SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA
Sociedad componente de la
Asociación Médica Argentina
Comisión Directiva
Presidente: Dr. Luis A. F. Allegro
VicePresidente: Dr. León Cubellun
Secretario General: Dr. Jorge F. Yansenson
Pro-Secretario: Dr. Horacio Dolcini
Tesorero: Dr. Agustín Candioti
ProTesorero: Dr. Gregorio Ganopol
Vocales:
Dr. Rolando Hereñú
Dr. Julio N. Cosen
Dr. Fabián L. Allegro
Vocales Suplentes:
Dr. Ernesto Gil Deza
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Dr. Ernesto Gil Deza
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Asesoría Letrada:
Dra. Liliana B. Rodríguez Elenico
Revista de la Sociedad de Etica en Medicina
Director: Dr. Rolando Hereñú
Editor: Dr. Luis A. F. Allegro
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SUMARIO
PROFESOR DOCTOR OSVALDO FUSTINONI, Dirección.
ENTREVISTA CON EL PROF. DR. OSVALDO FUSTINONI, Dres. Luis A. F. Allegro y Rolando Hereñú
EL JURAMENTO HIPOCRATICO
REFLEXIONES ÉTICAS SOBRE LOS CLINICOS EN EL AÑO 2000. Dr. Alberto Agrest.
REMUNERACIONES PROFESIONALES EN EL ÁREA DE LA SALUD: UNA PROPUESTA PARA SU ACTUALIZACIÓN. Dr.Horacio A. Dolcini
UN DOCUMENTO HISTÓRICO FUNDAMENTAL EMITIDO POR LA
ASAMBLEA CONSTITUYENTE DE FRANCIA (20 AL 26 DE AGOSTO DE 1789).
DISCURSO PARA EL EGRESO DE MÉDICOS RESIDENTES. HOSPITAL NAVAL PEDRO MALLO, JUNIO 2000. Dr. Rolando C. Hereñú.
"RÉCIPE" (Un asunto para reflexionar) Prof. Dr. Alberto Woscoff.
INVESTIGACIÓN EN HUMANOS. Dr. Julio Néstor Cosen.
EL TEMA ETICO DEL SUICIDIO, Dres. Francisco M. Alvarinhas, María Angélica Martín, Elisa R. Alvarinhas
PROFESOR DOCTOR OSVALDO FUSTINONI
ABRIL 1909 -- MAYO 2000
Relatar con detalle la vida --tan prolongada como plena de realizaciones-- de una figura de la magnitud que alcanzó el Presidente de Honor de nuestra Sociedad de Ética en Medicina, sería una tarea extremadamente compleja. Nos limitaremos a ofrecer un ajustado resumen, si bien tratando de reflejar el relieve y la trascendencia de su obra.
Dedicado desde joven a la docencia y a la creación de libros para la enseñanza de la Clínica Médica, logró en 1956 la Dirección del Instituto de Semiología "Profesor Gregorio Aráoz Alfaro", en el viejo y prestigioso Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Al mismo tiempo obtuvo el alto cargo de Profesor Titular de la Cátedra de Semiología y Clínica Propedéutica de dicha Facultad. En aquel severo ámbito académico condujo con admirada solvencia la formación --en su área del saber médico-- de repetidas generaciones de estudiantes y de profesionales ya graduados. Desde luego, el equipo docente que lo acompañó estuvo constituido en su mayoría por internistas, aunque también había colaboradores especializados en diversas materias relacionadas con las actividades de aquel Instituto, incluyendo laboratoristas de alto nivel.
El Instituto de Semiología, bajo su liderazgo, llegó a gozar de un renombre sin duda excepcional. Un testimonio de su importancia ha sido el hecho de que muchos de los que se perfeccionaron en aquellas salas veneradas, llegaron a destacarse --pasado el tiempo-- con brillo propio en diferentes cátedras de la Facultad y todos ostentaron con orgullo el haber sido discípulos de un maestro de tal jerarquía, tanto en lo científico-técnico cuanto en lo ético.
Entre 1962 y 1966 tuvo la responsabilidad de ser Decano de la misma Facultad de Medicina. Continuó dirigiendo su Instituto hasta ser jubilado en 1975, año en que se lo designó Profesor Titular Emérito.
No abandonó nunca su labor de maestro, volcándola hasta ya iniciado el 2000 en el Hospital Naval Pedro Mallo de la Armada Argentina, en el cual se desempeñó como Director de la enseñanza de Clínica Médica y, además, Coordinador Docente del Establecimiento. Por otra parte, siempre se lo tuvo como imprescindible consejero de las autoridades de la Facultad de Medicina de la UBA y asimismo de la Sanidad Naval.
Su permanente inquietud por el progreso de las ciencias médicas lo llevó a propiciar la fundación de nuevas Instituciones. Integran el listado de tales entidades especializadas la Sociedad Argentina de Endocrinología y Enfermedades de la Nutrición, la Soc. Argentina Para el Estudio de la Esterilidad, la Soc. Argentina de Gerontología y Geriatría, la Soc. Argentina de Medicina Interna, la Soc. Argentina de Nefrología, y nuestra Soc. de Ética en Medicina.
Entre 1989 y 1993 fue Presidente de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires. De 1994 a 1996, Presidente de la Academia Nacional de Medicina de nuestra ciudad capital.
Durante su extensa e inquieta carrera obtuvo una notable cantidad de Premios. Se destacan --entre otros-- el de la Fundación Castex a la Docencia Universitaria en 1974, el de Maestro de la Medicina en 1979, el Laurel de Plata del Rotary Club en igual año de 1979, el Barón Hirsch en 1980, el I. Imaz también en 1980, el Premio Encotel en 1985, el Premio Manzana de las Luces en 1989, el de Maestro de la Geriatría en 1989, el "Arco de Triunfo", otorgado por el Hospital Francés de Buenos Aires en 1995, el denominado "Mayor Notable Argentino", dado por la Honorable Cámara de Diputados de la Nación en 1997 y el de mayo de 1999 de la Presidencia de nuestro país, "Reconocimiento de la Nación Argentina por su trayectoria en las Ciencias Médicas en Beneficio de la Humanidad".
0Ha sido designado Miembro de Honor de numerosas Instituciones médicas, tanto argentinas como extranjeras, y recibió condecoraciones especiales tales como la Orden del Mérito del Gobierno de Francia en el grado de Oficial (1964) y el de la Armada Argentina, con la Cruz Laureada a los Servicios Distinguidos, en 1996.
Publicó 13 libros sobre diferentes temas médicos, varios de ellos con numerosas ediciones, y más de 200 trabajos científicos en Revistas especializadas.
Quien no haya tenido la fortuna de conocerlo personalmente, leyendo este tan impresionante curriculum puede imaginar un personaje impregnado de soberbia, de orgullo exagerado, distante, casi inaccesible. Nada más opuesto a ese estereotipo de un sabio triunfador. El profesor Fustinoni fue siempre un hombre de carácter bondadoso, con rasgos de íntima humildad, dispuesto permanentemente a ayudar a sus pacientes tanto como a sus discípulos y colegas. Su suave sonrisa y sus finos rasgos de humor fueron una constante. Supo ejercer su autoridad en cargos muy encumbrados, con la más natural coherencia y un convencido sentido humanista.
Al reciibir el Diploma de "Reconocimiento de la Nación Argentina", ya con sus 90 años cumplidos, expresó --a manera de resumen de su propia vida-- estas palabras que encierran toda una enseñanza para la posteridad: "Fui fiel al juramento hipocrático con que inicié mi profesión. Como profesor he tratado de dar a mis alumnos todo lo que he sabido. Creo haber sido justo y he prodigado a mis enfermos lo mejor de mí mismo. He sentido el placer de la recompensa afectiva y he pensado siempre en mi patria. Hoy, en esta etapa crepuscular de mi vida, cuando la noche se me viene encima, recibir esta distinción me enaltece y depara una gran emoción..."
La Sociedad de Ética en Medicina, por intermedio de su Revista rinde su más sincero homenaje a tan insigne maestro.
La Dirección
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ENTREVISTA AL PROFESOR DOCTOR OSVALDO FUSTINONI
Dres. Luis A. F. Allegro y Rolando C. Hereñú
A comienzos de Diciembre de 1999 visitamos en el Hospital Naval Pedro Mallo al Presidente de Honor de nuestra Sociedad. Era una reunión ya concertada desde unos meses antes, pero que algunos contratiempos de salud de nuestro ilustre entrevistado había hecho postergar inevitablemente.
Nos recibió en un sobrio escritorio que ocupaba en dependencias del área de internación. Respondió a nuestras preguntas con sus muy lúcidos casi noventa y un años de vida, minado su físico por la conjunción del inexorable desgaste propio de la edad, más los efectos de una muy seria enfermedad que lo venía aquejando desde más de un año atrás.
He aquí lo que nos ha parecido particularmente sustancial del pensamiento que nos transmitió en esa ocasión.
Pregunta: Usted, que ha vivido con tanta intensidad la medicina de los últimos dos tercios del siglo XX ¿Qué reflexión primera nos puede hacer?
-- No escapa a nadie la acelerada irrupción de conocimientos nuevos, mejores fundamentos para identficar con certeza la etiopatogenia de diversas enfermedades, recursos complementarios de diagnóstico antes inimaginados, tratamientos --tanto de tipo quirúrgico como medicamentoso-- de eficacia considerable. Aunque el desarrollo de la medicación antibacteriana, con los antibióticos especialmente, y de vacunas preventivas (como fue el caso de las de la polio) fueron logros de mediados de este siglo, también es cierto que la medicina ha progresado más en los últimos treinta años que en los precedentes de la misma centuria. Pero no cabe ninguna duda de que han sido y son tan vertiginosas las novedades, que los médicos no siempre pueden y logran seguir el ritmo, porque cuesta adaptarse a muchos cambios y además resulta difícil valorar las verdaderas ventajas de cada nueva tecnología. Aparatos y equipos van siendo reemplazadas por otros de nueva generación, cada vez con menos intervalos de tiempo.
Pregunta: Es evidente que los estudiantes de Medicina deben recibir una formación adecuada para afrontar el desafío que les espera cuando lleguen a ser profesionales, que es eso de avanzar con soltura en sus conocimientos y aptitudes, a un ritmo compatible con aquellas novedades a las que usted califica de vertiginosas. ¿Cómo le impresiona la calidad actual de la enseñanza en las Facultades de nuestro medio?
-- La veo con gran preocupación. En lo que se refiere a nuestra casa de estudios de la Universidad de Buenos Aires, creo sinceramente que su capacidad docente está muy desbordada. Hay tabúes, compromisos de naturaleza ideológica, que impiden cambios en lo que se refiere al ingreso masivo de alumnos. Yo creo que aferrarse a postulados de otras épocas es posiblemente un error. Siento un gran respeto por las ideas liminares que ha sostenido el movimiento reformista, desde luego, pero las realidades de hoy, finalizando el siglo, deberían hacernos reflexionar si no andamos por un camino equivocado. En cualquier caso, alguna solución hay que buscar para que no se deteriore más el nivel del aprendizaje, esencialmente en el denominado ciclo clínico. Es muy cierto que los planes de estudio de nuestra querida Facultad han sido objeto de modificaciones cada tanto tiempo, siempre con la clara voluntad de mejorar. Sin embargo, no se ha logrado darles un nuevo "perfil" que sea adecuado para esos cambios que --efectivamente-- yo considero vertiginosos, aparecidos en los años más recientes, complicando la práctica de la medicina asistencial. Hace algunos meses se designó a un conjunto de profesores y expertos, para elaborar un diagnóstico de situación. El grupo que estudió la Capacidad Educativa de nuestra casa de estudios, elevó al Decano Dr. Schachter su informe. En él se señalan ciertos datos muy importantes. La enseñanza del ciclo clínico se lleva a cabo con la colaboración de más de 50 Hospitales Asociados y Unidades Docentes Hospitalarias. Hay designados unos 4500 docentes, de los que los Profesores de carrera (titulares, adjuntos y asociados) apenas sobrepasan los 200. Ninguno actúa con dedicación exclusiva en ese segundo ciclo. Hay jefes de trabajos prácticos y ayudantes, que en más del 80% no tienen asignada retribución económica alguna. Tareas de investigación se realizan en pocas cátedras o lugares descentralizados. Más de la mitad de los que dictan clases de medicina no ha tenido la inquietud de publicar ni un solo trabajo. Sólo un 48% de los docentes ha tenido alguna formación pedagógica, muy despareja por otra parte. ¿Creen ustedes que sobre estas bases la Facultad puede garantizar la calidad de sus graduados?. La incorporación de la modalidad del Internado Rotatorio en el año final del plan último en ensayo, es un adelanto muy interesante. Aunque no sea estrictamente un "internado". En teoría, es una buena iniciativa. Pero el estudio del grupo aludido calculó que, de acuerdo al total de las plazas disponibles sumando todos los Hospitales comprometidos, el sistema sólo puede ofrecer entrenamiento práctico para 901 alumnos. Recordemos que ingresa más del doble de ese número cada año.
