblos, Bs. As., 1996.
3. M. Meeroff. "Etica Médica" 2a edición. Ed. Akadia. Bs. As., 1993.
4. J.L. Engel. Amer J. Psychiatric, 135, 536, 1980.
5. D.A. Drossman. Can the Primary Phisician be better trained in the Psychosocial dimensions of patient care?. Int. J. Psychiat. Med. 8; 169, 1997-8
6. P. Lain Entralgo. "Historia de la Medicina". Edic. 1992
7. F. Escardó. "Carta abierta a los pacientes" Ed. Emecé. Bs. As. 1972.
8. H.D.C. Taylor "The component of sickness, illness and predicaments" Lancet 10, 1, 1979.
9. H. Jores. "El Hombre Enfermo" Ed. Scientia. Barcelona, 1961.
10. Von Weisacker. "El hombre enfermo. Una introducción a la Antropología Médica" Ed. Miracle.-Barcelona, 1956.
11. F. Lolas Stepke "La interpretación de las ciencias del conocimiento y la Biomedicina. Necesidad de una metateoría" Boletín de la OMS, 1991.
12. B. Houssay. "La investigación científica" Bs. As. Ed. Columba, 1956.
13. -José B. Rino. "Renacimiento de la Medicina Hipocrática" .El Ateneo -Bs As, 1949
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ETICA Y MEDIO AMBIENTE:
EL DESAFIO DE FINES DEL SIGLO XX
Armando M. PEREZ DE NUCCI *
Desde hace unos años, afortunadamente, se ha tomado conciencia de lo que se ha dado en llamar "patriotismo planetario", la toma de conciencia de que nuestra tierra es una gran nave que nos pertenece a todos y que muchas veces no sabemos dónde encaminar. (1)
Ecología, un término muy escuchado estos tiempos, proviene del griego "oikós", que significa "casa", y de allí que el tema nos involucre a todos profundamente. No significa, como alguna vez se pretendió, de un "regreso a la naturaleza", sino la razón para que los seres humanos tomemos conciencia de que podemos modificar la realidad de la naturaleza sin destruirla, transformar la "casa" donde todos vivimos de tal forma que los conceptos de progreso y bienestar se unan armoniosamente con el de conservación y cuidado del hábitat tierra.
Junto a este concepto globalizador, debe existir el criterio de que no habrá salud individual sin salud ambiental y que de poco servirá lo que hagamos por el bienestar de nuestros pueblos si esta acción no es acompañada del cuidado y conservación del medio ambiente, de la sociedad en general y de la democracia en particular. Justamente porque es solamente en justicia y libertad que el hombre alcanza en profundidad sus logros.
A su vez, el término "bioética" aparece hace más o menos diez años, para establecer el nexo entre ética y ciencia en la era tecnológica. El vocablo en sí mismo es una novedad:
La unión de BIOS = VIDA
ETHIKE = ÉTICA
Lo que a su vez, para usar algunos términos cotidianos de nuestra vida en el planeta, determina la unión de :
CIENCIA Y CONCIENCIA
SER Y DEBER SER
HECHOS Y VALORES
VIDA Y NORMA
Bioética, por definición era hacia 1971 el "estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales".
En la última edición de la Enciclopedia de Bioética de Warren Reich, uno de los pioneros en este campo, se define a esta disciplina como "estudio sistemático de las dimensiones morales (incluyendo la visión moral, las decisiones, las conductas y las políticas) de las ciencias de la vida y de la atención de la salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un contexto interdisciplinar"(2).
Lo interesante aquí es la aparición de "lo moral" en el panorama como sistema de ética científica y la toma de conciencia de que la catástrofe ecológica ha tomado prioridad sobre la guerra nuclear como amenaza planetaria, sobre todo considerado en el contexto de una globalización de la economía y una caída de las hasta ahora denominadas "ideologías".
El problema del medio ambiente significa un desafío de supervivencia para la humanidad que está pisando los umbrales del siglo XXI. El hombre se está enfrentando al holocausto medioambiental y estaría obligado a un 'mea culpa' frente a la devastación de la tierra, el agotamiento de los recursos naturales y el deterioro de la biosfera. Conciencia ecológica plantea una nueva justificación del hombre sobre la tierra y su relación íntima con ella.
Felix Guaira (2) opina que se debe crear en este campo una eco-sofía, una filosofía del medio ambiente, lo que nosotros llamamos ética del medio ambiente, muy cercana conceptualmente a nuestro programa nacional de bioética. Este autor opina justificadamente que no puede existir una dimensión material en la solución de los problemas del medio ambiente sin una dimensión moral que le sirva de sustento ya que, a nuestro criterio, no solamente están en peligro las especies animales y vegetales y los paisajes naturales, sino también las especies morales, tales como los valores de solidaridad, de internacionalismo - el "patriotismo planetario" al que nos referíamos más arriba -, los culturales y existenciales tales como la tendencia a la renovación del gusto por la vida, la iniciativa y la creatividad.
Todo ello sin olvidar el llamado por los griegos "amor de efusión", que no puede desarrollarse cuando lo que está amenazado es la propia existencia, frente a un ambiente deteriorado y sin esperanzas.
Proponemos entonces el reemplazo del concepto "hombre contra la naturaleza", tan prometeico en su concepto de dominio de ésta, por el de "hombre 'con' la naturaleza " u "hombre 'en' la naturaleza " , mucho más acorde con los tiempos que estamos viviendo. Debemos encontrar un nuevo sistema filosófico y ético en el cual apoyarnos, base de proyectos educacionales fundamentales en todos los niveles de la enseñanza y cuya filosofía en el ámbito universitario hemos venido desarrollando dentro del programa de Antropología Médica de nuestro Departamento de Humanidades Médicas en Tucumán, mientras me desempeñaba como Profesor de la Facultad de Medicina de esa provincia. Así surgió un axiograma referido a la bioética y el medio ambiente que adjuntamos a nuestras guías de trabajos prácticos y que sirvieron al planteo de problemas concretos a los estudiantes de medicina. Lamentablemente, al retirarnos, el proyecto quedó trunco y hubo una sensible disminución de las horas cátedra dedicadas a temas específicos de Humanidades Médicas, beneficiándose con este cambio las materias biologistas. Pero ésta ha sido una constante de nuestras escuelas de medicina, donde con mucha frecuencia se ha dado el doble discurso de que por un lado estimula el desarrollo y la investigación en Humanidades Médicas, y por el otro disminuye las horas dictadas o los recursos, so pretexto de "racionalizar y mejorar el curriculum médico".
Más allá de estas disquisiciones académicas, tres son las posturas que desarrollamos para la comprensión del problema del medio ambiente a nivel educacional y el análisis ético del mismo.
La primera de ellas : la naturaleza debe ser conquistada. Este razonamiento pertenece a la primera etapa, la más primitiva del hombre, inserto en el esquema prometeico ya mencionado. Para esta teoría, el hombre se halla en la tierra para dominarla, para crear cultura y, a través de ella, manipular a la naturaleza para sus propios propósitos. El fuego de Prometeo es la adquisición de la cultura y su castigo por la violación a las reglas de los dioses ya no es la ex-visceración corporal , sino que esta ex-visceración en la cultura actual es la ambiental y la ecológica. Cultura es conocimiento, y éste es poder para controlar la naturaleza. Quien nombra, conoce y quien conoce, domina; esto ya está establecido en la Biblia como un precepto de Dios. Podemos colegir entonces que el descubrimiento y adquisición de conocimientos fueron virtudes preciosas para el hombre primitivo. Veamos si no el caso de la agri-cultura, la cultura de la tierra en la cual el hombre empieza a dominar la naturaleza y dirigirla en el sentido de sus apetencias. La aplicación de este concepto ético trajo como consecuencia una ética de la manipulación y el intento de control de la tierra por el hombre.
Una segunda postura anunció "el hombre en la naturaleza o el hombre como parte de la naturaleza". Aquí se inscribieron los ambientalistas más radicales y reactivos en una etapa de la ecología no totalmente superada. Esta concepción afirma : "el hombre no es único, no pudiendo reclamar para sí la posesión de todo el mundo biótico y abiótico". Aquí existen dos puntos de vista, uno religioso y uno secular. El primero opina que la naturaleza es contemplable, como una parte de la creación de Dios, que tiene que ser protegida y cuidada por buenos administradores; todos los integrantes de la naturaleza pasan a poseer autonomía espiritual. En una primera etapa de nuestra formación ecológica adherimos a este principio, creyendo en la actualidad que sigue siendo válido para un mejor desarrollo de las formulación de problemas en ecología, y así lo hemos venido propiciando a través de trabajos y desarrollo docente. La forma secular proponía a la naturaleza y al hombre como una sola cosa, el ser humano merecía consideración y respeto extremos a la primera. Esta concepción fue origen de terrorismo de estado y de organizaciones ecologistas que esperan el juicio de la historia para evaluar su accionar, y que no nos corresponde juzgar ni tratar aquí.
Queda una tercera postura, a nuestro entender más equilibrada que las anteriores, que es el punto de vista teleológico - del griego 'teleos', forma final - que afirma que "hay un propósito y una lógica que se debe encontrar en la naturaleza", y el estudio de esta teoría puede aportar importantes puntos de vista aplicables a la conducta humana. La diferencia con los puntos de vista anteriores es que mientras todavía usamos la naturaleza y la cambiamos, la finalidad no debe ser subyugarla ni vivir de ella. El sistema ético derivado de esta teoría establece que los seres humanos deben crear sus propias normas éticas, pero la naturaleza debe proporcionarles las guías para desarrollar una buena vida moral con y sin ella. De ello se trata el denominado "desarrollo sostenible", que no sería un desarrollo que no toque o no transforme la naturaleza, sino un tipo de desarrollo que no la degrade o no la erosione en sus propias bases ambientales de producción y habitabilidad. Es éste un concepto a la vez filosófico y natural, un camino ético hacia la calidad de vida, en el que la manipulación de la estructura y función de los ecosistemas no entra en colisión con ellos, minimizando el conflicto de intereses y maximizando los beneficios a obtener. Es decir un adecuado balance de la ecuación costo-beneficio, tan cara a la reflexión ética en los problemas del ambiente y el hombre. Y, como hemos manifestado mas arriba, es absolutamente compatible con una visión religiosa cristiana - que de eso se trata - del problema ecológico.
La crisis ecológica muestra cómo la naturaleza ha pasado de ser "medio" de producción a ser "objeto" universal del conocimiento y fin fundamental del ser humano.
La degradación ambiental no es sólo un problema que exige soluciones científico técnicas, también requiere del hombre una toma de conciencia y un cambio de actitud.
La pregunta de la ética es entonces ¿cómo debemos vivir?, al menos para sobre-vivir, pero conciliando el imperativo de supervivencia con el de dignidad humana y con el de libertad. Adaptando un principio ético de Kant podríamos decir :
"Actúa de tal manera que las consecuencias de tu acción sean compatibles con la permanencia de una vida genuina en la tierra".
Debemos llegar en definitiva a una ética de la naturaleza, que promocione una relación armónica de equilibrio entre las necesidades, los deseos y las actividades humanas y nuestro interés deberá estar centrado, al menos, en tres objetivos inmediatos:
*Composición genética óptima de la población.
*Desarrollo óptimo individual.
*Ambiente óptimo.
Al primero estamos arribando en muchos aspectos, ya que la eufenecia y la eugenesia son una realidad de la medicina actual, y son necesarias en tanto y cuanto no intenten transformar al hombre en objeto de la ciencia ni lo manipulen en el sentido contrario al orden natural.
Al óptimo desarrollo individual se debe arribar a través de la salud ideal, a su vez lograda por la mejora de factores tales como la nutrición, la prevención, la reducción de accidentes y la creación de un entorno de paz , amor y justicia.
Con respecto al ambiente óptimo, se logrará por la concientización de la población, al menos en cinco niveles básicos:
*Conocimiento del problema del medio ambiente.
*Toma de conciencia de su importancia para la sobrevida del planeta.
*Educación suficiente y real sobre el problema.
*Planificación de soluciones a corto, mediano y largo plazo.
*Decisión política de cumplir con los objetivos propuestos.
Finalizo estas reflexiones insistiendo en el punto de que lo que hoy vemos y oímos quede en lo más íntimo de nuestro ser y que la inclusión del ecosistema en nuestro pensamiento se apoye en la preocupación por la "casa", la nave tierra. Que se haga carne en nosotros una bella frase del Deuteronomio que leímos en Washington:
"Para que no olvides cosas que tus ojos vieron y para que estas cosas no partan de tu corazón todos los días de tu vida, habrás de hacerlas saber a tus hijos y a los hijos de tus hijos".
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Axiograma- Algunos Principios Válidos En Eco - Sofía (3)
1. - Toda ética se apoya en una premisa, el individuo es miembro de una comunidad de partes interdependientes.
2. - Una ética de la naturaleza amplía los límites de la comunidad humana, para incluir el suelo, el agua, las plantas y los animales.
3. - Una ética ecológica requiere una meditación crítica acerca de las consecuencias de nuestras acciones y nuestros estilos de vida.
4. - Los seres humanos necesitan de la naturaleza para realizar todo el potencial de su humanidad. Recordemos que no somos dueños de la tierra sino meramente sus administradores y que debemos optimizar nuestra función día a día.
5. - La ética humana no debe separarse de los hechos biológicos.
6. - Toda especie tiene derecho a la supervivencia continuada en el ambiente en que vive.
Para el desarrollo en pleno de un organismo es esencial que éste se encuentre bien en el ambiente donde está evolucionando.