Pregunta: ¿Y las Facultades privadas, que han proliferado tanto?
--Es un fenómeno curioso, que indica que algo no anda bien en la oferta oficial. Sé que hay algunas de ellas que ostentan un buen nivel, mientras otras no parecerían tenerlo. Pero es un tema que conozco apenas por versiones y noticias indirectas. Sería demasiado imprudente de mi parte opinar sin más fundamentos objetivos.
Pregunta: Supongamos que una cantidad mayor de jóvenes con definida vocación para la carrera, en una cifra que exceda las posibilidades reales de la enseñanza de una Institución educativa --sea oficial o privada-- llega a obtener el título de médico. ¿Cuál sería el futuro de estos graduados?
--El asunto tiene dos caras y plantea entonces dos diferentes cuestionamientos: el primero es el que ustedes vuelcan en su pregunta y es qué será de esos jóvenes portadores de un título, pero el segundo es --nada menos--cuál puede llegar a ser en el futuro la calidad de los servicios de atención médica de la población.
Con respecto a un graduado que llega a serlo sin haber tenido un aprendizaje sólido planificado, conducido y evaluado racionalmente, con una comprensión de los beneficios reales (o de su escasa eficiencia comparativa, según el caso) de las nuevas tecnologías, y un entrenamiento práctico ni siquiera mínimo, imprescindible, carecerá de la idoneidad que necesita para desempeñarse. Le queda el recurso de la Residencia, sistema de posgrado que en general brinda con amplitud excelentes posibilidades para poder incorporar aspectos (conocimientos, aptitudes y actitudes sobre todo éticas) que su Facultad tal vez no le dio, o le dio en dosis insuficientes. Pero las plazas para Residentes están reduciéndose en los Hospitales, por problemas de orden económico-financiero. Por otra parte, nunca fueron tantas como para incorporar a toda la masa de egresados año a año. Sólo una escasa minoría consigue entrar como Residente. Los muchos otros que quedan fuera, sufren un problema laboral frustrante.
Y ahí surge la otra cara de la cuestión: la sociedad no tendrá --en muchos casos-- la calidad de médico que desearía exigir, por derecho propio, por sentido común...
Pregunta: ¿Cómo ve usted la situación del ejercicio de la profesión de médico en la actualidad?
--Permítanme decir que en los años 40 un médico clínico con sus conocimientos, su destreza semiológica clásica y su estetoscopio, ayudado por un puñado de análisis de laboratorio nada complicados y acaso algunas placas radiográficas, disponía del bagaje suficiente para un diagnóstico acertado. La medicación, por lo común fórmulas magistrales, podía no ser eficaz en casos graves, pero no se disponía de otros medios. Surgían las sulfamidas que comenzaron a combatir ciertas infecciones bacterianas con éxito. Piensen ustedes cómo, en qué magnitud impresionante se ha transformado el ejercicio de nuestra profesión. Todo lo nuevo en materia de recursos diagnósticos y terapéuticos ha multiplicado los costos. Por otro lado, los médicos han tenido que ir adaptándose a nuevas pautas de estirpe económica que fueron modificando su antiguo"modus vivendi". El viejo binomio médico-paciente sufrió la intromisión de un tercer componente, llámese Obra Social, Medicina Prepaga, Mutual, Hospital Gerenciado, Sistema de Capitación, etc. El médico resulta ser el eslabón débil de una cadena de rubros económicamente mucho más robustos. Debió acortar el tiempo de las consultas, tuvo que empezar a correr de un lugar de trabajo al otro, descuidando su actualización, dejando a un lado el descanso y hasta a su familia. ¿No es esto, que sufren particularmente los profesionales noveles, socialmente peligroso?
Y para completar el cuadro sombrío, se instaló ya la moda, algunos la llaman "la industria", de los juicios civiles y penales por mala práctica en el ejercicio de la profesión de médico. Podríamos hablar largamente de este tópico, pero por ahora lo dejamos nada más que mencionado.
Pregunta: ¿Cree inquietante la modificación provocada que se ensaya en los genes humanos, la clonación, y todas las manipulaciones tan atrevidas que vienen teniendo una publicidad inusitada en estos últimos años?
--Desde luego el progreso tecnológico-científico es imparable. La curiosidad humana no tiene límites. El muchas veces ilusorio deseo de mejorar los conocimientos y gozar de sus aplicaciones, impulsa a ciertos extremos muy peligrosos. La manipulación del átomo y la energía nuclear aportó fuentes de electricidad a bajo costo inmediato, dotó a la medicina de medios de diagnóstico y de terapéutica muy promisorios para el control de la salud humana. Pero, al mismo tiempo, no fue precisamente beneficiosa para las poblaciones de Hiroshima y Nagasaki. Tampoco para la de Chernobyl. Lo que trato de decirles es que la ética, el filtro moral de lo que se haga con los genes humanos y todo lo demás, es lo único que puede poner algún freno al mal uso de esas mutaciones genéticas provocadas, a la ya factible clonación de seres humanos, etc. El tema de la clonación nos preocupó en la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires. Tengo aquí a mano una declaración pública que produjimos. Les entregaré una copia.
Nota final: El encuentro con el doctor Fustinoni sirvió para demostrarnos --una vez más y como siempre-- la fortaleza de su espíritu y la gran claridad de sus conceptos, aun en momentos tan difíciles como los que estaba transitando su ya debilitado organismo.
Este material se hallaba listo para ser publicado cuando nos llegó la triste noticia de la desaparición del admirado maestro. Hemos creído que debíamos dar a conocer estos fragmentos de su ilustrado pensamiento.
Declaración de la Academia (1997):
"La Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires reconoce a la clonación como un verdadero logro científico, pero considera conveniente dejar establecido que su aplicación a la especie humana con fines reproductivos debe ser sometida previamente a una discusión ética multidisciplinaria, destinada a preservar el más absoluto respeto por la vida y la dignidad humana dentro de un ambiente que ofrezca a la ciencia la libertad que necesita para seguir indagando los misterios de la naturaleza".
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EL JURAMENTO HIPOCRATICO
"Juro por Apolo el Médico y Esculapio por Hygeia y Panacea y por todos los dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cumplido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel quien me enseñó este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; el participará de mi mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles nada, si ellos desean aprenderlo.
Instruiré por concepto, por discurso y en todas las otras formas, a mis hijos, a los hijos del que me enseño a mí y a los discípulos unidos por juramento y estipulación, de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas.
Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del prejuicio y el terror. A nadie daré una droga mortal aún cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este fin. De la misma manera, no daré a ninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi arte alejado de la culpa.
No operaré a nadie por cálculos, dejando el camino a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por el beneficio de los enfermos, obteniéndome de todo error voluntario y corrupción, y de la lasciva con las mujeres u hombres libres o esclavos.
Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deban ser público, manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de ellas.
Ahora, si cumplo este juramento y no lo quebranto, que los frutos de la vida y el arte sean míos, que sea siempre honrado por todos los hombres y que lo contrario me ocurra si lo quebranto y soy perjuro."
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CODIGO INTERNACIONAL DE ETICA MEDICA
Deberes de los médicos en general
El médico debe mantener siempre el nivel más alto de conducta profesional.
El médico no debe permitir que motivos de ganancia influyan el ejercicio libre e independiente de su juicio profesional en favor de sus pacientes.
El médico debe, en todos los tipos de práctica médica, dedicarse a proporcionar su servicio médico competente, con plena independencia técnica y moral con respeto y compasión por la dignidad humana.
El médico debe tratar con honestidad a pacientes y colegas, esforzarse por dejar al descubierto a aquellos médicos débiles de carácter, deficientes en competencia profesional, o a quienes incurran en fraude o engaño.
Las siguientes prácticas se consideran conducta no ética: a) La publicidad echa por un médico, a menos que esté permitida por las leyes del país y el Código de Etica de la Asociación Médica Nacional. b) El pagar o recibir cualquier honorario u otro emolumento con el sólo propósito de obtener un paciente, el recetar o enviar a un paciente a un establecimiento.
El médico debe respetar los derechos del paciente, de los colegas y de otros profesionales de la salud y debe salvaguardar las confidencias de los pacientes.
El médico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente.
El médico debe obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos, nuevas técnicas o tratamientos a través de canales no profesionales.
El médico debe certificar únicamente lo que él ha verificado personalmente.
Deberes de los médicos hacia los enfermos
El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana.
El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad, el médico debe llamar a otro médico calificado en la materia.
El médico debe, aún después de la muerte de un paciente, preservar absoluto secreto en todo lo que se le haya confiado.
El médico debe proporcionar el cuidado médico en caso de urgencia como un deber humanitario, a menos que esté seguro que otros médicos puedan y quieran brindar tal cuidado.
Deberes de los médicos entre si
El médico debe comprometerse hacia sus colegas como él desearía que ellos se comportasen con él.
El médico no debe atraer hacia sí los pacientes de sus colegas.
El médico debe observar los Principios de "La Declaración de Ginebra" aprobada por la Asociación Médica Mundial.
Referencia
(1) Código Internacional de Etica Médica. Adoptado por la III Asamblea General de
la Asociación Médica Mundial. Londres, Inglaterra, Octubre 1949.
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REFLEXIONES ÉTICAS SOBRE LOS CLINICOS EN EL AÑO 2000. (*)
Dr. Alberto AGREST.
El rol del clínico del 2000, en algún sentido, no será distinto al de 1999 ni al del 400 a. de C. que nos atribuía Hipócrates. Será, como siempre, satisfacer las demandas de los colegas y de los pacientes.
Quizás estos últimos ya no pidan humildemente comprensión y consuelo, basados en lo que antes fue una confianza inalterable en el médico, esperando de él una beneficencia muchas veces displicente y casi siempre arrogante. Tal vez reclamen más exámenes complementarios, más referencias a especialistas, más tratamientos preventivos. Se sentirán estimulados por las demandas de alto consumo que promueve el complejo médico-industrial, tecnológico y farmacéutico. Su exigencia será más agresiva, alimentada por la desconfianza.
Las retribuciones magras han empujado al médico a brindar menos tiempo a sus pacientes. Se genera así en éstos una sospecha de poca dedicación. Y se da una paranoia impulsada por el complejo médico-industrial.
La promoción publicitaria de un producto crea un conflicto entre la sinceridad que obliga a decir la verdad, y el interés económico que es prioritario en una empresa de negocios.
Por otra parte, entre el médico y su paciente se ha interpuesto otro factor empresarial: el de las gerenciadoras de servicios de salud. La medicina gerenciada busca la contención de gastos y parece suponer que ese objetivo se puede lograr con auditorías contables y con médicos dispuestos a confiar más en su propio criterio que en exámenes complementarios útiles y eficientes cuyo uso justifica la así llamada medicina de la evidencia. Limitar al máximo la utilización de recursos auxiliares se les hace imperativo. Es el interés de su empleador. Los médicos más adaptables a este rol limitativo son los clínicos, o su versión más compendiada como son los médicos de cabecera o los médicos de familia.
La relación entre el médico y su medio ha ido cambiando en cuanto a su simetría. De una relación asimétrica de gran poder médico y sumisión del medio, basada esa asimetría en la gran diferencia de preparación y de experiencia sobre la cosa médica, se ha pasado a una relación asimétrica inversa fundada en un supuesto saber por parte de los pacientes, instruidos por la información masiva lanzada desde las industrias. Todo ello es interferido, proveniendo de otro lado, por una indudable superioridad económica de los empresarios de la salud con respecto al médico. La supervivencia de éste depende de que satisfaga a unos y a otros (pacientes y organizaciones comerciales).
La medicina gerenciada, destinada a la contención racionalizada de los gastos, se ha transformado preeminentemente en una defensa de la renta de los inversores. Los médicos nos resistimos a "racionalizar" nuestras conductas y podemos terminar pagando el despilfarro que ocasionamos. En el otro extremo, conceptos utilitarios desplazarán a los conceptos humanitarios. En el mejor de los casos, el conflicto ético enfrentará el deber de confortar y los principios de equidad distributiva. En el peor de los casos, los médicos se convertirán --necesitados de subsistir-- en fieles custodios de las ganancias de sus empleadores.
El clínico debe contar con conocimientos permanentemente actualizados, manteniendo su habilidad semiológica y la comprensión del contexto biológico y social de cada enfermo y de los verdaderos méritos de los recursos preventivos. Asimismo, debe tener capacidad docente para educar a sus pacientes en las demandas de salud. La información se ha desarrollado de un modo extraordinario. Las mayores bibliotecas del mundo están disponibles con sólo una computadora y una línea telefónica. Sólo se necesita capacidad económica para adquirir el equipamiento y tiempo para usarlo. También preocupa que aun con respuestas al alcance de la mano, no se sepa qué preguntar, por carencia de capacidad crítica. Los médicos deberán tener una formación adecuada y sólo podrían graduarse los que hayan sido evaluados exigentemente. Una evaluación permisiva es mala práctica educativa. Graduar incapaces es emitir moneda falsa. Los profesores de las universidades tienen que tomar conciencia de su responsabilidad. El estudiante necesita aprender a aprender, ya que ésa será una tarea para el resto de su vida profesional.
Una aptitud imprescindible del clínico será --ya no en el aula-- su capacidad para enseñar: a los pacientes cuáles deben ser sus demandas, y a los empresarios cuáles son las necesidades médicas que deben cumplimentarse para ser realmente útiles a los usuarios de los servicios que ofrece, y sólo así satisfacer su ambición de renta. Como siempre, tendrá la obligación de enseñar a sus colegas.
Otro requerimiento sustancial es su formación ética, que simplemente le exija no hacer a los demás lo que no le gustaría que le hicieran, ni dejar de hacer lo que le gustaría que hicieran por él.
Aumentar conocimientos sin perder sabiduría y aumentar información sin perder conocimientos, será un objetivo insoslayable.
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(*) Este artículo es un extracto de la conferencia dictada en la Sociedad de Medicina Interna de Rosario el 11 de Septiembre de 1999 ("El rol del clínico en el año 2000").
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REMUNERACIONES PROFESIONALES EN EL ÁREA DE LA SALUD: UNA PROPUESTA PARA SU ACTUALIZACIÓN.
Por el Dr.Horacio A. Dolcini
Introducción
La complejidad del tema es tal, que resulta casi imposible intentar una introducción enumerativa de los aspectos que deben contemplarse, así como las interacciones entre ellos y los problemas individuales. Omitiremos aquí una discusión demasiado detallada.
En nuestro país es una necesidad mejorar los sistemas de prevención, atención y recuperación de la salud; y dentro de tal proceso hay que reformar las actuales remuneraciones para los profesionales de esta área. Ignoramos cómo fueron ellas calculadas, cuál ha sido su fundamento científico --si es que lo hubo-- y hasta dónde se logró un consenso institucional con las entidades representativas tales como A.M.A., Academia de Medicina, Confederación Médica, Asociación Odontológica Argentina, Federaciones de Químicos y Bioquímicos, etc.
No hay duda de que estas retribuciones están hoy totalmente desfasadas de la realidad de costo de otros servicios personales de similares características, no se compadecen comparativamente con las de otros países, han sido establecidas en relación a determinada situación económica en un momento histórico dado --forma errónea de fundamentarlas-- y son un permanente instrumento político mantenido a costa del perjuicio y de un abuso social en detrimento de un grupo profesional.
La presente propuesta busca justicia y equidad, sobre la base de un estudio científico que por tal razón sólo puede confrontarse en iguales términos, alejando manejos fundados en argumentos de conveniencia política.
Su elaboración se basó en modelos internacionales que contemplan las características de los sistemas de cuidado de la salud y no factores externos como puede ser, por ejemplo, el estado de la economía.
Por último, hay un elemento de educación social: el desarrollo tecnológico y la difusión de sus logros son un incentivo para mayores demandas de sofisticación por parte de los pacientes. Esto involucra también a los profesionales, y la tendencia de la enseñanza universitaria es dirigirlos hacia una especialización temprana para el uso de tecnologías de avanzada, con lo cual sus futuras remuneraciones serán muy superiores a las que pueden recibir como pago de una atención clínica cuidadosa, con ayudas diagnósticas simples y no costosas que permiten resolver un porcentaje significativo de problemas de salud.
Consideraciones básicas.
Para proporcionar servicios médicos o procedimientos de tal carácter, se requiere:
1) El trabajo total producido por los profesionales de las ciencias de la salud.
2) El costo de las prácticas (debería incluir el costo de los seguros de mala praxis).
3) El costo de la oportunidad de entrenamiento para formarse un especialista.
Estos factores se integran en una fórmula para la valoración relativa de los recursos (VRR),cuyos componentes son los siguientes:
VRR= (TT) (1+ CRPE) (1+ IACOE)
donde TT es el trabajo total del profesional, CRPE es el costo relativo de la práctica especializada y IACOE es el índice amortizado del costo de oportunidad de especialización.
Se necesita luego un instrumento que permita medir el nivel del servicio prestado, relacionado con las diferentes complejidades y la severidad de la afección del paciente.
El Nomenclador Nacional de la Argentina no incluye estas categorías. Esta primera dificultad puede resolverse mediante una de dos maneras:
a) Realizar un estudio que permita introducir tales variantes.
b) Consultar y adaptar algún material ya existente sobre el tema. Se ha publicado en el "Physician Current Procedural Terminology" la identificación de 7.000 servicios y procedimientos tomando en cuenta las variaciones mencionadas (4ª ed., Chicago. American Medical Association).
El documento mencionado se elaboró a través de consultas con profesionales en base a dos preguntas: 1) ¿cuál es el real trabajo médico para cada procedimiento realizado? (servicio prestado); 2) este trabajo real ¿puede ser medido de manera confiable?.
El objetivo es comprender y definir el trabajo profesional realizado, y poder medirlo.
También hay que contemplar variables como las de carácter regional o derivadas de los recursos disponibles.
Metodología
Las dimensiones independientes más importantes son: 1) Tiempo. 2) Esfuerzo mental y juicio crítico. 3) Habilidad técnica y esfuerzo físico. 4) Tensión psicológica (stress).
Sin duda, hay dificultades para medir objetivamente estos ítems. Existe experiencia confiable con el método de estimación de magnitud (Stevens, S. S., Psycophysics, N. York, John Wiley, 1975). Fue adoptado un procedimiento médico como referencia término medio, y se asignó un valor de 100 al trabajo requerido para resolver el problema. Por ejemplo, para cirugía se eligió la reparación de una hernia inguinal no complicada. Si el cirujano estima que la resección por vía anterior de un carcinoma rectal es 4,5 veces más compleja, asignará a esta última un valor de 450. De igual forma es posible determinar modelos término medio de un trabajo standard y escalonar otros hacia arriba o hacia abajo hasta completar un listado total de prestaciones.
Se han evaluado de esta manera y por separado, cuatro grandes áreas de la Medicina: cirugía, medicina interna, radiología y anestesiología. En otros campos profesionales de la salud puede procederse igual.
Después habrá que seleccionar de los archivos profesionales un número no menor de cien especialistas (en Medicina, distinguir las cuatro áreas antedichas) y enviarles una carta explicativa de los fines de la encuesta, una hoja de instrucciones con la descripción del método cuantitativo, con ejemplos claros, y una lista de procedimientos y servicios dentro de las especialidades, así como las cuatro cualidades o dimensiones que han de mensurarse (ver primer párrafo de esta metodología).
Convendrá realizar previamente una prueba piloto con una muestra menor de profesionales (no más de veinte para cada rama), residentes en las cercanías del centro operativo que maneje el programa. Así se apreciarán las dificultades para la realización y la confiabilidad de los resultados.
Tanto en la muestra piloto como en la final, deberá protegerse la identidad de los que respondan, asignándole un número al azar, con codificación estricta y totalmente confidencial.
Este tipo de tarea se ha llevado a cabo en varios países. En algunos, confiada a consultoras especializadas. Es recomendable que se cuente con la dirección de un profesional dedicado a encuestas sociales.
En el tratamiento estadístico del material acopiado hay que tomar ciertos recaudos: 1) Comparar la muestra piloto con la definitiva. 2) Descartar los resultados que muestren datos extremadamente bajos o altos con respecto al término medio (no admitir más de tres desviaciones standard). 3) Como la encuesta se realiza en distintos ámbitos (nacional, provincial, municipal, mutual, sindical, prepagos, fundaciones, etc.) los datos deben elaborarse dentro de cada uno de ellos y luego compararse entre sí. 4) Las diferencias y los errores standard varían de acuerdo con el tamaño de la muestra, lo que es altamente significativo para el ensayo piloto.
Aspectos especiales a tener en cuenta.
Un primer problema resulta de intentar valoraciones y luego compararlas en distintas situaciones. Por ejemplo, un servicio prestado en un consultorio y el mismo en un hospital. Puede haber similitud de esfuerzo mental y juicio crítico, aunque exista diferencia en cuanto al tiempo. Por este tipo de circunstancias, deben ser realizadas pruebas de confiabilidad y reproducibilidad, mediante el método de análisis intraclase, es decir control del grado de acuerdo que existe entre los miembros de un mismo grupo. Como es posible que dos grupos de especialistas coincidan y que ambos estén equivocados, también deberá evaluarse consistencia y validez, mediante el análisis de la coherencia de los resultados dentro de cada una de las cualidades que se han explorado.
Además, será necesario establecer correlaciones entre la categoría o importancia de la tarea llevada a cabo y la calificación que la misma merece como dimensión del trabajo (a, b, c, d, de Metodología).
Consideraciones finales
Dado que el presente proyecto está fundamentado en trabajos realizados en los EEUU, con destino a la Administración del Financiamiento de los Cuidados de la Salud (Harvard School of Public Health, publicación 18-C-98795/1-03), será necesario recurrir a esas fuentes para completar detalles metodológicos.
Pero ello no invalida el intento que aquí se propone realizar para elaborar un método, fundamentado científicamente, que permita modificar las actuales escalas de remuneraciones de los profesionales de la salud.
Será necesario buscar todos los criterios de validez posibles. Uno de ellos --con los resultados de la encuesta ya procesados-- es la consulta final con entidades académicas y con los más prestigiosos profesionales dentro de cada área.
La insistencia en el logro de respuestas es imprescindible, no sólo en mérito a los resultados sino también porque ello representa una prueba de la solidaridad y espíritu de cuerpo que se requiere para lograr una reconsideración justa y equitativa.
Una vez lograda la cuantificación de cada trabajo, habrá que aplicar un factor de conversión que traslade esos valores a una escala monetaria que permita definir un nuevo programa remunerativo, en reemplazo del actual que transcurre sin variantes desde hace muchos años, para beneficio de algunos y para perjuicio de muchos. Debe señalarse que no sólo somos los profesionales los perjudicados, sino también la sociedad en general, que no recibe la atención de la salud que necesita.
Anexo I
Se mencionan factores que --tanto en nuestro país como en el mundo-- están cambiando la práctica de la medicina y afectando futuras remuneraciones:
1.- Surgimiento sin pausa de nuevas tecnologías y procedimientos.
2.- Creciente número de médicos expresamente entrenados para manejar técnicas de alta complejidad, lo que promueve la creación de nuevas subespecialidades.
3.- Crecimiento de la población de mayor edad, como los de más de 70 años.
4.- Existencia de sistemas de atención de la salud organizados de acuerdo a técnicas administrativas "de avanzada", en las que los factores económicos tomados en cuenta son enfocados como consumo y producción.
5.- Desarrollo de sistemas financieros para empresas de salud, sobre todo vinculados a los seguros, proceso creciente que ha comenzado con las jubilaciones privadas y se extenderá --con certeza-- a la atención médica, en la que las directivas para reducir costos se impondrán, tanto en el ámbito público como en el semiprivado.
6.- Reconocimiento de que la atención hospitalaria no puede seguir siendo "gratuita" --aunque hace años que esa calificación no le cuadra-- si es que se quiere prestar una atención de la salud de buena calidad y reducir la brecha entre quienes tienen y pueden más y aquéllos que se encuentran en desventaja socio-económica.
Anexo II
Las entidades representativas de los profesionales de la salud determinarán, una vez concluidos los estudios que cada una de ellas debe realizar, la forma de encarar una acción que estimamos debe ser conjunta, con el objeto de presentar a las autoridades que correspondan los resultados y propuestas que surjan en consecuencia.
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UN DOCUMENTO HISTÓRICO FUNDAMENTAL EMITIDO POR LA
ASAMBLEA CONSTITUYENTE DE FRANCIA (20 AL 26 DE AGOSTO DE 1789).
Traducido de la versión de Luc Borot
Declaración de los derechos del hombre y del ciudadano
Los representantes del pueblo francés, organizados en Asamblea Nacional, considerando que la ignorancia, el olvido o el desprecio de los derechos humanos son la sola razón de los infortunios públicos y de la corrupción de los gobiernos, han resuelto exponer en una Declaración solemne los derechos naturales inalienables y sagrados del hombre, para que esta Declaración, constantemente presente en todos los miembros del cuerpo social, les recuerde permanentemente sus derechos y deberes; para que los actos del poder legislativo y aquéllos del poder ejecutivo puedan en cada instante ser comparados con la meta de toda institución política, y sean más respetados; para que los reclamos de los ciudadadanos, fundados de aquí en adelante en principios simples e indiscutibles, sean aplicados al mantenomiento de la Constitución y a la felicidad de todos para siempre.