7. - La ciencia y la tecnología deben utilizarse para resolver los problemas ambientales, dentro del marco que establezca la ética y sin vulnerar nunca los derechos de los individuos a su autonomía y realización física, cultural y espiritual.
8. - Nuestro bienestar actual no debe tener preferencia sobre el de las generaciones futuras. Al contrario, nuestro trabajo es para los que habrán de venir después de nosotros. (3)
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N O T A S
1. - Una introducción a este tema fue presentado por nosotros en la Segunda Reunión Nacional de Ecología, Eco Ushuaia 93, Septiembre de 1993 bajo el título " La Urgencia de la Ecología: Etica y Medio Ambiente", Actas de la reunión, Legislatura de Tierra del Fuego, Argentina, 1994.
2. - W. Reich :Introduction, "Encyclopedia of Bioethics", Mac Millan, New York, 1995.
3. - Citado en nuestro trabajo "Bioética y Medio Ambiente: Marco Conceptual". Primera Reunión Nacional de Ecología, Eco Ushuaia 92, Actas de la reunión, Legislatura de Tierra del Fuego, Argentina, 1993.
Ambas referencias significaron la base del Grupo de Reflexión Bioética sobre Medio Ambiente y el desarrollo de la Primera y Segunda Reuniones del Parlamento Ecológico Nacional , del que revisto en carácter de Miembro fundador, realizadas en las provincias de Tucumán y Misiones, Argentina, durante los años 1994 y 1995.
3. - Parte de estos principios del "axiograma" para ecología y medio ambiente, han sido obtenidos de publicaciones de otros autores y adaptados para la confección de la guía de trabajos prácticos de nuestros estudiantes de Antropología Médica y cursantes del Modulo de Humanidades Médicas de nuestra Escuela de Medicina de Tucumán, titulada "Bioética y Medio Ambiente ", ediciones Sophrosyne, Tucumán, Argentina, a partir de 1989 y hasta 1996, mientras me desempeñaba como Profesor de ambas materias.
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*Doctor en Medicina. Miembro de las Academias Nacionales de Medicina y de la Historia. Miembro de la Comisión Nacional de Bioética.
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[1] El término "genitor" se refiere tanto al padre como a la madre, o a sus sustitutos.
SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA
Sociedad componente de la
Asociación Médica Argentina
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Revista de la Sociedad de Etica en Medicina
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SUMARIO
1.EDITORIAL.
Rolando Hereñú
2. ETICA Y EDUCACIÓN. CÓMO SE ENSEÑA Y CÓMO SE APRENDE LA ÉTICA.
Luis A. Allegro
3. BIOÉTICA Y SALUD. RESPUESTAS INSTITUCIONALES.
Marta Fracapani de Cuitiño,Celia Bordín, Liliana Giannaccari de Mathus.
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Marcela C. Lupo.
5. MEDICINA ANTROPOLÓGICA: BASE ÉTICA DE LA MEDICINA. Marcos Meerof
6.ETICA Y MEDIO AMBIENTE. EL DESAFIO DEL SIGLO XX..
Armando M. Pérez de Nucci .
Nota: Los trabajos publicados son de exclusiva responsabilidad de los respectivos autores. Tanto el Director, como el Editor, como la Sociedad de Etica en Medicina,
no se responsabilizan por el contenido, conceptos, ideas y/o pensamientos vertidos en los mismos.
EDITORIAL
Este es el número 2 del Año 1 de nuestra Revista. Los que ya son lectores de ella encontrarán algunas innovaciones, puesto que hemos tratado de ir puliendo ciertos aspectos puramente formales que deseamos mejorar. Lo haremos de un modo progresivo, hasta conseguir, en lo posible, un estilo bien definido.
En la sesión pública de la Sociedad de Ética en Medicina que se realizó en la Asociación Médica Argentina el 21 de Septiembre de 1998, presidida por el Dr. Luis A. F. Allegro, hicimos la presentación oficial de este nuevo medio de contacto de la SEM con la comunidad interesada en los temas que abordamos, de manera habitual, durante las reuniones comunes.
La concurrencia escuchó algunas explicaciones de nuestra parte, y luego palabras del Secretario General y del Presidente de la Sociedad. Este último puso en debate diversas ideas en torno al futuro de este esfuerzo. Recibimos importantes propuestas de un público altamente calificado que sirvió de apoyo y de valioso marco al nacimiento institucional de la Revista, con lo que se ha dado cumplimiento a una de las previsiones estatutarias de la SEM.
Es bueno recordar algunos conceptos que en el Estatuto delinean con una claridad muy nítida la razón de ser y los alcances de esta Sociedad. Ella se dedica al estudio de la ética en el área de la Salud, y según lo establecido en el artículo 3º de ese documento liminar, "no tiene por objeto constituirse en un tribunal moral, sino que es una organización destinada a estudiar los problemas (de ética en medicina) y promover su mejor conocimiento".
A lograr tales objetivos, respetando los límites fijados, nos dedicaremos en cada una las sucesivas ediciones que han de venir. Hemos hecho -eso sí- la salvedad de que pensamos contar periódicamente con contribuciones de expertos que nos puedan servir para ilustrarnos acerca de los contenidos de ciertas leyes vigentes en nuestro medio, relativas a la práctica de la medicina y actividades conexas, textos normativos a los que sin duda no es posible desconocer, sabiendo que el así llamado "derecho positivo" no siempre coincide con las pautas de la ética. Y lo que nos puede traer dificultades en los tiempos actuales son las leyes, decretos y disposiciones, impuestas (como corresponde, desde luego) por los Poderes Públicos. En más de una ocasión vamos a comparar lo que manden los escritos legislativos, sus supletorios o sus complementos, por una parte, con lo que sea visto e interpretado a través de un enfoque eticista puro. El deseo que nos guía, es contribuir a acercarles argumentos morales a los responsables del dictado o de la aplicación de dichas normas. Acaso entre todos podamos ayudar a actualizarlas y mejorarlas.
Ofrecemos nuestras columnas a las profesiones y a las ocupaciones técnicas que tengan que ver con los equipos de salud. Creemos muy firmemente que esta Revista puede ser un provechoso espacio para que se establezcan intercambios de experiencias y de opiniones entre los diferentes Comités de Ética Hospitalarios. Asimismo, brindaremos especial dedicación a los estudiantes, futuros componentes del ámbito propio de nuestras actividades. Atendiendo a las inquietudes que nos transmitieron los alumnos consultados, se iniciará en el próximo número una acotada serie de puntualizaciones sobre la evolución histórica de la Ética en general y de lo que de ella tiene aplicación específica en el área médica. Es un conocimiento básico del que muchos de nuestros jóvenes carecen, y por eso solicitan contar con información introductoria.
Pondremos en marcha de este modo la tan remanida "retroalimentación", muchas veces declamada y muy pocas utilizada, dado que empezamos a dar respuesta a buena parte de las sugerencias para el futuro que nos fueran expresadas en la mencionada sesión de presentación.
Quedamos a la espera de mucho más, que provenga de nuestros lectores.
No nos falta entusiasmo.
Rolando HEREÑÚ.
DIRECTOR
ETICA Y EDUCACION
CÓMO SE ENSEÑA Y CÓMO SE APRENDE LA ÉTICA.
Luis A. ALLEGRO*
Hay una relación dialéctica entre educación y ética. En dicha dialéctica, hay una ética de la educación y una educación de la ética. Tomaré únicamente la segunda vertiente: la educación de la ética y dentro de la educación, me referiré a algunas someras nociones de la psicología del aprendizaje. Esto lo diré desde la óptica de un psicoanalista.
Por otra parte hay un franco parentesco entre el educar, el enseñar y el aprender. El enseñar y el aprender son dos funciones de una misma situación, como las dos caras de una moneda: ambas constituyen una totalidad, de tal modo que nunca se da una de ellas sin la participación de la otra. El maestro que enseña a sus discípulos, a su vez también está aprendiendo de ellos. Cuando esta tarea de educar se realiza dentro del ámbito que está exclusivamente destinado a ello (como la universidad, la escuela o el taller) a esta función se la llama "docencia". Pero el enseñar y el aprender se dan en cualquier ámbito y en todo momento. Aquí tenemos un punto importante en cuanto a la ética: se aprende y se enseña dentro y fuera de los ámbitos académicos, en la vida misma y en todos los escenarios del cotidiano vivir.
Cómo se enseña y cómo se aprende la ética.
La ética se enseña con el ejemplo y se aprende con el modelo. Ejemplo y modelo son dos versiones de una misma realidad: se diferencian según el punto de vista del que hace la lectura, si es del que enseña o si es del que aprende.
En el que enseña, la ética debe ser un producto ya logrado e incorporado en la forma de pensar y en el comportamiento, mientras en el que aprende en cambio, debe ser un producto a lograr. Esto, supuestamente tendría que ser así, pero no lo es del todo, pues la ética no se termina de aprender nunca. Jamás se llega al producto definitivamente terminado; siempre se está en permanente adquisición.
El "homus ethicus" - por llamar así al componente ético del ser humano - es una gestaltung en permanente modificación, cosa que debería serlo en el sentido del "mejoramiento beneficioso". Las nociones de "bien" y de "bueno" deben constituir el soporte y el carril de dicha permanente modificación.
¿Cómo se produce el aprendizaje de la ética? Por identificación con el modelo. Esto es básico en todo aprendizaje. El niño toma a alguien, a una persona (al padre, al maestro) como modelo y se identifica con él, incorporando tanto sus comportamientos, como su forma de pensar.
Hay un modelo biológico que es útil para extraer explicaciones que pueden ser aplicadas a lo que nos interesa: el metabolismo celular. Si observamos al microscopio a un organismo unicelular como la ameba, veremos que cuando está frente a una partícula alimenticia, ella emite un pseudopodio, que es una prolongación de su protoplasma, cuya finalidad es englobar a dicha partícula, la deglute y la incorpora dentro de su propio cuerpo celular. Por otra parte, también se ven elementos del interior que son expulsados al exterior por un fenómeno inverso al anterior. Este intercambio que se da en un doble sentido de adentro hacia afuera y viceversa, es seguramente la actividad más importante del fenómeno que llamamos vida.
En el psiquismo también se da un fenómeno de incorporación de elementos, de información, de conocimientos que vienen de afuera y un fenómeno de expulsión de elementos, de conocimientos, de información que van desde el psiquismo al mundo externo. A la incorporación psíquica se la llama introyección o identificación, mientras que a la expulsión, se la llama proyección.
La relación maestro-discípulo.
El modelo de incorporación mencionado antes, se lo ve con toda claridad en toda relación de aprendizaje. Esto se destaca especialmente en la relación genitor-hijo (o padre-hijo) y en la de maestro-discípulo. La relación genitor-hijo constituye normalmente un vínculo de carácter simbiótico en un sentido psicológico, en el cual se da una fuerte comunicación emocional y afectiva entre ambos integrantes de la fórmula. Este componente afectivo-emocional es fundamental y fundante en todo aprendizaje: el amor es el puente que canaliza la adquisición en el que está aprendiendo y es el pegamento que estabiliza dicho aprendizaje. Por amor, el niño toma a su genitor como modelo y lo incorpora como una totalidad en todos los aspectos que lo caracterizan como persona. De esta incorporación in toto, se produce un metabolismo interno, psíquico, por el cual se efectúa una selección y aceptación de aquellos aspectos que le son útiles en su proceso de identificación, y una eliminación de aquellos otros que no le son útiles. Lo mismo ocurre en el discípulo en su relación con el maestro: lo toma como modelo de persona e incorpora su forma de ser, de comportarse, de sentir y de pensar. La calidad del vínculo y su permanencia en el tiempo son los pilares que darán el grado de solidez de lo que se aprende: cuanto más intenso es el afecto y mayor es el tiempo de dedicación, más significativo y más perdurable será lo que se adquiere.
Este proceso de aprendizaje producirá con el tiempo un enriquecimiento interno y con ello el desarrollo de la autonomía y de adquisición de la propia personalidad. Entonces se producirá un robustecimiento de la capacidad de discriminación que le permitirá distinguir y separar aquellos rasgos que se adoptan como propios, de aquellos otros que se distinguen como ajenos. Así se adquiere la ética.
La ética tiene que ver con el comportamiento humano. La relación genitor[1]-hijo constituye la matriz que configurará los cimientos de la ética del individuo. Lo mismo puede decirse de la relación maestro-discípulo.
La socialización de la ética.
La familia (o el grupo familiar) constituye el marco en donde se inicia el proceso de socialización del individuo, que será luego continuado por el jardín de infantes, la escuela, el barrio, el taller o la universidad. Estas serán las instituciones que modelizarán los criterios éticos del individuo.
El término genitor se refiere tanto al padre como a la madre. A través del padre el niño aprenderá a relacionarse con el universo masculino y a través de la madre, lo hará con el universo femenino. En la relación triangular padre-madre-niño, encontrará un interjuego de relaciones positivas (de amor) y negativas (de odio) que constituirá un verdadero laboratorio, en el cual se entrenará su proceso de socialización.
¿Qué es lo que se transmite?
Aquí es importante diferenciar dos niveles: 1) En el nivel informativo que incluye el científico o el artístico, lo que se transmite fundamentalmente es el conocimiento y el desarrollo de aptitudes. 2) En el nivel ético, se transmite todo aquello que tiene que ver con lo personal. Esto se refiere a la fórmula que está dada por los rasgos de personalidad y muy especialmente con la transmisión de la escala de valores, como el concepto de lo bueno y de lo malo, de justicia e injusticia, de generosidad, de solidaridad, de lo dañino, de lo peligroso, del afecto, del amor, de lo trascendente, de lo útil, etc. Dentro de los rasgos de personalidad hay un imponderable que es muy difícil de describir pero muy fácil de reconocer: es todo aquello que se puede incluir en el concepto de "buena persona". Quizás esto sea lo más importante que se debe transmitir. Que el maestro sea una buena persona es seguramente la condición docente más importante. Cuando esto es así, el maestro lo transmite fácilmente y de mil maneras distintas.