Por consiguiente, la Asamblea Nacional reconoce y declara, en presencia y bajo los auspicios del Ser Supremo, los derechos siguientes del hombre y del ciudadano.
Artículo I.- Los hombres nacen y viven libres e iguales en derechos. Las distinciones sociales no pueden fundarse más que en la utilidad común.
Artículo II.- La meta de toda asociación política es la conservación de derechos naturales e imprescriptibles del hombre. Estos derechos son la libertad, la propiedad, la seguridad, y la resistencia a la opresión.
Artículo III.- El principio de toda soberanía reside esencialmente en la Nación. Ningún cuerpo ni ningún individuo puede ejercer autoridad que no le emane expresamente.
Artículo IV.- La libertad consiste en hacer todo aquello que no perjudique a otros. Así, el ejercicio de los derechos naturales de cada hombre no tiene otros límites que aquéllos que aseguren a los otros miembros de la sociedad el goce de estos mismos derechos. Estos límites no pueden ser determinados más que por la ley.
Artículo V.- La ley no puede prohibir más que las acciones dañinas a la sociedad. Todo aquello que no es prohibido por la ley no puede ser impedido, y nadie puede estar obligado a hacer lo que la ley no ordene.
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DISCURSO PARA EL EGRESO DE MÉDICOS RESIDENTES. HOSPITAL NAVAL PEDRO MALLO, JUNIO 2000.
Dr. Rolando C. Hereñú.
El sistema de enseñanza-aprendizaje de posgrado para profesionales universitarios del área de la salud, conocido globalmente como "Residencias Médicas", tiene una ya larga tradición en nuestro Hospital.
Hace poco más de 20 años, un grupo encabezado primero por el Contralmirante Médico Dr. Talarico y luego por los Contralmirantes Médicos Morra, Fernández Fortuny y el CN médico Cariola, aquí presente, grupo que integrábamos también el Profesor Fustinoni y quien les habla, fuimos dando forma al proyecto de construir el sistema de Residencias en el nuevo Hospital Central de la Armada, que estaba en curso de ser equipado para iniciar su funcionamiento.
Este importante Establecimiento Asistencial, que al momento de su inauguración iba a ser --y en verdad lo fue-- el más moderno del país, era la cristalización de un sueño para quienes integrábamos el cuerpo asistencial --tanto militar como civil-- Y además quería constituirse en un Instituto formador de médicos recién graduados, orientados hacia diferentes especialidades. En un principio incorporamos colegas sólo militares. La experiencia fue interesante, pero nos convenció de que las exigencias del servicio naval inevitablemente interferían con los planes de entrenamiento en el Hospital. Surgía la necesidad de enviarlos a cubrir requerimientos en un buque, o en comisiones más o menos prolongadas, como las de reclutamiento de personal, etc. Por eso fuimos transformando las estructuras y una resolución de la Jefatura de Estado Mayor de la Armada de 1987 dio las bases de lo que es hoy el sistema general, que luego ha tenido modificaciones de detalle aunque no sustanciales.
Se lo llamaba ya Sistema de Residencias Médicas Civiles Para el Personal de Ambos Sexos de los Hospitales Navales.
Se lo conceptuaba así:
Las Residencias Médicas tienen como objetivo la formación en una especialidad, del profesional médico de reciente egreso mediante dedicación exclusiva (más tarde se flexibilizó esta exigencia para los del año final del programa) y por un lapso determinado en carácter de Becario, adecuándolo a los requerimientos de la Sanidad Naval y proyectando sus conocimientos, una vez egresado, al resto de la comunidad.
El Residente, guiado por profesionales experimentados, irá adentrándose en responsabilidades y obligaciones médicas progresivamente crecientes y complejas, familiarizándose con los adelantos tecnológicos y adquiriendo aquellos conocimientos que lo facultarán en el futuro para la resolución de los problemas que el ejercicio profesional les plantee.
Quiero señalar la última frase del primer párrafo: formamos médicos especializados para proyectar sus conocimientos a toda la comunidad. Es una contribución para la sociedad de la cual es parte la Armada Argentina, un nexo útil y altamente fructífero con la comunidad.
Por las características de planificación, ejecución de los programas y evaluación permanente de la capacitación en servicio, esta modalidad de entrenamiento de posgrado es sin duda la más eficaz.
Naturalmente, el médico residente cumple tareas asistenciales que deben ser muy supervisadas en sus comienzos, y con progresiva libertad en la medida que sus progresos lo permitan. Es un beneficio recíproco entre el hospital y el educando de posgrado. Pero no puede ser equivocado el eje de la relación: los médicos de planta no tienen que descansar sus propias obligaciones cargándolas sobre los todavía frágiles hombros de sus jóvenes colegas en formación. Ese concepto sobre lo que corresponde, es nuestro ideal.
Algunos de los que acaban de completar su ciclo de residentes, ya tenían vivencias propias recogidas en otros Hospitales durante el pregrado. Otros, quizás no tantas. De todos modos, aquí han sido parte de esa complejísima institución que es un establecimiento hospitalario de alta complejidad. Difícilmente encontremos alguna organización humana que incluya la presencia y la actividad simultánea de una variedad tal de actividades y un cúmulo tan grande de profesionales universitarios, médicos, odontólogos, bioquímicos, farmacéuticos, psicólogos, kinesiólogos, nutricionistas, ingenieros mecánicos, ingenieros electricistas, ingenieros electrónicos, analistas de sistemas y otros expertos en computación, arquitectos, contadores, abogados, trabajadores sociales, señoras del voluntariado, enfermeras con distintos grados de capacitación, auxiliares, dietistas, técnicos de todo tipo, incluida la hotelería, administrativos, y empleados de muy diferentes servicios de apoyo, operarios de mantenimiento, de automotores, ropería, lavadero, maestranza, de limpieza --tan fundamental en un ambiente sanitario--, de vigilancia, etcétera.
Súmese a todo esto el motivo mismo de la existencia de un Hospital, que --por cierto-- son las numerosas personas que concurren para ser atendidas en razón de inquietudes referidas a su salud, o por la aparición concreta de enfermedades, lesiones traumáticas, problemas derivados de sus respectivas edades, o de situaciones de embarazo, partos etc., sumada a la concurrencia de acompañantes. En un Hospital de alto nivel, tanto los cursos de pre y posgrado cuanto las jornadas de actualización, son una necesidad inherente a su propia jerarquía. Ello convoca gente, a veces en horarios no habituales. Y habrá también un ir y venir de proveedores o aspirantes a serlo, agentes de propaganda de medicamentos, de instrumentos y de equipos variadísimos. Todo ese universo, del que ustedes han formado parte, se ve en ciertos momentos animado por un movimiento de personas casi caótico, que además exige tareas permanentes incluso en días llamados "no laborables", las que se complican especialmente en horarios pico, en los que está a pleno la invasión de las instalaciones por parte de varios centenares de individuos.
Algunos de ustedes seguirán formando parte de este Hospital. Nos alegramos. Otros ya se han alejado de él y quizás se ubiquen en establecimientos parecidos. Y otros deberán afrontar las dificultades de una vida profesional extra hospitalaria. El ejercicio de la medicina ha cambiado mucho en las últimas décadas.
El binomio médico-paciente tradicional ha sido roto. Se ha interpuesto un poderoso intermediario, llámese Obra Social, Mutual, Empresa de Medicina Prepaga, Sistema de Capitación, etc.
Hay intereses opuestos. La gerenciación ahorrativa, exige por un lado. La inducción de consumo de medicamentos y el uso de aparatos (no siempre imprescindibles) se hace presente por otro, mediante la presión de una fuerte publicidad industrial y comercial.
Los juicios por la llamada mala praxis siembran alarmantes perspectivas, tema que constituye un gran capítulo en el que no nos extenderemos hoy.
Cómo defenderse: Buena medicina. Prolijos registros (historias clínicas). Respeto por las decisiones de cada paciente que esté en condiciones de tomarlas dándole información adecuada. Conducta en cada momento correcta. Dedicación y pericia, en beneficio del prójimo que busca la asistencia profesional. Todo ello se condensa en una vieja palabra, hoy un tanto depreciada: ÉTICA. En nuestro caso, la ética de la Medicina.
A los que han iniciado ya otros derroteros, ojalá mantengan el sentido de pertenencia con respecto al Hospital donde se formaron, cada uno en su especialidad. Que el Naval sea siempre en el futuro el Hospital referente para ustedes, será la mejor prueba de que la labor de la enseñanza en esta casa ha sido fructífera.
Me permito finalmente recomendar que tomen en cuenta las apreciaciones que volcó un colega nuestro en una publicación de 1997:
«La profesión se ha transformado en insalubre. El médico se ve obligado a multiplicar sus horas de labor. Tanto más en virtud del stress por la situación económica del país y los permanentes ajustes presupuestarios...Pocos piensan, cuando en una mesa de directorio se planean los presupuestos, que el médico además de su labor habitual desarrolla otra cosa que no se pondera y es que debe dedicar muchas horas a leer y estudiar las novedades, además de comprar libros y revistas que lo puedan mantener más o menos al día...».
«El médico en muchos casos corre diariamente una maratón que no tiene punto de partida ni meta de llegada, impidiéndole consagrarse al estudio (a actualizarse)».
Del mismo autor apareció otra nota en Junio de 1999, a propósito de un editorial del New England J. of Medicine sobre el DESCONTENTO MÉDICO en los EEUU, acerca de la calidad de vida a que en estas épocas puede aspirar en aquel país un profesional de la medicina. Transcribe varias inquietantes preguntas, de las que tomaré sólo la última: ¿Pueden, médicos insatisfechos con su profesión, prestar buena atención a sus pacientes? Interrogantes como éste, según el que escribe en el New England, «surgen de la frustración a que se ven sometidos muchos colegas que actúan en ciertos sistemas gerenciados de salud, que de una manera u otra imponen condiciones que culminan con la restricción de su tiempo útil (por obligaciones burocráticas) y lo tientan con incentivos financieros que no sólo ponen en riesgo principios profesionales sagrados, sino que además acotan el control de las decisiones clínicas...creando asfixiantes dilemas éticos (se premia al que hace gastar menos dinero con cada paciente)». El agudo comentarista local al que nos estamos refiriendo, agrega que ESTO PARECERIA ESCRITO EN BUENOS AIRES.
El autor de ambas publicaciones citadas --una de 1997 y la otra de 1999-- no era un joven médico rebelde, petardista, contestatario. Ustedes tuvieron el privilegio de conocerlo. Se llamaba Osvaldo Fustinoni, el gran maestro que nos dejó hace muy poco tiempo. Se fue rodeado del cariño de toda la familia naval, que tanto recibió de él.
Por mi circunstancial intermedio, señores ex residentes que egresan, es la Armada Argentina la que les desea la mejor de las suertes en el futuro. Gracias.
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"RÉCIPE" ( * )
(Un asunto para reflexionar)
Prof. Dr. Alberto Woscoff (**)
Una mañana de Hospital fui invitado por el Director del establecimiento a conversar con él, en mi condición de Jefe de la División Dermatología.
Me manifestó su preocupación a raíz de quejas recibidas por parte de un buen número de pacientes atendidos en los consultorios de nuestro servicio, a los cuales les había causado extrañeza --y desconfianza-- que algunos médicos los hubieran derivado expresamente a determinadas farmacias de la ciudad, llevando fórmulas magistrales. Me mostró un conjunto de esas recetas, en las que se reproducían los ingredientes de preparados farmacéuticos existentes en plaza producidos por Laboratorios reconocidos.
Debo decir que la situación me era conocida. Incluso había indicado a nuestros médicos que no insistieran con esta sospechosa práctica, excepto --claro está-- cuando un medicamento similar no estuviere en el comercio.
En la entrevista que mantuve después con uno de los responsables de esta situación, le solicité que explicara por qué no había acatado nuestra expresa disposición prohibitiva y persistía cotidianamente en esa derivación hacia determinadas farmacias con exclusividad.
Sus respuestas motivan una reflexión en lo que respecta a principios éticos.
«En primer lugar --dijo-- las preparaciones que yo receto resultan más baratas que las que ofrece la industria farmacéutica empresarial. En segundo término yo no puedo arriesgar mi prestigio profesional remitiendo mis fórmulas a farmacias pequeñas, a veces atendidas por dependientes no idóneos, que carecen de conocimientos sobre el arte de la preparación farmacéutica.»
Por supuesto, nadie puede ser tan cándido ni inocente como para creer a pie juntillas que no haya, detrás de esta forma de proceder, intereses económicos condenables por la Ética e incluso por la Ley. Pero no sería serio afirmar nada sin una investigación muy a fondo.
Lo que sí es posible cuestionar es la razonabilidad de los argumentos esgrimidos por el colega en cuestión, y por otra parte detenerse a analizar el contexto en que se mueve --con elevadísimas cifras financieras-- el mercado de medicamentos en nuestro país. Según lo que se desprende de manifestaciones de las autoridades sanitarias, aquí se comercializan unos 5000 productos para alrededor de 200 principios activos. Las empresas del ramo compiten con todo tipo de prebendas para los médicos recetadores. Esta práctica, tan difundida y en expansión, encarece notablemente el precio final.
Además, muchas farmacias han dejado de ser el lugar de cumplimiento, en su propio laboratorio, con lo indicado en cada orden médica de "récipe", para transformarse en tiendas que además de medicamentos ofrecen variadas mercaderías, ajenas en absoluto a su función específica. Por añadidura, las más grandes cuentan con "representantes" que recorren los consultorios ofreciendo su vademecum especial y --esto con total desparpajo-- anuncian el porcentaje que recibirá como retribución el profesional derivante.
Así planteado el escenario, creo que exponer actos conflictivos y problemáticos sin imaginar soluciones, equivale a gritar penas en el desierto.
Referido al tema de las fórmulas magistrales, estimo que --con carácter de borrador y a los efectos de impulsar un intercambio de ideas superadoras-- podríamos proponer que los profesionales de la Medicina expliquen la situación a sus pacientes en cuanto a costo y a la presumible capacidad para preparar bien cada prescripción, brindándoles en cada caso una nómina de cuatro o cinco farmacias que --a juicio del médico-- estén capacitadas para elaborar su receta. También debería ser informado el paciente acerca de los productos afines ya preparados que existan en el mercado, para que sea suya la decisión final. No desconoceremos que quien tenga un "convenio" establecido con una farmacia, según se den las circunstancias, podrá pactar con cuatro, cinco o veinte. Sólo le será más difícil.
Estas líneas tienen la intención de proponer que se abra un debate para buscar alguna solución acorde con la tan manipulada y poco respetada Ética de la Medicina en la práctica diaria de estas épocas.
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(*) Récipe --del latín-- significa tómese (tales ingredientes de una receta). Es indicación para el farmacéutico.
(**) Jefe de la División Dermatología del Hospital Escuela Gral. San Martín, UBA.
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INVESTIGACIÓN EN HUMANOS.
Dr. Julio Néstor Cosen-
Proyecto de Normatización
Preámbulo :
Los adelantos en el ejercicio de la medicina y en el conocimiento de los procesos fisiológicos y patológicos pertinentes, debe necesariamente, en última instancia, ser probado por vez primera en sujetos humanos.
Este es el sentido que se le otorga a la expresión “investigación en sujetos humanos” :
Principios Básicos.
1. - La investigación bio-médica en seres humanos debe concordar con los principios científicos generalmente aceptados y debe basarse en experimentos de laboratorio y en animales, bien realizados, así como en un conocimiento profundo de la literatura científica pertinente.-
2. - El diseño y la ejecución de cada procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental que se remitirá para consideración, comentarios y asesoramiento a un comité independiente del investigador y de la entidad patrocinadora, con la condición de que dicho comité se ajuste a las leyes y reglamentos del país en que se lleve a cabo el experimento.
3. - La investigación biomédica en seres humanos debe ser realizada sólo por personas científicamente calificadas bajo la supervisión de un profesional médico clínicamente competente. La responsabilidad respecto al sujeto humano debe siempre recaer sobre una persona médicamente calificada, nunca sobre el individuo sujeto a la investigación, aunque haya acordado su consentimiento.-
4. -La investigación biomédica en seres humanos no puede realizarse legítimamente a menos que la importancia de su objetivo esté en proporción con el riesgo que corre el sujeto de experimentación.
5. - Cada proyecto de investigación biomédica en seres humanos debe ser precedido por una valoración cuidadosa de los riesgos predecibles para el individuo frente a los posibles beneficios para él o para otros. La preocupación por el interés del individuo debe prevalecer siempre sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.
6. - Siempre debe respetarse el derecho a la integridad del ser humano sujeto a la investigación y deben adoptarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad del individuo y reducir al mínimo el efecto de la investigación sobre la integridad física y mental y su personalidad.
7. - Los médicos deben abstenerse de realizar proyectos de investigación en seres humanos cuando los riesgos inherentes a la investigación sean imprevisibles, igualmente deberán interrumpir cualquier experimento cuando se compruebe que los riesgos son mayores que los posibles beneficios.
8. - Al publicar los resultados de su investigación, el médico tiene la obligación de respetar su exactitud. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descriptos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación.-
9. - Cualquier investigación en seres humanos debe ser precedida por información adecuada a cada participante potencial de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el experimento pueda implicar. Cada una de esas personas debe ser informada de que tiene libertad para no participar en el experimento y para anular en cualquier momento su consentimiento. Sólo entonces deberá ser solicitado por el médico el consentimiento voluntario y consciente del individuo, preferiblemente por escrito.-
10. - Al obtener el consentimiento informado del individuo para el proyecto de investigación, el médico debe ser especialmente cauto respecto a que esa persona se halle en una situación de dependencia hacia él o dé el consentimiento informado bajo coacción. En tal caso deberá obtener el consentimiento otro médico que no esté implicado en la investigación y que sea completamente ajeno a la relación oficial.
11. - El consentimiento informado debe darlo el tutor legal en caso de incapacidad jurídica, o un pariente responsable en caso de incapacidad física o mental o cuando el individuo sea menor de edad, según las disposiciones legales nacionales de cada caso.
Cuando el menor de edad pueda en efecto dar su consentimiento, habrá que obtener este además del consentimiento del tutor legal.
12. - El protocolo de la investigación debe contener siempre una mención de las consideraciones éticas dadas al caso y debe indicar que se ha cumplido con los principios enunciados en esta Declaración.-
1). - Investigación Médica asociada a la atención profesional(Investigación Clínica)
1. - Durante el tratamiento de un paciente, el médico debe tener libertad para utilizar un nuevo método diagnóstico o terapéutico si en su opinión existen expectativas bien fundamentadas de salvar la vida, restablecer la salud o mitigar el sufrimiento.
2. -Los posibles beneficios, riesgos e incomodidades de un nuevo método deben ser evaluados en relación con las ventajas de los mejores métodos diagnósticos o terapéuticos disponibles.-
3. - En cualquier investigación médica, cada paciente, incluidos los del grupo testigo, si lo hay, debe contar con los mejores métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles.-
4. - La negativa de un paciente a participar en una investigación no debe interferir jamás en la relación médico paciente.-
5. - Si el médico considera esencial no obtener el consentimiento informado deberá expresar las razones especificas para este propósito en el protocolo que se transmitirá al comité correspondiente.-
6. -El médico puede hacer coincidir la investigación médica con la atención profesional para alcanzar nuevos conocimientos médicos, pero sólo en la medida que la investigación se justifique por su posible valor diagnóstico o terapéutico para el paciente.- 20
III) Investigación biomédica no terapéutica en seres humanos (Investigación biomédica no clínica)
1.- En la aplicación puramente científica de la investigación médica en seres humanos, el deber del médico es seguir siendo el protector de la vida y la salud del individuo sujeto a la investigación biomédica.
2.-Los individuos deben ser voluntarios en buena salud o pacientes cuyas enfermedades no se relacionen con el diseño experimental.-
3.- El investigador o el equipo de investigadores debe interrumpir la investigación si piensa que, de continuarla, pueda ser perjudicial para el individuo.-
4.- En la investigación en seres humanos, los intereses de la ciencia y de la sociedad no pueden anteponerse al bienestar del individuo.-
Bibliografía Sugerida:
Bol.Of.Sanit.Panam.- Códigos Internacionales de Etica de la
Investigación.- 1990; 108, 5-6.
Cosen Julio N., Cosen R.H., Ruiz Ruben O.- Deontología e
Investigación Clínica.- Bases para un Código Deontológico aplicado a
la Investigación Médica.
http://www.intramed.net.ar:800/ayuda/codigo.-
Ethics and Research on Human Subjets. International Guidelines.
Proceedings XXVIº CIOMS Conference. ISBN 92 9036 054 2.
Ed. Bankowski, Levine R.J.-Geneve- Switzerland.- 5-7 February ,
1992.-
Cohen Baruch.-The Ethics of using medical data from nazi experiments.
http://www.jlaw.com/Articles/NaziMedEx.html
Do Pico Juan C.- El Médico - La Etica.- Los Códigos de Etica- La Ley.-
1992; Rec.Asoc.Med.Arg.-105: 44-47.
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EL TEMA ETICO DEL SUICIDIO
Dr. Francisco M. Alvarinhas.
Dra María Angélica Martín
Dra Elisa R. Alvarinhas
Prólogo de los autores Es nuestro propósito abordar el tema de la patología del suicidio con un enfoque centrado en el entorno sociocultural de nuestra sociedad actual. La inquietud de su estudio e investigación surgió de la observación del mismo en la práctica asistencial hospitalaria. Pronto vimos, que por su frecuencia, se trataba de un verdadero flagelo social, que no respeta fronteras de países, que se da en todas las clases sociales y en casi todas las edades de la vida Vimos también que las causales de agresión sobre si mismo presenta un denominador común y el mismo esta radicado en, la a veces, inexplicable condición humana interactuando con la sociedad.
I Definición : Forma de muerte que presenta el rasgo particular de acaecer por la acción y voluntad, directa o indirecta de la propia víctima. Es un acto o sucesión de actos violentos, que llevan a la muerte del sujeto suicida., o las actitudes pasivas asumidas por el sujeto conducentes a igual fin: la autooccisión. Lo que es conducente para la limitación conceptual de la especie “suicidio“ es la voluntad, libre o no, pero consciente, de poner fin a la propia existencia. El suicidio del alienado es una particular forma de suicidio aunque falte o sea dudoso el componente “libremente consciente y voluntario“. Para Durheim el sacrificio de la vida por abnegación es también un suicidio. Atrapar para sí la muerte destinada a otra persona, por propia decisión, no accidentalmente, cualquiera que sea el motivo intimo que determine el acto, para este autor, es también suicidio. Sostiene, además, que el suicidio, acto personal, del individuo, es siempre un acto social. Se suicida el hombre en su sociedad. Lo definimos, sintéticamente, como el acto voluntario y consciente del hombre para quitarse la vida. Espector y Passero lo definen como “la muerte autoprovocada luego de dirigir voluntariamente una acción lesiva contra sí mismo.”. Definición algo incompleta por cuanto deja afuera de la misma a los suicidios e intentos de suicidio de los psicóticos y todos aquellos en los cuales la voluntad es un factor dudoso o cuestionable.
II. Etiopatogenia: El suicidio siempre se encuadra dentro de un marco social. Es la expresión máxima de la autoagresión. El individuo se suicida por causales de su relación con su sociedad.. Los modos y las formas en que ha de manifestar el actuar de la sociedad sobre el individuo suicida son múltiples y tan variadas como lo son la condición humana en relación con su sociedad. Se nos hace imperioso buscar el denominador común.. Ese denominador común, sin pretender que sea el único, es el fenómeno social al que denominamos “la soledad del individuo social” . La soledad social del individuo, la falta de solidaridad del entorno humano inmediato y el desamparo que ello acarrea en el sentir del sujeto, la evasión desesperada y desesperanzada de hallarse en un callejón sin salida, material o moral, la idea de omnipotencia frustrada por la realidad inexorable, la imposibilidad de disponer de la vida según sus deseos y siempre insatisfechos, la falta de protagonismo en la sociedad en que actúa, la desintegración de la familia, la desocupación laboral, la masificación de su sociedad, las frustraciones vivenciales y la falta de arquetipos trascendentes para su mundo personal, son algunos, no todos los posibles factores determinantes, causales de las crisis, que, tras enturbiar la visión de la vida de las personas arrinconadas por los mismos, les hacen ver al suicidio como única salida... El ser suicida significa ir voluntariamente a la muerte con el fin deliberado de librarse de la angustia presente o futura del vivir. Pero también hay un suicidio, paradigma del suicidio altruista y mensaje, “ultima ratio” para expresar, y mostrar ostensiblemente a la sociedad, una injusticia de esa misma sociedad Sea unipersonal o múltiple, el suicidio de la modalidad llamada “altruista” es fundamentalmente una inmolación. También su causal es la sociedad.