Pero esto -aunque importante- todavía no es suficiente. Es necesario que el proceso de aprendizaje no se detenga conformándose con lo logrado. En ética se impone la necesidad de continuar mejorando y enriqueciendo el producto ético ya adquirido. El "criterio de mejoramiento" junto con el concepto de "ser una buena persona" son los pilares que debe transmitir toda educación en ética.
ETICA EN MEDICINA.
Se está dando un cambio muy importante en la ética de la medicina y en su enseñanza. La enseñanza de la medicina mantuvo durante mucho tiempo una estructura que conservó las costumbres adquiridas en sus orígenes en la Edad Media. Cada médico, dentro de su consultorio, ha mantenido una relación autoritaria con su paciente.
En la enseñanza de la medicina ocurría lo mismo. Cada cátedra ha sido un feudo; el profesor, el señor feudal y los discípulos, sus vasallos. De este modo se transmitía el conocimiento médico y junto con él, se transmitía el modelo ético.
La actividad central era la llamada "clase magistral". Se desarrollaba en el aula, que era una especie de anfiteatro en forma de semicírculo. En el mismo, en el frente había un estrado formado por una tarima sobre la cual había instalado un gran escritorio formado por una especie de mostrador, detrás del que se sentaba el profesor titular flanqueado a ambos lados por los profesores adjuntos. El resto de los colaboradores de cátedra, como ser los jefes de trabajos prácticos y los ayudantes se ubicaban debajo de la tarima y a los costados, dando inicio de esta manera a la estructura de subordinación que caracterizaba el funcionamiento de todo el sistema. Este conjunto daba la impresión de un tribunal y de hecho que cumplía con esta función durante los exámenes. Los alumnos se sentaban en la herradura que formaban los asientos que le daban al recinto, la forma de anfiteatro. La distancia entre los alumnos y el profesor era enorme y esta distancia
espacial geométrica se transmitía en la distancia afectiva y emocional. La ubicación alta de la tarima obligaba a una relación vertical entre el profesor y los distintos escalones de esa formación piramidal.
En la clase de Anatomía, el profesor solía vestir - como si fuera una toga -el clásico guardapolvo, gorro y barbijo, todo inmaculadamente blanco y las manos ensobradas en los clásicos guantes de goma adelantando de este modo el uniforme de cirugía. Así se transmitía la enseñanza y así se transmitía el modelo ético de la práctica médica.
Todo este feudalismo, el médico lo trasladaba primero al hospital y luego a su consultorio. El ritual comenzaba en la sala de espera que era la antesala obligada para que el enfermo perdiera su autonomía y terminara en una situación de total sometimiento.
Evolución de la ética en medicina.
La medicina tiene una tradición ética muy antigua y noble: es el juramento hipocrático que está dentro de la colección del corpus hipocrático. En él se declara que la justificación moral de la medicina es el bien del enfermo. El médico está al servicio de los mejores intereses de sus pacientes. Este es el gran fundamento moral del juramento hipocrático que todavía se sigue practicando.
Hoy la nueva moral médica se apoya en tres principios fundamentales: el de autonomía, el de beneficio y el de justicia. Estos tres principios se constituyen en las virtudes éticas del médico. Esto significa que el médico virtuoso como tal (en tanto médico) debe tener un comportamiento que sea autónomo, justo y aplicado al beneficio del paciente. La autonomía parece ser un concepto muy difícil de explicar incluso en el campo de la filosofía. Kant entiende que las personas deben ser tratadas como fines y no como medios. La benevolencia es la virtud de las profesiones de ayuda: el médico tiene que dar más de lo debido. La justicia era para Platón, la virtud social por antonomasia.
Se está dando un cambio en el viejo modelo ético. La vieja ética era paternalista, dogmática y autoritaria, en la cual el paciente perdía totalmente su autonomía y el médico - como si fuera un padre - tomaba las decisiones y actuaba sin dar mucha explicaciones. Hoy en cambio, las decisiones son compartidas entre médico y paciente. Es más aún, siempre que se pueda, el médico actúa como un asesor científico-profesional que da todas las informaciones necesarias para que sea el mismo paciente quien tome sus propias decisiones. Esta es una ética democrática, no vertical como la anterior, en donde están en un mismo plano de igualdad horizontal tanto el médico como el paciente para tomar las decisiones y llevar adelante el proceso del tratamiento. Dentro de esto se inscribe el "consentimiento informado".
El consentimiento informado es un procedimiento que hoy se está imponiendo en la práctica médica: el médico debe dar a su paciente, todas las explicaciones e informaciones que sean necesarias para que éste tome una buena comprensión del padecimiento que lo aqueja y de esta manera pueda participar activamente en la decisión respecto del tratamiento a seguir. Lo importante es que el paciente asume la decisión o en todo caso, esta decisión es compartida con el profesional. Este procedimiento implica algunos problemas que pueden derivar en complicaciones y que es necesario conocer. En el paciente se pueden reconocer dos participaciones componentes: la enfermedad y el enfermo. La enfermedad es la entidad nosológica que está atacando a su organismo: por ejemplo, la úlcera gástrica. El enfermo es el individuo que está soportando el ataque de su enfermedad y frente a la cual, reacciona según su propia personalidad, o sea, según las reacciones psíquicas propias de su emocionalidad. Las emociones del paciente movilizan defensas psíquicas que interfieren en la toma de conocimiento de la enfermedad: hay aspectos que el enfermo se niega a reconocer y se produce una distorsión del grado de verdad que él puede llegar a adquirir. La síntesis es que la información del diagnóstico moviliza reacciones del paciente que le dificultan enormemente la captación de la verdad y esto incide en el resultado que es la información necesaria para que el consentimiento informado cumpla la función ética a la que está destinado. Pero esto se va resolviendo cada vez mejor.
Estamos en una marcha progresivamente ascendente. Tanto las instituciones como la sociedad se van democratizando, lo que redunda en una redistribución de las responsabilidades y en la toma de mejores decisiones. El futuro es promisorio.
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· e-mail: luisallegro@intramed.net.ar
BIOÉTICA Y SALUD. RESPUESTAS INSTITUCIONALES.
Antecedentes en la provincia de Mendoza.
Marta FRACAPANI de CUITIÑO, Celia BORDÍN, Liliana GIANNACCARI de MATHUS
Estamos viviendo una etapa experiencial humana de importante trascendencia, ya que nuestro futuro como especie dependerá de cómo sepamos manejar los dilemas éticos originados por las posibles manipulaciones biológicas.
En el neolítico el hombre dominó las plantas. Pasaron muchos siglos hasta que dominó la energía y desarrolló la revolución industrial. Hoy una nueva revolución, la de la manipulación del ordenamiento biológico, nos enfrenta a un mundo nuevo, desconocido, en el que no sólo todas las profesiones que se ocupan del hombre sino toda la comunidad debe conocer, reflexionar y opinar acerca de los valores y de las normas éticas que queremos mantener.
Los cambios en la Biomedicina, de tan importante velocidad y dimensión, se dan en un contexto en el que influyen las variables sociales, políticas, económicas, culturales y jurídicas, que incluso condicionan las posibilidades de actuar.
La salud es un derecho y al mismo tiempo una responsabilidad individual y social, lo que nos lleva a valorar la ética en la salud pública. Esta ética hace que el derecho a la vida y la salud se expresen mediante la posibilidad de acceso a bienes y servicios que la hacen posible, ya sea vinculados a la salud, o a la enfermedad. Si la consideramos en los países en desarrollo, no podemos dejar de señalar la existencia de desigualdades, disbalances funcionales e inequidades -si no iniquidades- e ineficiencias que se dan en ellos, planteando desafíos impostergables para los afectados, los profesionales y los responsables.
Por otra parte, los valores fundamentales vinculados a la dignidad de la persona humana, pueden entrar en conflicto en la medicina asistencial, en relación con el acceso a tecnologías costosas, complejas y escasas. También la producción, acumulación y difusión de los conocimientos en permanente avance, requieren investigaciones en seres humanos, con los problemas específicos que esto plantea. La relación médico-paciente (o cliente, o usuario) ha sufrido un profundo cambio en los últimos años, fundamentalmente en el sentido de compartir las decisiones luego de la correspondiente y adecuada información.
Los derechos de la persona a los que conceptuamos de "primera generación", comprenden los derechos fundamentales; los de "segunda generación", los sociales; y los de "tercera generación", los inherentes no ya al hombre en general sino al específico: sus titularidades reposan en la mujer, en el niño, el discapacitado, etc.
Inspirados en argumentos filosóficos y jurídicos, han ido enunciándose los postulados fundamentales de la Bioética, que -como es sabido- son: BENEFICENCIA, AUTONOMÍA Y JUSTICIA. De estos tres principios, cuya interrelación no es lineal ni mecánica, sino que surge de un proceo de ajuste tendiente a conciliar criterios y superar situaciones conflictivas, derivan los deberes primarios, cuya cumplimentación brinda las bases y el sustento a la Bioética. La formalización de esta disciplina data de épocas relativamente recientes, ya que las decisiones creadoras de su identidad fueron delineadas en los años 70 en los Estados Unidos.
La Organización Panamericana de la Salud ha reconocido la importancia de los asuntos éticos que le competen, y por eso creó el Programa Regional de Bioética, que se compromete a colaborar con las entidades públicas y privadas de su zona de influencia, para el desarrollo conceptual normativo y aplicado de la Bioética en su relación con la salud. Dentro de sus objetivos, cabe mencionar: 1) Difundir conocimientos de la Bioética en los paíes miembros. 2) Incentivar a los integrantes del equipo de salud, para su formación en Bioética. 3) Motivar la más amplia discusión pluralista y democrática de los temas bioéticos en la región. 4) Relacionar la Bioética con la Salud Pública, para actualizar, profundizar y mejorar los procesos de generación de políticas en salud, atendiendo especialmene a la equidad y la solidaridad. 5) Fomentar y apoyar la investigación en temas bioéticos en América Latina y el Caribe.
En nuestro país se está llegando a una maduración de los esfuerzos dirigidos a la efectiva constitución de la disciplina, en un proceso gradual que se cristaliza en los últimos años de la década actual. Un primer paso importante del gobierno nacional en este terreno, fue el dictado de la Resolución 450/92 del Ministerio de Salud y Acción Social, creando la Comisión Nacional de Bioética, integrada por organismos estatales, universitarios, cátedras, entidades médicas, deontológicas, y fundaciones. Acotamos que en el curso del corriente 1998, este foro fue ampliado y su denominación se cambió: ahora se llama Comisión Nacional de Ética Biomédica. Ese organismo honorario ha brindado asesoramiento a los poderes públicos y ha propiciado particularmente la instauración de los Comités Hospitalarios de Bioética. Ya en 1993 el Ministerio de Salud los creó en el marco del Programa Nacional de Garantía de la Atención Médica, referido a los Hospitales Públicos de Autogestión. La norma más reciente surgida del Congreso es la Ley 27.472, sobre estos Comités Hospitalarios de Bioética (1997).
En la Provincia de Mendoza, en el año 1989 comenzó a funcionar, antes de que surgieran las iniciativas nacionales mencionadas, el Comité Hospitalario de Bioética del Hospital Emilio Civit. En 1995 el Ministerio de Desarrollo Social y Salud mendocino puso en marcha el Consejo Provincial de Bioética, cuerpo colegiado de consulta. Asesora a los poderes públicos e Instituciones privadas que lo soliciten, en temas de Bioética Sanitaria. Además, tiene la función de coordinar a los diferentes Comités Hospitalarios, que son entonces una red armónica, con elaboración y consenso de normas provinciales referidas a Bioética.
Los Comités de Ética Hospitalarios son un órgano consultivo (sus opiniones o dictámenes no son vinculantes) cuya composición es transdisciplinaria y pluralista: los integran médicos, enfermeros, abogados, filósofos, teólogos, administrativos, y además incluyen representantes de la comunidad. Se procura evitar el "paternalismo médico" y encontrar, en diálogo crítico, solución a problemas concretos. Por otra parte, se trata de colaborar en la ejecución de normas institucionales y abrir espacios para generar discusiones que permitan llegar a acuerdos de la más profunda significación humana.
La opinión de los expertos, que son los integrantes del equipo de salud, es imprescindible para la comprensión de los distintos problemas y sirve de fundamento para el proceso de toma de decisiones. Pero debe destacarse que el afectado, paciente o cliente o usuario de la atención profesional, es un sujeto de derecho que debe ser respetado, considerado, informado, porque él es el protagonista de lo que con él se hace o se va a hacer, y en última instancia es quien deberá decidir de manera responsable. Si el accionar médico está guiado por el respeto a la dignidad del paciente y su familia, no hay otra opción que respetar su autonomía.
Existe una perspectiva en la que se deben articular las múltiples necesidades e intereses, con las posibilidades reales y los recursos disponibles, conforme al principio de Justicia. Los responsables políticos son los encargados de arbitrar las fórmulas para administrar la distribución equitativa y razonable de los recursos, a través de leyes, decretos, resoluciones, decisiones judiciales, etc.
Si la primera función de los Comités es la consultiva y la segunda es la normativa, hay una tercera -de fundamental imporancia- que es la docente. En esta última área, convergen sus esfuerzos con las responsabilidades de las Instituciones Universitarias.
Función importante de la Universidad actual y futura es enseñar a pensar, a crear, a seleccionar información, fundamentalmente enseñar a convivir, para evitar el aislamiento del aprendizaje sin educación. Por lo tanto, es tarea de la Universidad preparar a sus egresados para superar la cultura. Así como creemos que la vigencia de la democracia es imprescindible en nuestros países, creemos que lo es también en la Universidad, cuya responsabilidad social es evidente. En ella deben darse espacios de intercambio que sirvan a la comunicación, la planificación y las estrategias. Así, la Universidad no sólo estará impulsando el conocimiento, dedicada a la promoción y el acompañamiento del aprendizaje y la investigación, sino que también atenderá al servicio y la transferencia a la sociedad.
Los educadores somos seres de comunicación. El análisis comunicacional nos lleva al análisis de lo que somos y lo que queremos como Institución, a descubrir nuestras grandezas y pequeñeces. Comprender la comunicación es entendernos a nosotros mismos. Comunicación es aprender a vivir.
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Antecedentes en la provincia de Mendoza.
Marta FRACAPANI de CUITIÑO, Celia BORDÍN, Liliana GIANNACCARI de MATHUS
Estamos viviendo una etapa experiencial humana de importante trascendencia, ya que nuestro futuro como especie dependerá de cómo sepamos manejar los dilemas éticos originados por las posibles manipulaciones biológicas.
En el neolítico el hombre dominó las plantas. Pasaron muchos siglos hasta que dominó la energía y desarrolló la revolución industrial. Hoy una nueva revolución, la de la manipulación del ordenamiento biológico, nos enfrenta a un mundo nuevo, desconocido, en el que no sólo todas las profesiones que se ocupan del hombre sino toda la comunidad debe conocer, reflexionar y opinar acerca de los valores y de las normas éticas que queremos mantener.
Los cambios en la Biomedicina, de tan importante velocidad y dimensión, se dan en un contexto en el que influyen las variables sociales, políticas, económicas, culturales y jurídicas, que incluso condicionan las posibilidades de actuar.
La salud es un derecho y al mismo tiempo una responsabilidad individual y social, lo que nos lleva a valorar la ética en la salud pública. Esta ética hace que el derecho a la vida y la salud se expresen mediante la posibilidad de acceso a bienes y servicios que la hacen posible, ya sea vinculados a la salud, o a la enfermedad. Si la consideramos en los países en desarrollo, no podemos dejar de señalar la existencia de desigualdades, disbalances funcionales e inequidades -si no iniquidades- e ineficiencias que se dan en ellos, planteando desafíos impostergables para los afectados, los profesionales y los responsables.
Por otra parte, los valores fundamentales vinculados a la dignidad de la persona humana, pueden entrar en conflicto en la medicina asistencial, en relación con el acceso a tecnologías costosas, complejas y escasas. También la producción, acumulación y difusión de los conocimientos en permanente avance, requieren investigaciones en seres humanos, con los problemas específicos que esto plantea. La relación médico-paciente (o cliente, o usuario) ha sufrido un profundo cambio en los últimos años, fundamentalmente en el sentido de compartir las decisiones luego de la correspondiente y adecuada información.
Los derechos de la persona a los que conceptuamos de "primera generación", comprenden los derechos fundamentales; los de "segunda generación", los sociales; y los de "tercera generación", los inherentes no ya al hombre en general sino al específico: sus titularidades reposan en la mujer, en el niño, el discapacitado, etc.
Inspirados en argumentos filosóficos y jurídicos, han ido enunciándose los postulados fundamentales de la Bioética, que -como es sabido- son: BENEFICENCIA, AUTONOMÍA Y JUSTICIA. De estos tres principios, cuya interrelación no es lineal ni mecánica, sino que surge de un proceo de ajuste tendiente a conciliar criterios y superar situaciones conflictivas, derivan los deberes primarios, cuya cumplimentación brinda las bases y el sustento a la Bioética. La formalización de esta disciplina data de épocas relativamente recientes, ya que las decisiones creadoras de su identidad fueron delineadas en los años 70 en los Estados Unidos.
La Organización Panamericana de la Salud ha reconocido la importancia de los asuntos éticos que le competen, y por eso creó el Programa Regional de Bioética, que se compromete a colaborar con las entidades públicas y privadas de su zona de influencia, para el desarrollo conceptual normativo y aplicado de la Bioética en su relación con la salud. Dentro de sus objetivos, cabe mencionar: 1) Difundir conocimientos de la Bioética en los paíes miembros. 2) Incentivar a los integrantes del equipo de salud, para su formación en Bioética. 3) Motivar la más amplia discusión pluralista y democrática de los temas bioéticos en la región. 4) Relacionar la Bioética con la Salud Pública, para actualizar, profundizar y mejorar los procesos de generación de políticas en salud, atendiendo especialmene a la equidad y la solidaridad. 5) Fomentar y apoyar la investigación en temas bioéticos en América Latina y el Caribe.
En nuestro país se está llegando a una maduración de los esfuerzos dirigidos a la efectiva constitución de la disciplina, en un proceso gradual que se cristaliza en los últimos años de la década actual. Un primer paso importante del gobierno nacional en este terreno, fue el dictado de la Resolución 450/92 del Ministerio de Salud y Acción Social, creando la Comisión Nacional de Bioética, integrada por organismos estatales, universitarios, cátedras, entidades médicas, deontológicas, y fundaciones. Acotamos que en el curso del corriente 1998, este foro fue ampliado y su denominación se cambió: ahora se llama Comisión Nacional de Ética Biomédica. Ese organismo honorario ha brindado asesoramiento a los poderes públicos y ha propiciado particularmente la instauración de los Comités Hospitalarios de Bioética. Ya en 1993 el Ministerio de Salud los creó en el marco del Programa Nacional de Garantía de la Atención Médica, referido a los Hospitales Públicos de Autogestión. La norma más reciente surgida del Congreso es la Ley 27.472, sobre estos Comités Hospitalarios de Bioética (1997).
En la Provincia de Mendoza, en el año 1989 comenzó a funcionar, antes de que surgieran las iniciativas nacionales mencionadas, el Comité Hospitalario de Bioética del Hospital Emilio Civit. En 1995 el Ministerio de Desarrollo Social y Salud mendocino puso en marcha el Consejo Provincial de Bioética, cuerpo colegiado de consulta. Asesora a los poderes públicos e Instituciones privadas que lo soliciten, en temas de Bioética Sanitaria. Además, tiene la función de coordinar a los diferentes Comités Hospitalarios, que son entonces una red armónica, con elaboración y consenso de normas provinciales referidas a Bioética.
Los Comités de Ética Hospitalarios son un órgano consultivo (sus opiniones o dictámenes no son vinculantes) cuya composición es transdisciplinaria y pluralista: los integran médicos, enfermeros, abogados, filósofos, teólogos, administrativos, y además incluyen representantes de la comunidad. Se procura evitar el "paternalismo médico" y encontrar, en diálogo crítico, solución a problemas concretos. Por otra parte, se trata de colaborar en la ejecución de normas institucionales y abrir espacios para generar discusiones que permitan llegar a acuerdos de la más profunda significación humana.
La opinión de los expertos, que son los integrantes del equipo de salud, es imprescindible para la comprensión de los distintos problemas y sirve de fundamento para el proceso de toma de decisiones. Pero debe destacarse que el afectado, paciente o cliente o usuario de la atención profesional, es un sujeto de derecho que debe ser respetado, considerado, informado, porque él es el protagonista de lo que con él se hace o se va a hacer, y en última instancia es quien deberá decidir de manera responsable. Si el accionar médico está guiado por el respeto a la dignidad del paciente y su familia, no hay otra opción que respetar su autonomía.
Existe una perspectiva en la que se deben articular las múltiples necesidades e intereses, con las posibilidades reales y los recursos disponibles, conforme al principio de Justicia. Los responsables políticos son los encargados de arbitrar las fórmulas para administrar la distribución equitativa y razonable de los recursos, a través de leyes, decretos, resoluciones, decisiones judiciales, etc.
Si la primera función de los Comités es la consultiva y la segunda es la normativa, hay una tercera -de fundamental imporancia- que es la docente. En esta última área, convergen sus esfuerzos con las responsabilidades de las Instituciones Universitarias.
Función importante de la Universidad actual y futura es enseñar a pensar, a crear, a seleccionar información, fundamentalmente enseñar a convivir, para evitar el aislamiento del aprendizaje sin educación. Por lo tanto, es tarea de la Universidad preparar a sus egresados para superar la cultura. Así como creemos que la vigencia de la democracia es imprescindible en nuestros países, creemos que lo es también en la Universidad, cuya responsabilidad social es evidente. En ella deben darse espacios de intercambio que sirvan a la comunicación, la planificación y las estrategias. Así, la Universidad no sólo estará impulsando el conocimiento, dedicada a la promoción y el acompañamiento del aprendizaje y la investigación, sino que también atenderá al servicio y la transferencia a la sociedad.
Los educadores somos seres de comunicación. El análisis comunicacional nos lleva al análisis de lo que somos y lo que queremos como Institución, a descubrir nuestras grandezas y pequeñeces. Comprender la comunicación es entendernos a nosotros mismos. Comunicación es aprender a vivir.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Marcela C. LUPO (*)
A. Derechos Personalísimos.
B. Consentimiento, asentimiento, manifestación de voluntad.
C. Los riesgos. Alcance y contenido del consentimiento.
D. Instrumentación.
E. El consentimiento en las investigaciones y experimentaciones biomédicas.
Marcela C. LUPO (*)
A. Derechos Personalísimos.
B. Consentimiento, asentimiento, manifestación de voluntad.
C. Los riesgos. Alcance y contenido del consentimiento.
D. Instrumentación.
E. El consentimiento en las investigaciones y experimentaciones biomédicas.
A.- Derechos Personalísimos.
El gran avance científico, especialmente los progresos biomédicos, han traído aparejados conflictos morales y legales relacionados con ciertos bienes jurídicamente tutelados como son la vida , la salud, la integridad física.
Y esto es así porque el derecho a la vida, a la dignidad, a la intimidad, a la integridad corporal, a la salud, a la disposición del propio cuerpo y del cadáver, entre otros, están considerados en el derecho positivo como valores que revisten interés público y no solamente como derechos subjetivos, sino que son lo que la doctrina llama "derechos personalísimos".
Estos derechos son inherentes a la naturaleza del hombre, que como persona no puede ser privado de ellos. Por tal razón nadie puede ser obligado a someterse contra su voluntad a un tratamiento clínico, quirúrgico, o examen médico, cuando está en condiciones de expresar su voluntad. Por eso el consentimiento del paciente es fundamental. Si el paciente se encuentra en pleno uso de sus facultades mentales y se opone a someterse a la actividad médica, el facultativo no podrá desconocer la voluntad de aquél, ni podrá ser suplida por autorización judicial.
Se debe respetar la decisión del paciente a no tratarse, como un acto de disposición de su propio cuerpo. Es una conducta que sólo a él atañe. Así, hacerse o no una transfusión, una intervención quirúrgica, prestarse o no a un tratamiento médico, son conductas que no perjudican a terceros.
En el campo de las ciencias médicas se plantean problemas humanos límites, que ponen en crisis las categorías jurídicas elaboradas por el derecho, y se le presenta al médico la incertidumbre respecto de cuál es el valor que debe primar. Si bien estas cuestiones no tienen una sencilla solución, parecería que son más fáciles de dilucidar cuando la relación con el paciente es más fluida.
Sin embargo, en la actualidad, la despersonalización de la atención médica, las prácticas colectivas o en equipo, crean conflictos que afectan la relación médico-paciente y aumentan la posibilidad de litigios. Por ello abordaremos el tema del consentimiento informado como un soporte que estructura la relación médico-paciente. (Kraut, Alfredo: Ausencia de consentimiento médico. La decisión por otro. J.A.19/02/97 Nº 6025.)
B.- Consentimiento, asentimiento, declaración de voluntad.
El consentimiento informado es la expresión de la voluntad del paciente respecto de la práctica que se le debería realizar, fundada en lo informado por el profesional con relación a su estado de salud, tratamientos o estudios necesarios.
Pero esta definición parece algo estática e ideal para un concepto que detrás de sí esconde un sinnúmero de pormenores, que el profesional de la medicina no puede desconocer, puesto que aún en aquellas pequeñas y rutinarias acciones de todos los días hay comprometidos grandes valores y derechos de las personas como son la vida, la salud y la dignidad.
Como primera medida debemos hacer una diferenciación entre lo que es el consentimiento informado como acto del paciente, y el "Consentimiento Informado" como instrumentación de este acto, es decir el documento suscripto por el paciente.
Primero abordaremos el tema desde el punto de vista de la doctrina del consentimiento informado, para luego analizar las características más importantes que debe contener el documento que suscribe el paciente.
No vamos a tratar ahora el tema de la naturaleza jurídica de la relación médico-paciente, ya que la doctrina mayoritariamente se ha inclinado a reconocer la naturaleza contractual de la misma. Sin embargo, parecería que esta relación médico-paciente no se desarrolla toda dentro de la órbita de la autonomía de la voluntad de las partes. La mayoría de los actos médicos son unilaterales, no obstante lo cual, aquéllos que no lo son requieren de la expresión del paciente que acepte o rechace la práctica.