III. Clasificación: Tres tipos psicológicos: egoísta , altruista y anómico. Los agrupa su repercusión en la sociedad o en el grupo en el cual están insertos los individuos que atentan contra su vida La forma “egoísta “ caracteriza a los individuos que han roto las relaciones con la sociedad a la cual pertenecen. Las formas “altruistas”, variadas y multifacéticas , comprenden las presentaciones más sonadas del suicidio en los componentes de las diversas sociedades a lo largo de la historia, la literatura y las diversas formas de artes en que el hombre ha representado la infinita variedad de sus pasiones, anhelos, angustias y esperanzas. Son los individuos exageradamente consustanciados con un determinado grupo de la sociedad En cuanto al suicidio anómico, es el carente de normas, el de los individuos que por el accionar negativo de la sociedad sobre ellos se sienten desvinculados de la misma. Es, también, aquel que entra de lleno en las formas patológicas de la personalidad humana.
IV. Frecuencia e Incidencia Según una estadística del INSEE (Francia 1990) cada 90 segundos un ser humano pone fin voluntariamente a su vida en alguna parte del mundo En 1997, solo 7 años después, la O.M.S, conjuntamente con la Universidad de Harvard y el Banco Mundial estimaron que cada año, 786.000 personas se suicidan en el mundo, lo que traduce una tasa de 10,7 cada 100.000 habitantes, es decir, una persona se suicida cada 40 segundos en algún lugar del planeta. La postura de la mayor parte de los autores dedicados al estudio del tema hacen recaer el peso causal de la mayoría de los suicidios en una sociedad no continente respecto del individuo, negando importancia fundamental a otros diversos factores como la herencia, el clima, la economía individual, la raza, el credo y el sexo. El denominador común, motivador del acto suicida, según las estadísticas mejor logradas, es la soledad del sujeto en la sociedad.. El segundo y no despreciable factor de inclinación al acto suicida, se ha observado en numerosas estadísticas (EEUU y Europa), es la senilidad. Pero ello casi siempre va acompañado de abandono de la persona (desaparición del entorno familiar, o social continente), sin que el factor etáreo y económico sea lo gravitante fundamentalmente en las mismas. . Es más frecuente en el sexo masculino y la viudez se convierte en un frecuente factor desencadenante. Cuando el entorno inmediato se vacía de contenido afectivo se presenta el cuadro que Ring Surge lo ha denominado el “ síndrome de la invisibilidad. “Se da respecto del anciano, o no tan anciano, cuando la sociedad le da constantemente la espalda, ignora sus necesidades básicas, y no son satisfechas, para sus expectativas: alimentación, hogar y afecto. Para la sociedad es un ser “invisible” desarrolla un fondo agresivo, depresión y potencialmente lo conduce al suicidio. Oscuras cavernas, en su mayoría negadas por el geronte del sexo masculino, están pobladas de intensos reflejos sin luz, alimentados por lo no expresado de el sexo no presente, pero no obstante no ausente, y no consignadas en la mayoría de las historias clínicas. son causales, por su persistencia y ahondamiento, de fantasía suicida, de los mismos gerontes que aparentan abulia y negativismo. Un raro espécimen humano, potencialmente marginal, casi exclusivo de nuestra geografía social rural: “ el linyera” a veces llamado “ croto” ha sido motivo de estudios por sociólogos y también por parte de una cineasta, Ana Poliac. También sus vidas son invisibles para la sociedad, en ellos es el suicidio, último recurso frente al avance de la edad, el abandono y la soledad.
La ruptura del vínculo marital manifiesta cifras porcentuales más altas que la viudez en el hombre de edad más temprana, sobre todo en las sociedades en las cuales el divorcio vincular no es habitual o se encuentra interdicto.. Esta circunstancia coincide con un mayor número de “suicidio mutuo “ o acto seguido al homicidio de la pareja. En alguna oportunidad el suicidio de la pareja es por mutuo acuerdo y sin que medie conflicto exterior aparente. El conflicto es puramente interior. El suicidio en el adolescente es tal vez, lo más incongruente de los estudios estadísticos realizados. M.P.Bouvard, lo da como segunda causa de muerte en una población de entre 15 y 25 años. En su gran mayoría responden a un patrón conflictivo de esencia familiar, fundamentalmente son variaciones de un síndrome abandónico. El perfil psicológico del suicida adolescente es el del introvertido, con un nivel alto de autoexigencia, proclive a desarrollar un conflicto de culpabilidad, inutilidad y fracaso. van dirigidos como ¨ mensaje castigo ¨ a los adultos, padres, responsables o a la sociedad de su entorno mediato. Se suele dar con mayor frecuencia entre las jóvenes del sexo femenino, pero la mortalidad es más alta entre los varones. El factor de riesgo detectado con mayor frecuencia ha sido la inestabilidad psíquica y la pérdida de la estructura familiar .( complejo de culpa por la separación vincular de los padres) No es extraño, aunque infrecuente, el doble suicidio de los jóvenes amantes, como repitiendo lo paradigmático de Romeo y Julieta de Shakespeare.. También es en estas circunstancias, amatorias con alto componente de culpabilidad que se dan los suicidios con mayor agresividad física Se ha observado el suicidio infantil, menores de 10 años, raro, pero existe (Perdida de la imagen de padre y/o madre.) Se ha pensado, no descabelladamente, que algunos de los llamados “ accidentes infantiles “ son en realidad “suicidios por fantasía La sociedad deshumanizada en los bolsones de pobreza de las ciudades, ha creado una variedad de suicidas potenciales entre la población de la segunda infancia: “los chicos de la calle . Son en su mayoría, niños y niñas de entre 6 y 12 años, provenientes de “ villas miseria “ (Argentina ), “ favelas” ( Brasil ), “ chabolas” ( España ) inducidos por la madre, madrastra u otro mayor, a la mendicidad, el “raterismo”, la prostitución infantil , y la caída fatal en el suicidio “fantasía “( inhalación de pegamento , ruleta rusa en la forma del juego mortal de la gallina ciega ). Son también los pequeños “invisibles” de la sociedad deshumanizada que no los ve, hasta que, al ser, tan numerosos como bandadas de insectos y de ello temidos, y de ser invisibles individualmente, se hacen visibles, temibles, indeseables, por ser “bandadas” (patotas, bandas juveniles, gavillas, etc.) Sólo cuando por su gran número y su accionar marginal o francamente delictivo, trastornan a la “paz social”, la sociedad, que no ha sabido verlos individualmente, toma conciencia de que es ella la que pone el arma homicida o suicida en manos del ¨ pequeño invisible ¨ . Se culpa a la televisión, la música rock, la tolerancia máxima de los edictos policiales o a la inversa, la brutalidad y arbitrariedad del accionar policial . Se pretende no ver que la causal primordial es la carencia de referentes familiares y sociales. En cada joven delincuente o simplemente agresivo o potencialmente suicida hay un “huérfano emocional”. Ir voluntariamente a la muerte por deber, honor, heroísmo abnegación, convicción religiosa u otra motivación que signifique algún concepto vital y trascendente para terceros, deniega, en casi todas las culturas, el concepto de suicidio. Se incorporan dentro de una eticología especial y acorde con la sociedad y el momento histórico en consideración. Es decir que la motivación de llegar a la muerte, cambia la definición conceptual de suicidio. Es casi una constante que el suicida anuncia anticipadamente su intención suicida. Ya en conversaciones reiteradas, ya por escrito, anticipado o como acto póstumo. Reitera el criterio, ya expuesto, que el suicidio, acto personal y privado, consciente y de auto suficiencia es fundamentalmente un acto social. Con la propia muerte, el suicida pretende castigar a la sociedad, en general, o a parte muy allegada ( familia, grupo social) a su persona. Freud consideraba que el suicidio era en realidad una forma última y reprimida de un anterior deseo de matar a alguien. También se da la situación del llamado “ antisuicidio “ en personas que reciben certera y abruptamente el anuncio de su muerte próxima .Vivir intensa y desesperadamente el poco tiempo que le queda de vida, aunque con ello anticipe o precipite el inexorable final., del mismo modo, en el suicida, se da la alternativa desesperada y epicúrea, de vivir intensamente sus últimas 24 horas de vida.
V Las causales psicológicas “En lo más profundo de nosotros existe un rasgo suicida . Esta autodestructividad está tamizada, controlada y superada por medio de identificaciones sanas, las defensas del Yo y sus hábitos constructivos de vivir y amar. Pero cuando estas defensas, controles y formas de vivir y amar ordinarias se rompen, el individuo puede verse abocado fácilmente a una crisis suicida “
¨ El hecho es que existe un punto, un único punto en el inconmensurable mundo de la mente y la materia donde la ciencia y por lo tanto todos los métodos causalistas de investigación resultan inaplicables por motivos no solamente prácticos, sino también lógicos y seguirán resultándolo en lo sucesivo . Este punto es el yo individual del ser. Pero en sí mismo es todo un mundo que engloba la propia vida emocional, la propia voluntad y el propio pensamiento.
El empirismo tradicional que concebía la mente humana como pasiva (tábula rasa) y el conductismo que consideraba únicamente las conductas observables y la función mental como mera reacción a los estímulos del medio ambiente debieron dejar paso a posturas más actualizadas y abarcativas como la psicología de la forma, el eclectisismo, el innanismo de N. Chomsky, la epistemología genética de Piaget, la psicología interpretativa de Freud, Jung y Adler, la psicología estructuralista de Lacan que ponen en evidencia la espontaneidad de la mente en el pensamiento productivo. A su ves, el desarrollo de la psicología como ciencia, con todas sus implicancias: metodología y experimentación, llevaron a los investigadores actuales a modificar conceptos que eran considerados inamovibles por los clásicos. Las categorías de espacio, tiempo, causalidad, no son ahora, para la psicología estructural, formas a priori como lo venían sosteniendo los kantianos, sino que se construyen a lo largo de diversas fases del desarrollo de la mente desde sus más tempranos períodos evolutivos. Del mismo modo han sido superadas las posturas derivadas de las experiencias de Pavlov. No todo se puede interpretar como reflejos condicionados. La psicología de la “forma” que comenzó con los trabajos de Ch. von Ehrenfels sobre los objetos perceptivos, continuó luego con las investigaciones de Meinong sobre las funciones perceptivas y representativas. Sus conclusiones fueron: percibimos totalidades estructuradas y no agregados de sensaciones puntuales. Para los conductistas ( Watson y seguidores ): el pensamiento es una forma de conducta, una organización motriz. De donde que las conductas son los únicos objetos de la psicología. ( omnis acta est reactio ). Su definición de “conducta” ya clásica se expresa: son los cambios de posturas o funciones de un ser vivo, que un observador detecta y puede describir como accionar en relación a un ambiente determinado. Pero ello lleva inexorablemente al planteo de la relación: nuestro ser orgánico y nuestra conducta. Descarta de la psicología los términos conciencia y pensamiento. Dejan de tener sentido términos como “espíritu y mente”. También quedan proscritos los conceptos de “satisfacción y disgusto”. Esta concepción psicológica exige además de un cambio metodológico, una postura radical: monismo materialista. La dualidad: estímulo – respuesta se convierte en el mecanismo por el cual transcurre toda la psicología conductista. Los estímulos complejos determinan respuestas complejas. A los primeros, Watson llama “situaciones” y a los segundos “actos”, ajustes o adaptaciones. Sus convicciones teóricas, más que los resultados de la experimentación lo llevaron a afirmar el factor determinante de las experiencias infantiles en la conducta del individuo. El behaviorismo que le siguió, se diversificó en distintas tendencias. Una de ellas, el operacionismo de Bridgman se inclinó por una epistemología pragmática. Para Tolman, creador de la postura de la “conducta intencionada” el pensamiento es una cadena de acciones dirigidas hacia objetivos concretos. Posteriormente, B. F. Skinner, en sus principales obras aplica el conductivismo en sociología basándose en concepciones psicológicas que parten de las conductas operantes de los sujetos. La línea de pensamiento de este último autor nos ubica en el terreno de la bioética dinámica con referencia a la sociedad en la cual se estén desarrollando las acciones de los sujetos que la componen. Por el camino de la psicología retornamos al terreno de las fundamentaciones de la bioética sobre la base de los componentes estructurales de las conductas de los sujetos de una determinada sociedad en observación. No hay teorías abarcativas que expliquen todos los aspectos del desarrollo psicológico. Para Piaget, constructivista, representante de la epistemología genética, el conocimiento es construido por el propio sujeto en interacción con el medio, pero en su inicio se encuentran factores innatos de orden biológico. El sujeto del conocimiento es constructor activo de su conocimiento y no recipiente pasivo de la experiencia o solamente vehículo útil de esquemas innatos. El proceso de desenvolvimiento no consiste en llenar un recipiente vacío. Para este autor, lo que se desenvuelve son las estructuras cognoscitivas, las cuales no son solo comportamientos, sino más bien organizadoras de comportamiento. Determinada estructura cognoscitiva origina capacidades que pueden o no ser expresadas en comportamientos. Estructura de algo son los componentes y relaciones que constituyen una unidad particular realizando su organización. Define la organización como el conjunto de relaciones que deben darse entre los componentes de algo para que pueda ser reconocido como miembro de una clase específica. Freud parte del desarrollo de la sexualidad y da relevante importancia al contenido emocional acumulado en los primeros años de vida del sujeto. Dejó asentado el axioma de que los acontecimientos críticos de la infancia ¨ marcaban ¨ determinadas pautas de conducta de la edad adulta. Sus inmediatos seguidores, Jung y Adler, completan la imagen del sujeto psicológico aportando a la estructura del subconsciente el elemento social como determinante. ( El subconsciente colectivo ) Erickson se basaba en el desarrollo de los procesos psicosociales, resultado de la resolución de situaciones de conflicto. Bandura partía de los procesos de socialización, es decir, el aprendizaje por observación del sujeto en la sociedad. Muy particular y trascendente dentro del mundo de la psicología aplicada a la sociología ha sido el pensamiento de Lacan. estructuralista convencido, llega al final de su vida creativa y prolifera con una desesperanza total. Más que estructuralista se manifiesta nihilista y solipsista. respecto de la sociedad. Un enfoque particular encontramos en otros autores: “el universo de conocimientos, de experiencias, de percepciones del ser humano, no es posible explicarlo desde una perspectiva independiente de ese mismo universo. El conocimiento humano ( experiencias, percepciones ) solo podemos conocerlo desde sí mismo”. En este breve panorama esquemático, podemos apreciar la tendencia de los diversos investigadores a focalizar en la sociedad y su accionar la fuente de las estructuras mentales que condicionarán las conductas valorativas y de ello las expectativas bioéticas de los componentes humanos en las diversas sociedades en las cuales se encuentran insertos.