Distintos autores han estudiado este tema y algunos han coincidido -aunque por diferentes razones- en decir que la manifestación del paciente no es un verdadero consentimiento. Para algunos es un asentimiento, una aceptación, para otros es una decisión o una declaración de la voluntad. Es decir que la relación entre ambos está basada generalmente en actos unilaterales del médico aceptados por el paciente, donde éste no aporta su voluntad, sino que "deja hacer" a la otra parte.
Para GHERSI y desde una nueva concepción de los contratos, esta relación está basada en un contrato de Adhesión Individual, donde el adherente (paciente), por no estar científicamente capacitado para calificar el contenido del contrato, deja hacer al proponente (médico). Estos contratos, que son los típicos que se celebran con profesionales, reposan fundamentalmente en la desigual posición jurídica en que las partes quedan situadas dentro del mismo, y aparecen como una respuesta a una forma de producción y comercialización.
Así HIGHTON y WIERZBA, quienes se han dedicado plenamente al tema, se cuestionan si se trata de un consentimiento, un asentimiento o una mera declaración de voluntad. Opinan que el paciente recibe una propuesta de tratamiento y puede estar de acuerdo o no con ella, pero no puede hacer modificaciones a la misma, como ocurriría en un contrato.
Dejando de lado la postura en la que nos enrolemos, coincidimos con estas juristas en decir que dado que la denominación "consentimiento informado" surge de la traducción literal de la expresión inglesa "informed consent", por cuestiones de comodidad y siguiendo los usos y costumbres, continuaremos denominándolo de tal manera.
Lo esencial del consentimiento informado (más allá del nombre que posea), es que el paciente una vez informado, anoticiado de la práctica a efectuarle, puede elegir el someterse o no a la actividad médica. Debe ser informado acerca del diagnóstico, terapéutica, etiología de su enfermedad, consecuencias, etc.
Esta elección debe ser libre, no condicionada, solamente se debe sustentar en la información que el profesional le haya dado previamente. Pero este tema de la elección tiene sus bemoles, porque para que el paciente pueda prestar su conformidad para realizar determinada práctica sobre su cuerpo, esa información previa debe tener ciertas características.
B.1. Contenido y forma de la INFORMACIÓN.
Es importante que la información que el médico le dé a su paciente sea simple y comprensible, y se adecue a las posibilidades de comprensión de éste. Para ello es necesario que el facultativo dialogue e interrogue antes a su asistido y conozca sus limitaciones en la comprensión del tema. En caso contrario, probablemente cada una de las partes maneje códigos distintos y el consentimiento sería inducido o viciado, o también podría suceder que el enfermo se negara a la acción médica por desconocer lo que el profesional pretendió explicarle.
La información brindada debe ser veraz, concreta, clara, para no crear falsas expectativas ni temores innecesarios. Puede suceder que la obligación de informar que tiene el médico colisione con el deber de prestar una correcta atención, o muchas veces hasta de prestar atención, pues podría ocurrir que el paciente al tomar conocimiento de la práctica o estudio que se le debería hacer, o del diagnóstico, desistiera de la referida atención. Esa decisión del enfermo entra dentro del marco de la autonomía de la voluntad de cada individuo. Sin embargo muchas veces podría ser tomada por el paciente por ignorancia o desconocimiento o directamente por miedo, y eso es lo que se debe evitar. Por tal razón, la información dada por el profesional no debe causarle miedo, porque esto hace que las personas pierdan su objetividad y por consiguiente su elección sería errónea.
Asimismo, el médico desde sus conocimientos no debe adueñarse de la voluntad del paciente. No puede colocarse en una situación de paternalismo, arbitrariedad o autoritarismo y decidir por él. Tiene que dar al paciente, dentro de las posibilidades científicas y tecnológicas para cada caso en particular, la posibilidad de que éste opte. Debe valorar y respetar la decisión del individuo, siempre y cuando ésta no atente contra su propia vida. Pero, aún de ser así, como estamos dentro de la esfera de los derechos personalísimos, el médico puede dejar a salvo su responsabilidad, si le ha informado de esta consecuencia y se deja constancia de ello en la Historia Clínica, con la consiguiente manifestación escrita del paciente donde conste que ha comprendido la información dada por el facultativo y que está ejerciendo su opción, es decir que ha decidido.
Por eso las preguntas : ¿Qué es lo que el médico debe informar al paciente o mejor dicho, hasta dónde ? ¿Y si una vez informado, éste se niega a recibir un tratamiento o hacerse un estudio? ¿Podemos interferir en esta elección?
Siguiendo los conceptos vertidos por GHERSI, consideramos, como ya lo hemos dicho precedentemente, que aquellas prácticas que a la óptica de la ciencia médica son más complejas y riesgosas, o en experimentación, son las que requieren inexcusablemente el consentimiento expreso del paciente.
Así, el referido autor entiende que el profesional debe informar: 1) Que es una técnica compleja, riesgosa o en experimentación (alcance y estadio de experimentación). 2) Cómo se asumen y distribuyen los riesgos. 3) Cuáles son los resultados alcanzados hasta la actualidad. 4) Cuáles son los resultados previsibles o probables respecto de su estado. 5) Qué consecuencias dañosas son posibles o ciertas en la aplicación. 6) En qué consiste el riesgo máximo del paciente, y si la técnica puede acelerarlo.
Si el paciente no estuviera lo suficientemente lúcido como para ejercer su opción, deberán hacerlo sus familiares o representantes legales.
El médico no tendría que realizar ciertas prácticas sin antes disponer de la correspondiente conformidad, la que resulta de suma importancia en los efectos jurídicos de la relación médico-paciente, ya que en estos casos el acto médico tiene consecuencias bilaterales.
B.2. Formas del CONSENTIMIENTO.
Ese consentimiento del enfermo requerido para la práctica o tratamiento que se le propone puede exteriorizarse de diversas maneras, es decir, sólo tácitamente por signos inequívocos, en forma verbal o en forma escrita. La ley 17.132 solamente prevé esta última para el caso de operaciones mutilantes (art. 19 inc. 3º). Sin embargo, creemos que a los efectos de la prueba, es más conveniente contar con una expresión de consentimiento escrita, que dé testimonio fehaciente de la voluntad del asistido.
CASTAÑO DE RESTREPO opina que "dadas las complicaciones que pueden presentarse sobre este tema específico de la exteriorización de la voluntad del paciente nos parece adecuado asumir como recomendación la pauta expresada por la Corte Constitucional , en el sentido de que para aplicar un procedimiento extraordinario el médico o profesional de la salud, según el caso, debe ser cuidadoso y obtener un consentimiento expreso, ojalá por escrito, que no arroje dudas sobre la intención del usuario del servicio. Mientras que para la aplicación de procedimientos ordinarios, se puede admitir la sola voluntad tácita, aunque como hemos dicho, de todas formas no es ideal." (Castaño de Restrepo, María Patricia: El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica. Pág. 260. Edit. Temis, 1997. Santa Fe de Bogotá, Colombia.)
C.- Los Riesgos. Alcances y consecuencias.
Cuando el médico hace firmar al enfermo formularios preelaborados de consentimiento informado, no logra evadir su responsabilidad, la que subsiste, pues no se puede pretender que el paciente absorba -él solo- la totalidad de los riesgos. Es más, en estos contratos de adhesión individual, de hecho el paciente no carga con todo el riesgo, porque como ya lo dijimos el profesional es quien propone el contenido del contrato (no es el paciente el que aconseja un determinado tratamiento), y la otra parte acepta este contenido, que en definitiva está basado en los conocimientos específicos del profesional.
Lo que no debe olvidarse, además, es que el "Consentimiento Informado" no cubre al médico si comete negligencia o falta de pericia. En cambio, sí lo liberaría de responsabilidades por la materialización de un riesgo posible, explicitado por él y aceptado cabal y documentadamente por el asistido.
C.1. Importancia en la medicina en general y especiales dificultades en ciertas áreas de la actividad médica.
Ya hemos dicho la relevancia jurídica que tiene el hecho de que el paciente haya dado su consentimiento para someterse a determinado procedimiento médico, pero aquí entramos en un punto álgido donde particularmente el especialista en ciertas ramas de la medicina como el neurocirujano, el pediatra o neonatólogo, el emergentólogo, etc., deben tener mayores recaudos, específicamente por el tipo de práctica médica que ejercen y las singulares características que presentan sus pacientes.
En principio nuestro Código Civil presume la salud mental, salvo prueba en contrario (art. 3616), porque la capacidad es la regla. No obstante ello, no todos los pacientes están en condiciones de expresar su voluntad respecto de los procedimientos que se le han de realizar, por lo que arribamos a algunas de las excepciones que reconoce la doctrina del consentimiento informado.
C.2. Excepciones:
"La doctrina del consentimiento informado parece ser absoluta, es decir que siempre hay que darle al paciente elementos suficientes para que sea él mismo quien tome la decisión respecto de su salud. Sin embargo tal absoluto no existe....hay situaciones o momentos en que el profesional está eximido de revelar y puede proceder directamente a tratar al enfermo sin consentimiento alguno" {Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente. El consentimiento informado. Pág.321. Edit. Ad-Hoc, 1991. Buenos Aires, Argentina.}
Es decir que esta doctrina, aparte de los supuestos de incapacidad del paciente, o los supuestos donde está en juego el interés público o de terceros, reconoce tres excepciones: 1) la urgencia, 2) la renuncia del paciente, 3) el privilegio terapéutico.
De acuerdo con el art. 19 inc. 3º el profesional debe respetar la voluntad del enfermo salvo en casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, etc.
Entendemos que al no poder el paciente manifestar su voluntad, la misma estaría suplida por una presunción de la ley que induce a los profesionales a tratarlo y por el deber que tiene el médico de asistirlo para preservar su vida o su salud. La ley presume que la voluntad es positiva con relación al tratamiento o terapéutica que eventualmente corresponda.
C.3. Ausencia de consentimiento. Consentimiento por otro.
"Tradicionalmente los médicos decidían en nombre de los pacientes. La decisión se estructuraba según el juicio médico, con fundamento ético en el mejor interés del paciente. La doctrina del consentimiento informado, centrada en la decisión del paciente, estableció -ante la imposibilidad de que el interesado pueda consentir- un deber profesional de requerir el consentimiento de otro".{ Kraut, Alfredo: Ausencia de consentimiento médico. La decisión por otro. J.A.19/02/97 Nº 6025.}
La validez legal del consentimiento por otro surge del art. 19 inc. 3º de la ley 17.132, que establece que los médicos están obligados a "respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse....En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia, o alienación, o la gravedad del caso, no admitiera dilaciones. En casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz;".
De acuerdo con la opinión mayoritaria de nuestra doctrina, la expresión "operaciones mutilantes" es poco feliz e incompleta. Se considera que el precepto legal quiso referirse con una mayor amplitud a cualquier tipo de cirugía, sea mutilante o no.
Asimismo, si el afectado no estuviera suficientemente lúcido como para ejercer una opción, o se tratara de un incapaz, la misma información será dada a sus familiares o representantes legales, que serán los que tendrán a su cargo la decisión, y del mismo modo se deberá dejar constancia de todo ello en la Historia Clínica.
BUERES expresa que: " ...la prioridad para exteriorizar la voluntad por el paciente recaerá en el representante instituido expresamente en virtud de la previsión normativa, si lo hay; en subsidio, prestarán el consentimiento los parientes con deberes alimentario y de asistencia que atienden y se ocupan del enfermo, personas éstas que invisten la calidad de representantes legales tácitamente autorizados por el art. 1870, inc. 4º.".(Bueres, Alberto: Responsabilidad civil de los médicos. T. 1, p. 212. Edit. Hamurabi, 1992. Buenos Aires, Argentina.)
C.4. Alcance del consentimiento. La teoría de la extensión.
Es éste un tema particularmente difícil para los profesionales de la medicina. Hoy en día con el auge de los juicios "por mala praxis", cada vez se cuestiona más cuál es el alcance de la voluntad del paciente o de sus representantes legales ante ciertos acontecimientos no previstos.
Hace varias décadas, los médicos no dudaban qué hacer cuando se les presentaba un caso así. Hoy, en cambio, se muestran sumamente cuidadosos. Uno de los problemas que se puede plantear es el del llamado "hallazgo médico", puesto que al paciente se le ha dado un diagnóstico y éste ha aceptado un determinado tratamiento, pero ocurre que en el momento de ser intervenido quirúrgicamente se le encuentra una patología no informada por no habérsela sospechado y sobre la cual el enfermo no ha tenido oportunidad de manifestar su voluntad. ¿Cómo debe actuar el médico tratante ante una situación como ésta?
Algunos autores consideran que el consentimiento del paciente abarca el tratamiento previsto como también otras medidas complementarias o accesorias a éste y aún una ampliación de la cirugía, cuando el cirujano la haya podido prever y haya dado esta información al paciente. De no ser así, opinan que el médico debe abstenerse de hacer tal ampliación y requerir un nuevo consentimiento del enfermo para realizarla, a menos que se tratara de un caso de extrema urgencia o necesidad, en el cual actuaría aún sin consentimiento. (Castaño de Restrepo, María Patricia: El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica. Pág. 266. Edit. Temis, 1997. Santa Fe de Bogotá, Colombia).
D.- Instrumentación.
Actualmente en casi todos los centros asistenciales se suele hacer suscribir al paciente un formulario de consentimiento. No obstante, la firma de documentos tan genéricos y amplios como lo son aquéllos donde el paciente no presta conformidad para un acto médico particular, sino para una serie encadenada de actos de todo tipo -algunos de los cuales no requieren siquiera de su conformidad escrita, u otros a los que podría negarse pues están reservados a la esfera de los derechos personalísimos- no siempre demuestra que existe un consentimiento efectivo, por lo que ante la eventualidad de un posterior reclamo, son susceptibles de revisión judicial.
No todas las decisiones que toma el paciente deben necesariamente instrumentarse. Hay muchos casos en que el paciente, aunque no expresa su voluntad verbalmente o por escrito, está aceptando la propuesta médica y ello queda demostrado al prestarse a una práctica o seguir un tratamiento. Sería absurdo requerir la aceptación expresa, por escrito, ante prácticas menores, lo que traería aparejado un incremento en las tareas administrativas del médico, sustrayéndolo de su principal labor que es la asistencial.
Entendemos que el paciente en pleno uso de sus facultades debe decidir si acepta o rechaza la propuesta médica. Pero cuando se trate de prácticas más complejas es conveniente que esta elección se instrumente separadamente para evitar posteriores reclamos por parte suya o de sus familiares. Así, el paciente al dar su conformidad hace que aquel daño que era previsible, no requiera ser reparado. No así cuando se trata de algo no tenido en cuenta al "contratar".
Lo que debe quedar claro es que ante una determinada práctica médica, sus consecuencias previsibles, ventajosas y desventajosas, deben ser conocidas por el paciente o por sus familiares o representantes legales. Y si sucediera algo imprevisto, no contemplado dentro del abanico de posibilidades presentado y aceptado por el paciente, el médico deberá demostrar que él obró diligentemente, ya que no debe nunca olvidar que, de por sí, tiene una obligación de garantía y seguridad respecto de aquél.
No nos oponemos a la firma sistemática del consentimiento informado preelaborado, pero debemos entender claramente que su suscripción no es -como algunos profesionales médicos creen- una suerte de panacea que los va a liberar de todo tipo de problemas y complicaciones futuras, sino que ante una ulterior demanda es sólo una prueba más con que pueden contar las partes.
En nuestra opinión, no sólo la decisión del paciente debe instrumentarse, sino que además consideramos conveniente que la explicación dada por el profesional también conste, aunque sea sucintamente, en el documento. Pero entendemos que para una mayor relevancia jurídica, esto debe hacerse en forma independiente del formulario mencionado y para el caso en concreto, y no en forma genérica.
Basados en lo hasta aquí dicho, reiteramos que el "Consentimiento Informado" no cubre al médico si éste cae en negligencia o falta de pericia. Por el contrario, sí lo libera de responsabilidad si llega a materializarse un riesgo posible que fue oportunamente advertido y aceptado.
E.- El consentimiento en las investigaciones y experimentaciones biomédicas.
Cuando se trata de técnicas en experimentación, que importan riesgos, no sólo se le debe informar al paciente sino que además corresponde que éste decida, puesto que es un derecho personalísimo aceptarlas o no, y su conformidad debe instrumentarse.
Los actos médicos ya consagrados por la ciencia médica, no necesitan explicitación. Aquí es de esencial relevancia la "discrecionalidad médica", que está relacionada con la autonomía científica y la posibilidad de elegir, dentro de los procedimientos que han sido aprobados por la medicina, los que el profesional considere más adecuados para llevar a cabo en su paciente.
Cuando los tratamientos son nuevos o están en una fase de aprobación preliminar, son mayores los riesgos y no cabe tal "discrecionalidad". Aunque hayan sido experimentados antes con otros seres vivos, se desconocen los efectos (especialmente los secundarios) de la medicación o procedimiento. En la experimentación terapéutica, en el ensayo clínico, no hay certeza respecto de la eficacia curativa y menos aún de la relación riesgo-beneficio. Es así cómo el consentimiento informado llega a su máxima expresión en supuestos de utilización de seres humanos para investigación y prueba de terapéuticas experimentales. En cada protocolo de estudio debe estar explícitamente previsto con todo detalle el instrumento válido para el consentimiento informado, que es ineludible. La cuestión no cambia frente a la circunstancia de que los pacientes acaso se
encuentren muy graves o desahuciados con los tratamientos convencionales. De no contarse con el consentimiento, en que conste que se aceptó conociendo que sería objeto de un tratamiento experimental, habrá una grave responsabilidad de los profesionales médicos. {Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente. El consentimiento informado. Cap. 13. Edit. Ad-Hoc, 1991. Buenos Aires, Argentina.}. Un reciente trabajo publicado en el Nº 1 de esta misma Revista de la SEM {Gil Deza, Ernesto, y colabs.: Aspectos éticos de las investigaciones clínicas. Bs. Aires, 1998.}, nos exime de mayores comentarios. En nuestro país, es imprescindible conocer las normas que a este respecto contiene la disposición ANMAT 5330/97, Bol. Of. 21-10-97.
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(*) Marcela C. Lupo es Abogada, especializada en Derecho de Daños. Docente de "Principios Generales de las Responsabilidades Profesionales" de la Carrera de Abogacía, UBA. Av. Córdoba 1335, Cap. Fed., Argentina. Tel. 811 0219.
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MEDICINA ANTROPOLOGICA: BASE ETICA DE LA MEDICINA
Dr. Marcos MEEROFF
I. Planteo.
En lo esencial, ética se define con la palabra solidaridad. Solidaridad entre los seres humanos, respetando recíprocamente la dignidad del prójimo. En consecuencia, la ética gobierna la actividad del ser humano, reconociendo que lo principal es asegurar la relación entre los hombres, que expresen su esencia específicamente humana, en tanto que, a través de la actividad, favorezca el desarrollo de la sociedad y a la vez el desarrollo armonioso de la persona.
Se puede afirmar que los valores morales esenciales son la vida misma. Partimos de la afirmación kantiana, "el hombre es fin y no medio" y Ilegamos a la fundamentación de la Declaración Universal de los Derechos Humanos: "Todos los seres humanos nacen libres, iguales en dignidad y derechos y dotados como están en razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros".
El hombre actúa en sociedad, lo que implica en primer término comunicación entre sus integrantes, que es directa y permite el desarrollo de la sociedad hacia estadios superiores. "La esencia del hombre se halla solamente en la comunidad, en la unión del hombre con otro hombre" (Martín Buber).
II. El Hombre Social.
El hombre actual, sapiens-sapiens, hombre social, es la etapa de un proceso, de una evolución que se desarrolló a lo largo de miles de millones de años a partir de las partículas primarias (fotones), siendo la segunda etapa la atómica, la tercera la del aumento de las fuerzas de cohesión, neg-entrópicas y la cuarta la de la aparición de macromoléculas, que componen el nivel orgánico de la integración, que pasará sucesivamente al nivel prebiológico, luego al biológico, con surgimiento de la vida. Esta última etapa constituye el proceso filogénico, que demandó millones de años. Las etapas sucesivas se dan igualmente en la ontogenia. Así sucesivamente se forman las preneuronas y las neuronas, células tridimensionales con funciones perfeccionadas que señalan la cima de la evolución celular, con lo que se acelera el proceso evolutivo. Es ya la etapa supracelular que permite asegurar la existencia de la vida humana.
El ser humano se va formando a través de niveles de superioridad, para concretarse en la persona que se relaciona con el medio en que vive, se desarrolla y crea una relación de influencia mutua entre célula y ambiente interno y ahora entre el ser humano y el ambiente externo, al que agrega los frutos de su creación (la cultura). La UNESCO define la cultura como "todo lo que el hombre agrega a la naturaleza".
Popper diferencia en el universo, con referencia al ser humano, tres mundos:
1. Mundo primero: el mundo físico.
2. Mundo segundo: el de las experiencias conscientes.
3. Mundo tercero: el de los contenidos lógicos de los libros, las bibliotecas, las computadoras.
Casi todo nuestro conocimiento objetivo (mundo segundo) depende del mundo tercero, es decir, al menos virtualmente, de las teorías formuladas lingüísticamente, de manera que la plena conciencia de sí mismo depende de todas las teorías del mundo tercero.
De esta manera, el hombre ha adquirido la capacidad generalizada de resolver problemas, o sea, la inteligencia. Capacidad, en suma, para elaborar respuesta a cada uno de los desafíos a los que está expuesto. El progreso que anhelamos tiene una meta: lejos de pretender la perfección, que al negar su posibilidad cierra caminos, la meta es la permanente perfectibilidad del ser humano. Creemos que nos asiste el derecho de declararnos evolucionistas y, por consiguiente, optimistas respecto del futuro de la especie humana. Hasta ahora se desarrolló la prehistoria del hombre. Ahora comienza la historia.
La síntesis de este proceso evolutivo la debemos a Monod:
-1. El modo de existencia de la materia es el movimiento.
-2. El Universo definido como la totalidad de la materia, única existente, está en estado de perpetua evolución.
-3. Todo conocimiento verdadero del Universo contribuye a la inteligencia de esta evolución.
-4. Pero este conocimiento no es obtenido más que en la interacción evolutiva y causa de evolución, entre el hombre y la materia (más exactamente el resto de la materia). Todo conocimiento verdadero es entonces, "práctico".
-5. La conciencia corresponde a esta interacción cognitiva. El pensamiento consciente refleja por consecuencia el movimiento del mismo Universo.
-6. La dialéctica constructiva, la evolución del hombre es ascendente y constructiva. Su más alta expresión es la sociedad humana. La conciencia, el pensamiento son productos necesarios de esta evolución.
De esta manera se constituye la persona y su creatividad. Cada una con su sello propio, su personalidad, su pensamiento y su creatividad, con conciencia y libertad, con actitudes que deben interpretarse como capacidad y disposición para la acción.
El conocimiento implica información y comprensión de la acción. Comprender y entender constituyen el saber. Actitud es saber. Saber y saber hacer, es conocer y actuar.
El hombre actúa en sociedad, lo que implica en primer término comunicación entre sus integrantes, que es directa y permite el desarrollo de la sociedad hacia estadios superiores. "La esencia del hombre se halla solamente en la comunidad, en la unión del hombre con otro hombre".
El hombre piensa y crea en cuanto es parte integrante de una comunidad. En el proceso evolutivo del hombre, interesa especialmente conocer el desarrollo de la capacidad cognitiva que conduce al pensamiento, la conciencia y la racionalidad, que son los elementos diferenciales y específicos del ser humano.
EI conocimiento de la realidad es, en último término, lo que corresponde analizar, pues el conocimiento por el hombre del ambiente del cual forma parte y el de sí mismo se ha ido configurando a lo largo de los siglos por diversos conductos en función de sus necesidades y las exigencias del medio. El hombre es único pero no está unívocamente caracterizado por determinado rasgo biológico psicológico o social. El hombre, en cuanto es un sistema funcional completo con un conjunto de propiedades que no podemos comprender independientemente unas de otras. Este sistema funcional único es el que asegura la evolución continua en el campo social y establece la interrelación, de manera tal que las circunstancias sociales y culturales cambiantes contribuyen a moldear individuos, capaces a su vez de producir cambios en los medios. De esta manera se fundamenta la noción de la libertad, que es una conquista social. Desde antiguo, la libertad es definida como conciencia de la necesidad, de tal manera que el hombre es libre en la medida que es responsable de sus propias acciones. Responsabilidad y libertad son la base de la dignidad humana en su plena acepción ética. Más aún, el hombre actúa directamente sobre la realidad con la intención de modificarla y mejorarla. "Es una creación continua, un continuo aprendizaje" (Barylko). Es en verdad una conquista del hombre a la vez que un privilegio, el mayor de todos. Pero no soy verdaderamente libre sino cuando todos los seres humanos son igualmente libres, no me vuelvo libre sino por la libertad de los otros. "La libertad es una concepción dialógica" (Isaacson).
El otro concepto a señalar es el de educación. Lo dice Eco: "El estudio del lenguaje es parte de la teoría general de la cultura y, en última instancia un equivalente de la antropología cultural. Los hombres y las palabras se educan unos con las otras. Cualquier aumento de la información humana provoca y es provocado por un aumento correspondiente de la información de las palabras. Es que el signo y la palabra que los hombres usan son el propio hombre, porque el hecho de que cualquier pensamiento sea un signo, en conexión con el hecho de que la vida es una cadena de pensamiento, prueba que el hombre es un signo; y el hecho de que cualquier pensamiento sea un signo externo que el hombre es un signo externo. Por lo tanto, el lenguaje es la suma global de uno mismo porque el hombre es pensamiento". (Umberto Eco).
Muchas definiciones del hombre se han propuesto, despectivas unas, laudatorias otras. Nos quedamos con estas tres: "El tiempo es la sustancia de que estoy hecho. El tiempo es un río que me arrebata, pero yo soy el río; es un tigre que me destroza, pero yo soy el tigre; es un fuego que me consume, pero yo soy el fuego; el mundo desgraciadamente es real, pero yo, desgraciadamente, soy Borges".(Jorge Luis Borges).
"Hombre eterno y universal, al que hay que buscar en el seno de cada uno de nosotros, el hombre tangible, concreto, visible, de carne y hueso, y corazón y cabeza, el que nace, sufre y muere, el que come y bebe, juega y duerme y piensa y quiere, el hombre que se ve y a quien se oye, el hombre, el verdadero hombre". (Miguel de Unamuno)
"Instalado en un rinconcito de su galaxia, materialmente hecho de micro y macromoléculas, células, tejidos y órganos, viviendo en el cosmos como un peculiar retoño evolutivo y específico de la amplia superfamilia homínida, libre en su medida y a su modo, dotado de intimidad personal y propia, capaz de envolver el universo que ve y todos los universos posibles con la invisible red de su pensamiento, el hombre real, el hombre de carne y hueso".(Pedro Laín Entralgo).