Existe toda una patología del suicidio. Es una conducta o conjunto de conductas que responden a una pulsión de muerte que predomina sobre la pulsión de vida . El intento de suicidio es el gesto o conjunto de gestos conducentes a lograrlo. Según J. Laplanche y S. Laclere, la pulsión de muerte es la fuerza radical, generalmente fijada y fijadora que aflora en el momento especial del clímax de la angustia esencial del sujeto. Es lo que algunos psicoanalistas de la escuela lacaniana han dado en llamar ¨ pulsión de muerte ¨ Se da una posibilidad alternativa: el intento frustro. Señoreando estas formas y posibles prácticas esta la ideación suicida, fantasía o conjunto de ideaciones fantasiosa tendientes a concretar el acto suicida. La interpretación de Freud, basada en el psicoanálisis de sus numerosos pacientes neuróticos, difiere de la de Durkheim, interpretación de un sociólogo. Para el primero de estos autores el concepto de suicidio es en su base el deseo de destrucción de lo otro. Un suicidio enmascara un homicidio potencial, subyacente en el fondo de una conciencia agredida y culpable.
IV Las causales en el entorno sociocultural No frecuente, pero se suele dar el suicidio por quiebra financiera de banqueros y operadores bursátiles. No constituyen suicidio mensaje, tampoco son por honor. Es solo miedo al derrumbe económico y, cobardía en afrontar las consecuencias legales. Fue de notable frecuencia en el siglo XIX según los datos recogidos por Durheim. Los suicidios de banqueros y financistas durante las diversas crisis económicas del final del siglo XIX en Europa, nos parecen inconcebibles en este final del siglo XX. en el que la caída de los más diversos mercados financieros, bolsas y quiebras de bancos y empresas multinacionales se dan con absoluta indiferencia e impersonalidad. El capitalismo actual a más de salvaje es anónimo. Una entidad marginal de la sociedad, La Mafia, tiene en el suicidio una variante particularísima. Se suicidan cuando ya son muertos potenciales dentro de la organización. Son suicidios ordenados y obligatorios. El suicidio como sacrificio supremo, sin motivo determinante individual , se presente en la India, bajo la forma de sublimación mística en alguna de las variedades del Hinduismo, según lo encontramos descripto en Las Leyes de Manu ( es permitido en la edad avanzada y solo después de tener un hijo). El suicidio brahmánico ritual por incineración, o por inanición en algunas sectas jainistas se consideran formas de suicidio altruista, de esperanza en la liberación del nirvana. Constituyen los más claros ejemplos de suicidio místico. Otras religiones , tanto monoteistas como politeístas, presentan formas de suicidio por “acedía” relativamente frecuente en monasterios y lamasarios. En culturas en las cuales el bien supremo era la acción guerrera, el suicidio de ancianos o disminuidos físicos era frecuente . Entre los daneses, tracios, hérulos, godos, visigodos y demás pueblos germánicos la ancianidad era más una carga moral y una vergüenza para el individuo que una carga social para la comunidad.(Silvio Itálico, Tácito, y Bartheleia De camis comtemtae mortis a danis.) .. Según sir J. Fraser, el anciano, en algunas sociedades primitivas, se auto elimina, suicidio altruista obligatorio dentro de la estructura del clan. La sociedad tribal hace presión para que el anciano se autodestruya para dejar en libertad al espíritu protector del clan que anida en su persona y ocupar el cuerpo de un miembro mas joven y vigoroso del grupo . En otras sociedades de muy rígidas condiciones económicas, el anciano se auto elimina para no ser una carga familiar ante lo escaso del alimento en la etapa invernal( esquimales ) Dentro de las formas llamadas “egoístas “ de suicidio, encontramos una rara variedad, la epicúrea. Propia del individualismo en su máxima expresión. Tanto que no le importa vivir o morir. Todo le es igual, pero igualmente indiferente. Morir bien . así como vivir bien, displicentemente.
En el Islam el suicidio esta interdicto formalmente. Según el Corán, la vida no es patrimonio del albedrío del individuo. Suya es su vida, pero concedida por Alá. también él es dueño de su muerte.
Muy otras pueden ser las motivaciones del suicidio de los condenados a muerte por graves delitos comunes. Puede ser miedo a la ejecución o, en algunos casos: suicidio mensaje (protesta abolicionista) pero es dudosa esta interpretación. El suicidio de los presos con larga condena cumplida entra más frecuentemente en la clasificación de los cuadros psiquiátricos o en alguna forma compulsiva de acedía. También se han visto suicidios de personas confinadas, voluntariamente, en entornos de extrema rigidez, conventos de clausura, establecimientos militares y algunos otros acaecidos en instituciones sectarias de difícil clasificación.( acedía inducida) Generalmente, estas formas de acedía se dividen entre dos extremos psicológicos: delirios místicos o paranoias sobre bases esquizofrénicas. El suicidio inmolación por una ideología social también puede ser incluido entre los suicidios mensaje en individuos psicóticos.( suicidio de presuntos reformadores sociales contestatarios de una sociedad opresora) En las culturas orientales es otro el panorama ético, filosófico, sociocultural y legal. Es parte del “bushido” Por lo general la muerte voluntaria, es un acto honorable.
El suicidio por incineración de la viuda, en la pira funeraria del esposo fallecido, era un sacrificio socialmente obligatorio en casi toda la India no musulmana.. En el caso de las “sati” es la presión social del entorno cultural lo que lleva a la muerte voluntaria en la pira . Algunas formas de sacrificio ritual no violento configuran la estructura formal del suicidio entre los miembros de algunas sectas hindúes En épocas actuales se ha utilizado la huelga de hambre como metodología de protesta social de grupos de activistas politizados o no. El llamado suicidio estratégico practicado en situaciones límite por espías y agentes especiales para evitar confesar por el tormento aplicado en los interrogatorios, así como el suicidio de heridos de guerra u otra forma de confrontación armada, para no ser motivo de escarnio del enemigo, se han dado en todas las épocas. Siempre cabe la diferenciación conceptual con los suicidios heroicos, entre los clásicos: (Leonidas en la Termópilas ) . Nuevas formas de estructurarse la sociedad también se explicitan en sus múltiples formas de desesperanza. Una de ellas es el suicidio en las comunidades “gay”. Otra población de riesgo suicida lo constituyen los grupos juveniles de una sociedad no continente y aquellos atrapados en la drogadicción, cualquiera que sea su condición social y económica El suicidio en el submundo de la prostitución es menor en número. El SIDA va tomando características de pandemia y el suicidio entre sus víctimas es ya evidente en todas las estadísticas mundiales. La causal, más que la enfermedad en sí, es la marginación. Suicidio del alienado. Los hay en pacientes que ya no conservan nada de los parámetros del instinto de conservación, que han perdido el impulso vital y la muerte, llamada suicidio, no es más que el resultado de no saber en donde está el límite de la vida. En otros, cuyo comportamiento es por ráfagas de claridad y otras de oscuridad, el episodio suicida es el desenlace de una vida toda en búsqueda de la muerte. El suicidio por inhalar pegamento, de “ los chicos de la calle “debería entrar en las estadísticas de los “homicidios sociales “, más que en las de suicidios. ¿ Será esta una nueva forma de un canibalismo que nos es ancestral .? ¿ Estaremos viviendo una nueva era de las cavernas .? Cavernas que estamos construyendo, inconscientemente, en la ladera oscura de nuestras almas ?
Finalmente, la miseria extrema, aquella que a más de privar de lo elemental material de la vida priva también de la esperanza, lleva a sus componentes más débiles a la muerte por la propia mano. La pobreza coloca una máscara inhumana a más de tres mil millones de habitantes del planeta. Era el tema dominante de la temática de Nadine Gordimer. Premio Nobel de Literatura, inmersa en una sociedad fracturada por la ignominia del ¨ aparteid ¨, con un submundo en el cual no se contabilizan las muertes por suicidio, como no se contabilizan las muertes por inanición o por el crimen derivado de la brutalidad de la sociedad que no constituye una comunidad funcionante socialmente justa. Se ha dado en el presente, en nuestro medio, una ola de suicidios entre jubilados y pensionados (agresión sobre si mismo), agobiados por lo exiguo de sus ingresos.
Siempre habrá un calificativo adecuado y justificatorio al momento histórico para ejercer la agresión y la violencia. Pero el sufrimiento humano es personal, de cada uno, sustantivo. Y el verbo que se ejerce es violencia y agresión.
V. Los modos y las formas del suicidio. Independientemente de las motivaciones y modalidades de ejecución del acto suicida, no es excluyente para el criterio calificativo de suicida, que no sea por su propia mano que el sujeto consiga anticipar su propia muerte. (eutanasia activa asistida, profesional o no), o que la muerte voluntaria sobrevenga del accionar represivo de los estamentos normales de una determinada sociedad (Síndrome de Jerusalén, en este fin de milenio, como el martirologio de cristianos en el Toledo califal) No se descartan las modas y la imitación en la elección del método de autooccisión. La condición económica y social, así como el sexo suelen ser factores a tomar en cuenta en la elección del modo de suprimir la propia vida . Así es más frecuente en el sexo femenino el precipitarse desde lo alto de un edificio, arrojarse a las vías de un tren en marcha o ingerir barbitúricos en demasía. En el sexo masculino se dan con frecuencia la inclinación por la utilización los elementos contundentes de agresión a los que está el sujeto habituado (escopeta en los aficionados a la caza, armas de puño en militares o paramilitares, bisturí en cirujanos, drogas o venenos en profesionales conocedores de los efectos farmacológicos de los mismos, etc.) Dentro de las conductas posibles del hombre, frente a situaciones límite, de presentación abrupta o de desarrollo lento y progresivo, en un acto tan trascendente e irreversible como lo es el quitarse la vida por la propia voluntad, cabe toda la gama de los sentimientos, pasiones, convicciones y desviaciones de la conducta del individuo, tan imprevisible y aleatorio como lo es la libertad de la “persona” en la toma de decisiones. Basado en estos principios generales, no punitorios sino analíticos de las causales es que Deshaies clasifica los suicidios de acuerdo a la estructura psicológica del suicida, disociación psíquica, reacción paranoíde, proceso psicótico, episodio narcisista, toxicomanía concomitante y psicopatología social manifiesta. Este autor les agrupa en cuatro categorías: a) forma automática . b) forma emocional . c) forma pasional y d) forma racional.
Las formas y los métodos empleados para cometer el acto suicida ( muerte por ingesta de ácidos o álcalis, cáusticos diversos, metales fundidos, explosivos, incineración, precipitación espectacular desde lo alto de monumentos o cataratas) permiten en algunos casos la rotulación psiquiátrica del sujeto suicida.
Algunas formas de suicidio, por su metodología autoagresivo llevan al estupor lógico del analista El ¨ suicidio venganza ¨ ( samsonic suicide ) descripto por el antropólogo D. Jeffreys entre los Dogon de Africa negra, lo practicaban algunos integrantes del clan o tribu para hacer recaer en su grupo o familia la sospecha de brujería, cargo que era infamante en esa sociedad .