III. Medicina de la Persona.
El hombre es un organismo autoecoorganizado, por un sistema de niveles, generados tal como lo concibe el principio de la interconexión universal de los fenómenos, discutida empero actualmente por la coexistencia no relacionada de cosas y procesos según se deriva de la física cuántica actual. El esquema de Arieti establece y completa el conocimiento del ser humano: "El hombre es un fenómeno único en el que convergen por lo menos cuatro sistemas diferentes. Como entidad fisicoquímica pertenece al cosmos. Como organismo pertenece al dominio de la biología. Como entidad que siente, desea y entiende es parte de la psicología y como entidad que tiene un papel definido en una comunidad organizada, crea la sociedad y es personalmente creado por ella, por lo que es parte del dominio de la sociología. Estos cuatro sistemas están sujetos a diferentes mecanismos y a diferentes leyes". La ciencia única de la persona es la feliz combinación de los conocimientos que aporta la biología con los que proporcionan las ciencias sociales desde la psicología hasta la sociología, que suman sus aportes de manera de concurrir todas a la ciencia única de la persona, que se convierte así en la base científica de la medicina con contenido humanista, que es la medicina antropológica, integral e individual. Lolas, eminente estudioso chileno lo señala muy bien: "todo el conjunto de los procesos de desarrollo científico, propios de la era biológica, deberán sufrir cambios profundos. Deberán pasar por la influencia circundante del desarrollo intensivo de la sociología, para entrar en la "era de la antropología", de la ciencia única del hombre, sobre el hombre y para el hombre, que sabrá superar el dualismo actual de los métodos de las ciencias de la naturaleza y de la sociología y tendrá en la misma medida, tanto la naturaleza biológica del hombre como su ser social. Marx, que así lo comprendía, consideraba "ideal para la ciencia del porvenir un estado en el que la ciencia de la naturaleza incluya la ciencia del hombre en la misma medida que la ciencia del hombre comprenda las ciencias de la naturaleza; se trata de una sola ciencia".
"Precisamente es en este enfoque de los intereses y esfuerzos de los investigadores de todas las disciplinas sobre el hombre donde se manifiesta el sentido auténticamente humanista de la ciencia y su verdadera vocación como fuerza al servicio del hombre y de la humanidad. Se logra la relación del conocimiento científico con los ideales humanistas".
La separación neta entre la ciencia y los conocimientos humanísticos es artificial y constituye un desarrollo tardío en nuestra evolución cultural como resultado de la especialización que nos inclina a veces a identificar el humanismo con la cultura y las ciencias con la tecnología, lo cual es completamente equivocado.
Surge de lo expuesto que el correcto y adecuado sistema de atención de la salud de la colectividad humana y del hombre enfermo sólo se obtiene mediante el modelo médico antropológico. Por sus constantes antropológicas básicas, como emoción, sufrimientos, goces, la medicina sólo es eficaz si es humanamente significativa, esto es diseñada en escala humana. Ello implica que no se trata de descartar el aporte científico biológico (medicina científico cultural), sino sumar a ésta con el enfoque psicosociocultural, suma que constituye la medicina antropológica. No remplazar un reduccionismo por otro, sino sumar ambos resultados: medicina integral holística, medicina de la persona. Implica la totalidad. Como diría un psicólogo, en vez de pensar en términos de estímulo-reacción, de causa y factores, piensa en situación-expresión. Es una actitud comprensiva del hombre. Se pasa del órgano enfermo al hombre enfermo, humanizado en su perspectiva nosológica y ecológica. En consecuencia, la medicina antropológica es sintética y cualitativa. Para ella, el paciente es una persona en su ambiente, con su condición situacional indisoluble del individuo existencial. La medicina debe ejercerse con un accionar que tenga en cuenta la singularidad del paciente mediante una metodología crítica y de investigación individual e interdisciplinaria, científica, técnica y humanista a la vez.
Es más que la medicina hipocrática, precisamente por esa suma de ciencia-técnica y humanismo, propia de la actual época con su gran desarrollo de la ciencia biológica en etapa molecular y energética.
La medicina antropológica es la culminación de la concepción monista del ser humano, la que permite profundizar en el conocimiento del hombre enfermo, que no es simple asiento de una enfermedad. No es espectador ni testimonio, sino protagonista de un proceso mórbido.
Von Weisacker y Schwartz son los autores de esa denominación Medicina Antropológica, considerándola como una nueva manera de pensar y actuar en medicina. A partir de Yepez, autor venezolano, la comprendíamos en los siguientes términos:
La medicina antropológica comprende:
1. Medicina científico natural con todo su potencial científico y metodológico y
2. Medicina psicosociocultural en sus hallazgos.
En consecuencia implica:
1. Concepción del paciente como persona.
2. Concepción de la clínica con mayor selectividad e idoneidad de la singularidad del paciente.
3. Ubicación del paciente en su medio ambiente
4. Atención a la condición situacional indisoluble del individuo y existencial del
paciente.
5. Concepción de la relación médico paciente, técnica y humanística.
6. Metodología del trabajo clínico y de investigación individual y multidisciplinaria.
Para ubicarla, atribuimos a la medicina antropológica la condición de técnica humanizada, por oposición a la tecnolatría, propia de medicina científico natural con idolización de la tecnología y consumismo ilimitado de la misma y rechazo de la tecnofobia, en la que caen los que sueñan con una vuelta al pasado conservador que teme el progreso, aferrándose a un inmovilismo cultural "cierra caminos".
La medicina antropológica, con visión de futuro, la definía Mira y López en los siguientes términos: "Denomino Eubiatría a la medicina integral, antropológica y antropodinámica, tomará en cuenta la influencia genética (patología constitucional) y el factor ecológico. Esto último en su doble aspecto económico y social, afectado no solamente a la comprensión de los fenómenos mórbidos, sino a su tratamiento. También presupone una total reorganización del aspecto profesional, dando nuevos derechos y deberes, nuevas estructuras orgánicas y nuevos medios de atención a los futuros egresados"
IV. Medicina antropológica y ética.
La conclusión es categórica: la medicina antropológica es la base ética de la medicina. Nuestra profesión tiene por finalidad cuidar la salud física y mental del ser humano. Basta esta escueta definición para fundamentar la respuesta a sendos dictados de moral de los que surgen las normas de un código ético. Boutin en sus famosos consejos "Esculapios" decía: "Si ansías conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, hazte médico, hijo mío". Modernamente el hombre enfermo, como real, viviente emocionalmente; este es el fundamento moral de la medicina. La medicina antropológica es medicina de la persona y es a esta persona que nos impone la ética, la obligación de cuidar su salud.
Con razón, nuestro compatriota J.L.Mainetti, propuso no hace mucho hablar de antropobioética. Siguiendo las enseñanzas de la medicina antropológica comprendamos las tres normas básicas de ética en medicina: autonomía de la persona, beneficencia del actuar médico y no maleficencia, y justicia equidistante en el control estatal. En muchos textos sobre ética en medicina se esquematizan así las tres normas:
ENFERMO
MÉDICO SOCIEDAD
Nosotros, precisamente por seguir las enseñanzas de la medicina antropológica, trazamos el siguiente esquema.
MEDICO SOCIEDAD
ENFERMO
Es que la ética hace su centro en la persona enferma, que es el objetivo de nuestra función, función eminentemente social. La primera norma establece básicamente asegurar la autonomía del paciente lo que significa asegurar su derecho a pensar y actuar con entera libertad y ya dijimos que lo esencial en la vida humana es el derecho a la libertad, asociada eso sí, a la responsabilidad. Autonomía del paciente es aplicación en medicina del concepto de libertad, conquista básica del hombre social. El hombre enfermo es ante todo y siempre, una persona con existencia propia, con derecho de vivir en dignidad y con libertad, actuar en una sociedad a partir de la convivencia solidaria. Eso implica derecho a saber todo cuanto se refiere a su condición de enfermo y decidir libremente sobre quien lo ha de atender y cómo será estudiado y tratado. Es derecho al mismo tiempo a su confidencialidad y privacidad. La relación medicina antropológica y ética en medicina la establece de manera concluyente la declaración que hace poco hizo la Junta de Academias Nacionales de Medicina (ALANAM): "El nuevo orden está signado por el desarrollo científico tecnológico y la democratización de los regímenes políticos, la racionalización científica y la libertad civil. El horizonte filosófico no es, entonces, el de la naturaleza propia de la etapa hipocrática ni el de Dios, propio de la etapa medieval, sino el del hombre. Frente al orden natural y sobrenatural, surge el orden de la construcción o social. Toda la filosofía moderna converge hacia la reflexión sobre la ciencia y la política en su relación con el hombre. Se legitima así la separación entre ética y religión por un lado, y entre ética y metafísica por el otro, y el corolario de ello es el surgimiento de la deontología o ética médica clásica, separada del orden religioso y del legal. Como profesión médica, como lugar de ciencia, docencia y asistencia médica, la medicina se transforma en disciplina de salud pública y el orden médico se constituye en el sistema normativo más influyente de la sociedad moderna".
Es de notar la claridad con que esta Declaración destaca la relación de la medicina con toda problemática social, relación que explica que en medicina se presentan los problemas de orden general que hoy afligen a la sociedad. En síntesis señalamos:
1. La base científica de la medicina incluye ciencias biológicas y sociales, conformando lo que se conoce como ciencia única de la persona.
2. Se establece por consiguiente una relación cada vez más estrecha con las otras profesiones que participan del cuidado de la salud y la atención médica de la enfermedad.
3. El hombre y precisamente el hombre enfermo debe ser considerado una integridad con individualidad de donde la labor médica es una labor amplia que suma ciencia y técnica con humanismo. Así surge el modelo médico antropológico o medicina de la persona.
4. Simultáneamente se produce una profunda modificación en el ejercicio profesional de la medicina: el médico es ahora integrante del complejo multi e interdisciplinario conformado por los trabajadores del cuidado de la salud con todos los beneficios y obligaciones que de ello derivan.
5. La medicina es fundamentalmente una función social y de esa caracterización derivan sus obligaciones para con la población. A su vez surgen las obligaciones del Estado para con la población y con los profesionales de la salud.
6. Surgen de estos conceptos básicos referencias a las condiciones que debe reunir el médico para el cumplimiento de su tarea. Su condición de trabajador de la salud es comprender la formación integral del hombre. Escardó sostenía que "el alma del médico, para ser ecuánime, tiene que ser un alma libre. Libre del temor físico (miedo al contagio, a la ansiedad, a la amenaza o a la violencia), libre del miedo moral (temor al juicio ajeno, a la apariencia equívoca), libre del miedo espiritual, es decir desapego a todo dogma que comprometa la libertad del enfermo, sea del reclamo de su propia susceptibilidad y libre del miedo social (sujeción al poderoso, temor a la pobreza, al prejuicio racial, religioso o político).
En fin, tener presente que en la actualidad, las decisiones más importantes se hallan en el terreno de lo social. Este hecho, que imprime su sentido a nuestra época, debe ser bien interpretado para que cada cual cumpla con espíritu de sacrificio su obligación, tanto el médico en su trabajo como las instituciones públicas y las corporaciones médicas en el de ellos.
Bibliografia recomendada.
1. M. Meeroff . "Medicina Antropológica" Ed. A.M.A. Bs. As., 1991
2. M. Meeroff y A.N. Candioti. "Ciencia, Técnica y Humanismo". Ed. Biblos, Bs. As., 1996.
3. M. Meeroff. "Etica Médica" 2a edición. Ed. Akadia. Bs. As., 1993.
4. J.L. Engel. Amer J. Psychiatric, 135, 536, 1980.
5. D.A. Drossman. Can the Primary Phisician be better trained in the Psychosocial dimensions of patient care?. Int. J. Psychiat. Med. 8; 169, 1997-8
6. P. Lain Entralgo. "Historia de la Medicina". Edic. 1992
7. F. Escardó. "Carta abierta a los pacientes" Ed. Emecé. Bs. As. 1972.
8. H.D.C. Taylor "The component of sickness, illness and predicaments" Lancet 10, 1, 1979.
9. H. Jores. "El Hombre Enfermo" Ed. Scientia. Barcelona, 1961.
10. Von Weisacker. "El hombre enfermo. Una introducción a la Antropología Médica" Ed. Miracle.-Barcelona, 1956.
11. F. Lolas Stepke "La interpretación de las ciencias del conocimiento y la Biomedicina. Necesidad de una metateoría" Boletín de la OMS, 1991.
12. B. Houssay. "La investigación científica" Bs. As. Ed. Columba, 1956.
13. -José B. Rino. "Renacimiento de la Medicina Hipocrática" .El Ateneo -Bs As, 1949
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ETICA Y MEDIO AMBIENTE:
EL DESAFIO DE FINES DEL SIGLO XX
Armando M. PEREZ DE NUCCI *
Desde hace unos años, afortunadamente, se ha tomado conciencia de lo que se ha dado en llamar "patriotismo planetario", la toma de conciencia de que nuestra tierra es una gran nave que nos pertenece a todos y que muchas veces no sabemos dónde encaminar. (1)
Ecología, un término muy escuchado estos tiempos, proviene del griego "oikós", que significa "casa", y de allí que el tema nos involucre a todos profundamente. No significa, como alguna vez se pretendió, de un "regreso a la naturaleza", sino la razón para que los seres humanos tomemos conciencia de que podemos modificar la realidad de la naturaleza sin destruirla, transformar la "casa" donde todos vivimos de tal forma que los conceptos de progreso y bienestar se unan armoniosamente con el de conservación y cuidado del hábitat tierra.
Junto a este concepto globalizador, debe existir el criterio de que no habrá salud individual sin salud ambiental y que de poco servirá lo que hagamos por el bienestar de nuestros pueblos si esta acción no es acompañada del cuidado y conservación del medio ambiente, de la sociedad en general y de la democracia en particular. Justamente porque es solamente en justicia y libertad que el hombre alcanza en profundidad sus logros.
A su vez, el término "bioética" aparece hace más o menos diez años, para establecer el nexo entre ética y ciencia en la era tecnológica. El vocablo en sí mismo es una novedad:
La unión de BIOS = VIDA
ETHIKE = ÉTICA
Lo que a su vez, para usar algunos términos cotidianos de nuestra vida en el planeta, determina la unión de :
CIENCIA Y CONCIENCIA
SER Y DEBER SER
HECHOS Y VALORES
VIDA Y NORMA
Bioética, por definición era hacia 1971 el "estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales".
En la última edición de la Enciclopedia de Bioética de Warren Reich, uno de los pioneros en este campo, se define a esta disciplina como "estudio sistemático de las dimensiones morales (incluyendo la visión moral, las decisiones, las conductas y las políticas) de las ciencias de la vida y de la atención de la salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un contexto interdisciplinar"(2).
Lo interesante aquí es la aparición de "lo moral" en el panorama como sistema de ética científica y la toma de conciencia de que la catástrofe ecológica ha tomado prioridad sobre la guerra nuclear como amenaza planetaria, sobre todo considerado en el contexto de una globalización de la economía y una caída de las hasta ahora denominadas "ideologías".
El problema del medio ambiente significa un desafío de supervivencia para la humanidad que está pisando los umbrales del siglo XXI. El hombre se está enfrentando al holocausto medioambiental y estaría obligado a un 'mea culpa' frente a la devastación de la tierra, el agotamiento de los recursos naturales y el deterioro de la biosfera. Conciencia ecológica plantea una nueva justificación del hombre sobre la tierra y su relación íntima con ella.
Felix Guaira (2) opina que se debe crear en este campo una eco-sofía, una filosofía del medio ambiente, lo que nosotros llamamos ética del medio ambiente, muy cercana conceptualmente a nuestro programa nacional de bioética. Este autor opina justificadamente que no puede existir una dimensión material en la solución de los problemas del medio ambiente sin una dimensión moral que le sirva de sustento ya que, a nuestro criterio, no solamente están en peligro las especies animales y vegetales y los paisajes naturales, sino también las especies morales, tales como los valores de solidaridad, de internacionalismo - el "patriotismo planetario" al que nos referíamos más arriba -, los culturales y existenciales tales como la tendencia a la renovación del gusto por la vida, la iniciativa y la creatividad.
Todo ello sin olvidar el llamado por los griegos "amor de efusión", que no puede desarrollarse cuando lo que está amenazado es la propia existencia, frente a un ambiente deteriorado y sin esperanzas.
Proponemos entonces el reemplazo del concepto "hombre contra la naturaleza", tan prometeico en su concepto de dominio de ésta, por el de "hombre 'con' la naturaleza " u "hombre 'en' la naturaleza " , mucho más acorde con los tiempos que estamos viviendo. Debemos encontrar un nuevo sistema filosófico y ético en el cual apoyarnos, base de proyectos educacionales fundamentales en todos los niveles de la enseñanza y cuya filosofía en el ámbito universitario hemos venido desarrollando dentro del programa de Antropología Médica de nuestro Departamento de Humanidades Médicas en Tucumán, mientras me desempeñaba como Profesor de la Facultad de Medicina de esa provincia. Así surgió un axiograma referido a la bioética y el medio ambiente que adjuntamos a nuestras guías de trabajos prácticos y que sirvieron al planteo de problemas concretos a los estudiantes de medicina. Lamentablemente, al retirarnos, el proyecto quedó trunco y hubo una sensible disminución de las horas cátedra dedicadas a temas específicos de Humanidades Médicas, beneficiándose con este cambio las materias biologistas. Pero ésta ha sido una constante de nuestras escuelas de medicina, donde con mucha frecuencia se ha dado el doble discurso de que por un lado estimula el desarrollo y la investigación en Humanidades Médicas, y por el otro disminuye las horas dictadas o los recursos, so pretexto de "racionalizar y mejorar el curriculum médico".
Más allá de estas disquisiciones académicas, tres son las posturas que desarrollamos para la comprensión del problema del medio ambiente a nivel educacional y el análisis ético del mismo.
La primera de ellas : la naturaleza debe ser conquistada. Este razonamiento pertenece a la primera etapa, la más primitiva del hombre, inserto en el esquema prometeico ya mencionado. Para esta teoría, el hombre se halla en la tierra para dominarla, para crear cultura y, a través de ella, manipular a la naturaleza para sus propios propósitos. El fuego de Prometeo es la adquisición de la cultura y su castigo por la violación a las reglas de los dioses ya no es la ex-visceración corporal , sino que esta ex-visceración en la cultura actual es la ambiental y la ecológica. Cultura es conocimiento, y éste es poder para controlar la naturaleza. Quien nombra, conoce y quien conoce, domina; esto ya está establecido en la Biblia como un precepto de Dios. Podemos colegir entonces que el descubrimiento y adquisición de conocimientos fueron virtudes preciosas para el hombre primitivo. Veamos si no el caso de la agri-cultura, la cultura de la tierra en la cual el hombre empieza a dominar la naturaleza y dirigirla en el sentido de sus apetencias. La aplicación de este concepto ético trajo como consecuencia una ética de la manipulación y el intento de control de la tierra por el hombre.
Una segunda postura anunció "el hombre en la naturaleza o el hombre como parte de la naturaleza". Aquí se inscribieron los ambientalistas más radicales y reactivos en una etapa de la ecología no totalmente superada. Esta concepción afirma : "el hombre no es único, no pudiendo reclamar para sí la posesión de todo el mundo biótico y abiótico". Aquí existen dos puntos de vista, uno religioso y uno secular. El primero opina que la naturaleza es contemplable, como una parte de la creación de Dios, que tiene que ser protegida y cuidada por buenos administradores; todos los integrantes de la naturaleza pasan a poseer autonomía espiritual. En una primera etapa de nuestra formación ecológica adherimos a este principio, creyendo en la actualidad que sigue siendo válido para un mejor desarrollo de las formulación de problemas en ecología, y así lo hemos venido propiciando a través de trabajos y desarrollo docente. La forma secular proponía a la naturaleza y al hombre como una sola cosa, el ser humano merecía consideración y respeto extremos a la primera. Esta concepción fue origen de terrorismo de estado y de organizaciones ecologistas que esperan el juicio de la historia para evaluar su accionar, y que no nos corresponde juzgar ni tratar aquí.
Queda una tercera postura, a nuestro entender más equilibrada que las anteriores, que es el punto de vista teleológico - del griego 'teleos', forma final - que afirma que "hay un propósito y una lógica que se debe encontrar en la naturaleza", y el estudio de esta teoría puede aportar importantes puntos de vista aplicables a la conducta humana. La diferencia con los puntos de vista anteriores es que mientras todavía usamos la naturaleza y la cambiamos, la finalidad no debe ser subyugarla ni vivir de ella. El sistema ético derivado de esta teoría establece que los seres humanos deben crear sus propias normas éticas, pero la naturaleza debe proporcionarles las guías para desarrollar una buena vida moral con y sin ella. De ello se trata el denominado "desarrollo sostenible", que no sería un desarrollo que no toque o no transforme la naturaleza, sino un tipo de desarrollo que no la degrade o no la erosione en sus propias bases ambientales de producción y habitabilidad. Es éste un concepto a la vez filosófico y natural, un camino ético hacia la calidad de vida, en el que la manipulación de la estructura y función de los ecosistemas no entra en colisión con ellos, minimizando el conflicto de intereses y maximizando los beneficios a obtener. Es decir un adecuado balance de la ecuación costo-beneficio, tan cara a la reflexión ética en los problemas del ambiente y el hombre. Y, como hemos manifestado mas arriba, es absolutamente compatible con una visión religiosa cristiana - que de eso se trata - del problema ecológico.
La crisis ecológica muestra cómo la naturaleza ha pasado de ser "medio" de producción a ser "objeto" universal del conocimiento y fin fundamental del ser humano.
La degradación ambiental no es sólo un problema que exige soluciones científico técnicas, también requiere del hombre una toma de conciencia y un cambio de actitud.
La pregunta de la ética es entonces ¿cómo debemos vivir?, al menos para sobre-vivir, pero conciliando el imperativo de supervivencia con el de dignidad humana y con el de libertad. Adaptando un principio ético de Kant podríamos decir :
"Actúa de tal manera que las consecuencias de tu acción sean compatibles con la permanencia de una vida genuina en la tierra".
Debemos llegar en definitiva a una ética de la naturaleza, que promocione una relación armónica de equilibrio entre las necesidades, los deseos y las actividades humanas y nuestro interés deberá estar centrado, al menos, en tres objetivos inmediatos:
*Composición genética óptima de la población.
*Desarrollo óptimo individual.
*Ambiente óptimo.
Al primero estamos arribando en muchos aspectos, ya que la eufenecia y la eugenesia son una realidad de la medicina actual, y son necesarias en tanto y cuanto no intenten transformar al hombre en objeto de la ciencia ni lo manipulen en el sentido contrario al orden natural.
Al óptimo desarrollo individual se debe arribar a través de la salud ideal, a su vez lograda por la mejora de factores tales como la nutrición, la prevención, la reducción de accidentes y la creación de un entorno de paz , amor y justicia.
Con respecto al ambiente óptimo, se logrará por la concientización de la población, al menos en cinco niveles básicos:
*Conocimiento del problema del medio ambiente.
*Toma de conciencia de su importancia para la sobrevida del planeta.
*Educación suficiente y real sobre el problema.
*Planificación de soluciones a corto, mediano y largo plazo.
*Decisión política de cumplir con los objetivos propuestos.
Finalizo estas reflexiones insistiendo en el punto de que lo que hoy vemos y oímos quede en lo más íntimo de nuestro ser y que la inclusión del ecosistema en nuestro pensamiento se apoye en la preocupación por la "casa", la nave tierra. Que se haga carne en nosotros una bella frase del Deuteronomio que leímos en Washington:
"Para que no olvides cosas que tus ojos vieron y para que estas cosas no partan de tu corazón todos los días de tu vida, habrás de hacerlas saber a tus hijos y a los hijos de tus hijos".
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Axiograma- Algunos Principios Válidos En Eco - Sofía (3)
1. - Toda ética se apoya en una premisa, el individuo es miembro de una comunidad de partes interdependientes.
2. - Una ética de la naturaleza amplía los límites de la comunidad humana, para incluir el suelo, el agua, las plantas y los animales.
3. - Una ética ecológica requiere una meditación crítica acerca de las consecuencias de nuestras acciones y nuestros estilos de vida.
4. - Los seres humanos necesitan de la naturaleza para realizar todo el potencial de su humanidad. Recordemos que no somos dueños de la tierra sino meramente sus administradores y que debemos optimizar nuestra función día a día.
5. - La ética humana no debe separarse de los hechos biológicos.
6. - Toda especie tiene derecho a la supervivencia continuada en el ambiente en que vive.
Para el desarrollo en pleno de un organismo es esencial que éste se encuentre bien en el ambiente donde está evolucionando.
7. - La ciencia y la tecnología deben utilizarse para resolver los problemas ambientales, dentro del marco que establezca la ética y sin vulnerar nunca los derechos de los individuos a su autonomía y realización física, cultural y espiritual.
8. - Nuestro bienestar actual no debe tener preferencia sobre el de las generaciones futuras. Al contrario, nuestro trabajo es para los que habrán de venir después de nosotros. (3)
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N O T A S
1. - Una introducción a este tema fue presentado por nosotros en la Segunda Reunión Nacional de Ecología, Eco Ushuaia 93, Septiembre de 1993 bajo el título " La Urgencia de la Ecología: Etica y Medio Ambiente", Actas de la reunión, Legislatura de Tierra del Fuego, Argentina, 1994.
2. - W. Reich :Introduction, "Encyclopedia of Bioethics", Mac Millan, New York, 1995.
3. - Citado en nuestro trabajo "Bioética y Medio Ambiente: Marco Conceptual". Primera Reunión Nacional de Ecología, Eco Ushuaia 92, Actas de la reunión, Legislatura de Tierra del Fuego, Argentina, 1993.
Ambas referencias significaron la base del Grupo de Reflexión Bioética sobre Medio Ambiente y el desarrollo de la Primera y Segunda Reuniones del Parlamento Ecológico Nacional , del que revisto en carácter de Miembro fundador, realizadas en las provincias de Tucumán y Misiones, Argentina, durante los años 1994 y 1995.
3. - Parte de estos principios del "axiograma" para ecología y medio ambiente, han sido obtenidos de publicaciones de otros autores y adaptados para la confección de la guía de trabajos prácticos de nuestros estudiantes de Antropología Médica y cursantes del Modulo de Humanidades Médicas de nuestra Escuela de Medicina de Tucumán, titulada "Bioética y Medio Ambiente ", ediciones Sophrosyne, Tucumán, Argentina, a partir de 1989 y hasta 1996, mientras me desempeñaba como Profesor de ambas materias.
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*Doctor en Medicina. Miembro de las Academias Nacionales de Medicina y de la Historia. Miembro de la Comisión Nacional de Bioética.
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[1] El término "genitor" se refiere tanto al padre como a la madre, o a sus sustitutos.
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