VI. Suicidio colectivo Suicidios colectivos, de pueblos enteros frente a la derrota y ante la inminencia de ser tomados por el enemigo, se encuentran en la historia de las guerras de la humanidad. Astapa, Sagunto, y Masara, fueron ciudades que sucumbieron voluntariamente antes de caer en manos de los romanos. ¿Fueron estos suicidios altruistas o simplemente evaluaron el peor destino que les esperaba quedando con vida en manos de sus enemigos? Ejemplos de suicidio colectivo motivados por principios morales, religiosos o puramente intelectuales, son escasos. El suicidio colectivo de 500 filósofos de la escuela de Confucio que no quisieron sobrevivir a la quema de sus libros ordenada por el emperador, el suicidio colectivo de miembros de la secta brahmánicas de los gimnosofitas, el suicidio colectivo de los esclavos negros del N.E. brasileño en el siglo XVII, son algunos de ellos. Según algunos relatos referentes a las primeras décadas del descubrimiento y conquista de América, los indígenas dados en encomienda a los españoles se suicidaban ingiriendo venenos vegetales o ahorcándose al verse privados de mujeres de su misma raza con quienes procrear. Spencer y Guillen refieren que según un mito de los aborígenes de Australia que habiéndose ¨ roto ¨ el poste sagrado ( tótem hierofántico del Dios Numbakula, creador del Cosmos ) la tribu quedo presa de la angustia, sus miembros vagaron sin rumbo ni destino y finalmente se sentaron en el suelo y se dejaron morir. De igual modo, la destrucción del Templo en Jerusalén ( por los romanos al mando de Tito) indujo a la muerte voluntaria por abandono a los numerosos creyentes judíos ancianos dedicados al pietismo de la dedicación exclusiva del cuidado del mismo( Flavio Josefo ). La inmolación por el fuego, de los bonzos durante la guerra de Vietnam y la de los terroristas cargados de explosivos (hombre bomba), se conceptúan ¨ suicidio mensaje ¨ por motivaciones ideológicas. Los suicidios múltiples acaecidos al finalizar el primer milenio de nuestra era se deben interpretar más como imitativos de una psicosis colectiva que por motivaciones místicas.. Próximos al final del segundo milenio, se prevén, como consecuencia del auge informático, una posible ola de suicidios, especialmente, entre integrantes de grupos fundamentalistas religiosos, predominantemente cristianos protestantes,(Cristianos preocupados, liderados por Kim Miller) Otros grupos fanatizados de sectas apocalípticas vaticinan una inminente catástrofe en el mundo y que ven en el año 2.000 una fecha límite. Algunos otros, vaticinan como fecha de la catástrofe final el 2012, de acuerdo con los cálculos del calendario maya. Posiblemente, más de mil de esos grupos se vean afectados por el llamado Síndrome de Jerusalén. Difundido por Internet.. El posible caos informático previsto (Y2K)es otro factor que se agrega a la psicosis colectiva y apocalíptica de los grupos no religiosos.. El Centro de Estudios Milenarios (EEUU) ha identificado a más de cincuenta grupos apocalípticos y cientos de otros grupos que se hacen eco de ideas negativas y catastróficas. Otros 25.000 grupos, solamente en EEUU, de diversas tendencias religiosas se adhieren al llamado ¨ dispensionalismo premilenario¨ ( Rapto de los Elegidos del Señor) El grupo Littleton Haigh de Colorado, EEUU, a más de apocalíptico era de extrema violencia.(masacre del 20 de abril). El grupo Reconstrucción Cristiana liderado por Gary North afirma que el caos será debido al efecto Y2K. Richard Noome, autor del libro El último desastre, sostiene que la alineación de los planetas del sistema solar serán las causales del desastre ecológico mundial El grupo místico internacional Constructores de la Nación, .fundado en Dallas por Richard Keininger, prevé desastres telúricos. El grupo Watchers sostiene el protagonismo de extraterrestres. El antecedente histórico a que echan mano todos ellos es la referencia a las predicciones de Nostradamus(1503-1566), quien anunciaba, textualmente, que en el año 1999 arribará del cielo un gran rey del horror. En 1978, los suicidios de 923 miembros de una secta evangélica, seguidores de Jim Johns, en Guyana; en 1993, 87 personas, de la secta Hijos de Dios, en EEUU, liderada por David Koresh, desencadenó la llamada “tragedia de Waco( cercados por el F.B.I. se quemaron vivos); en 1997, 39 integrantes de la secta Puertas del Cielo se suicidaron bebiendo un coctel de barbitúricos, en una mansión de San Diego (EEUU), son un raro ejemplo de psicosis colectiva seguida de suicidio, de motivación sectaria.
El suicidio de 60 fieles de una secta animista de la Isla de Mindanao , Filipinas, en 1985, ordenado por el “sumo sacerdote “de la tribu de Ata, es de interpretación más compleja. Hace pensar en ceremonias prehistóricas. En la actualidad, sucesivos episodios de suicidio colectivo, más de 700 personas, entre integrantes de la secta china Fulun Gong, fundada por Li Hongzhi, proscrita por el gobierno de la República Popular China, por miedo a ser llevados a ¨campos de reeducación¨ y no permitírseles continuar con sus prácticas y creencias. Según Michael Utsch, del departamento de la iglesia evangélica encargado de cuestiones de ideologías y creencias, Falun Gong es un movimiento filosófico de meditación y ejercicios conocido desde hace siglos en China con el nombre de Qi Gong, y que cuenta con más de 2 millones de adeptos.
VI. Eutanasia o suicidio asistido ¨quiero morir de mi propia muerte, no de la muerte de los médicos. ¨R. M. Rilke Este enunciado, poético, en su forma, nos traslada inexorablemente al terreno existencial en su sentido, del enfermo muriente o clínicamente en estado crítico. El enfermo que sabe que se va a morir, no algún día y de alguna enfermedad, sino pronto, no sabe cuando, pero sí de esta su enfermedad, la que esta padeciendo, es el enfermo muriente. Morir con la vivencia auténtica de su propia muerte. La muerte como corolario de una vida se venia desarrollando en el entorno familiar y era parte del ritual que acompañaba como despedida al viaje sin retorno. La ¨dicatexis ¨ de los griegos. ¨morte digna, vita onorosa ¨ según expresara Petrarca. Frente a esta situación, la enfermedad de desenlace inexorable y fatal, el paciente adopta posturas anímicas generalmente constantes que K. Ross ha descripto..:a) fase de negación b) fase de rebelión c) fase de aceptación. Esquema, no siempre el mismo. Intervienen en ello infinitos factores, tanto personales, la realidad activa de su entorno social, y familiar del momento vivencial, estructura emocional, convicciones religiosas o no, y finalmente, edad del paciente, así como sociales, y culturales del momento histórico de la sociedad en que el paciente esta viviendo y está muriendo., las graves enfermedades, que inexorablemente llevan a la muerte, con grandes sufrimientos físicos y morales, no despiertan en el sujeto que las padece, el ferviente deseo de interrumpir violentamente esa, su vida sufriénte. Clama por la muerte, pero rara vez la provoca con violencia. Es más de observar que se van cumpliendo, a voluntad del paciente, las etapas finales de las tablas de K. Ross .: la aceptación pasiva del final, deseado, temido y esperado.
El nombre ¨eutanasia ¨ del griego eu- bueno y thanatos - muerte.
Equivaldría a buena muerte, termino que ha evolucionado en la actualidad hasta convertirse equivalente o sinónimo de suicidio asistido o por fin a la vida de una persona a pedido de la misma, con el objeto de poner fin junto con la vida a los sufrimientos que ella conlleva en ese momento de la acción o en el futuro. Comprende varios aspectos y así se distingue : a)Eutanasia pasiva: hace referencia a la muerte natural por la sola evolución de la enfermedad al suspender la o las conductas instrumentales o terapéuticas que venían sosteniendo la vida del paciente; b)Eutanasia activa: la muerte es causada intencionalmente para poner fin a los sufrimientos del paciente.
El suicidio asistido se encuentra relacionado con la eutanasia, mas próximo a la eutanasia activa que a la pasiva, dado que el profesional asistente provee los elementos necesarios e imprescindibles para que el propio paciente obtenga la muerte deseada y que la muerte ocurra en los términos de la asistencia profesional.
Si consideramos que el suicidio es un acto personal, jurídicamente no punible, y que depende exclusivamente de la voluntad del sujeto suicida, independientemente de las circunstancias y motivaciones sociales, que si pueden ser cuestionadas como determinantes morales o no, con alguna gradación de valores, negativos o positivos, ¿ cual puede ser el argumento lógico para negar al paciente, si es que su padecimiento es tal magnitud que compromete su vida o su bienestar en forma total de manera de hacer insoportable el vivir con su enfermedad, el derecho a poner fin a su vida, es decir llegar al suicidio que en este caso se denominaría “eutanasia” ? En toda consideración del tema debe privar la absoluta voluntad del paciente en la posesión de sus facultades valorativas. Solo en estas circunstancias se puede hablar de eutanasia . En el paciente carente de conciencia valorativa, estado vegetativo, permanente e irreversible, ya no se puede hablar de suicidio asistido.. Nada cambia el juicio el hecho opinable de familiares o allegados y por supuesto no se puede tomar en consideración factores de costo beneficio. Si se ha de tomar la decisión de suspender la terapia de sostenimiento ello ha de ser por la sola consideración de criterio medico no influenciado por posturas de otra índole, tanto a favor como en contra de la prosecución de la vida. Tanto el suicidio asistido como su forma, terapéutica o piadosa, en cualquiera de sus dos modalidades, pasiva y activa, se encuentra interdicto en la mayoría de las religiones y con mas énfasis en las religiones monoteístas. Su argento es que la vida es un don divino y ella solo a Dios pertenece. No todos los individuos pertenecientes a creencias religiosas adhieren a este argumento, además existen los agnósticos, los ateos y además los indiferentes a las creencias y preceptos religiosos.. .En la actualidad el estado legal del tema “eutanasia” se encuentra planteado en términos legales según los distintos países y sus legislaciones: En EEUU, en el estado de Oregón se aprobó en 1994 el derecho legal de los ciudadanos a optar por la eutanasia en las condiciones límite, no obstante su aplicación fue interdicta por la Corte en lo que respecta a su implementación en 1996. Un nuevo fallo de 1998 revoca la anterior basándose en el articulo 14 de la Constitución, que garantiza la libertad de disponer de esa libertad así asegurada declara inconstitucional la ley que penaliza al profesional que practica el suicidio asistido. Solo tiene vigencia en algunos estados. En la mayoría de ellos se encuentra interdico y penalizado.. En los Paises Bajos existe desde hace varios años y despues de arduas discuciones parlamentarias un ley que despenaliza la eutanasia y la regula. En Japón se admite la posibilidad, no penalizada, de la utanasia activa, solo cuando se cumplen fehacientemente las siguientes premisas:
voluntad expresa y libre del paciente de poner fin a su vida por las causales de su enfermedad tratándose solo y exclusivamente de sufrimiento incompatible con la dignidad de la persona, cuando no se puede paliar de ninguna manera dichos sufrimientos, cuando indubitablemente se trata de una enfermedad terminal y de fin próximo y previsible Colombia ha adherido a igual criterio. Agregando el termino de muerte por compasión o por piedad. España y Francia han admitido algunas formas de eutanasia de excepción por piedad.
VII. Aspectos formales y legales del suicidio en un contexto de bioética La auto occisión o su intento, no esta penada en la mayoría de los países, por lo contrario, se brinda la atención médica que las circunstancias indiquen y el sistema sanitario existente posibilite. Se intenta siempre la reanimación y el tratamiento posible de las lesiones en los centros médicos que correspondan. No obstante la intervención de la justicia es obligatoria desde el inicio de la o las conductas terapéuticas implementadas. En nuestra legislación, la instigación al suicidio, así como la ayuda y colaboración con el suicida para la concreción de su auto occisión es penada por la ley . Ninguna causal de orden moral pietista, que se pueda invocar puede eximir de culpabilidad a la persona o profesional que interviniere en cualquier forma de auto occisión, o de eutanasia asistida. Para la ley es colaborador activo del acto de suicidio o auto occisión, con agravante de homicidio si la colaboración es activa . Frente al pedido expreso del suicida (documento escrito y fehaciente) o de sus familiares de no ser reanimado por metodología médica (transfusión sanguínea, intervención quirúrgica, marcapaso cardíaco, respiración asistida, transplante orgánico, etc.) por pertenecer a determinada secta o credo, nuestra postura médica de preservar la vida por sobre toda otra consideración filosófica o confesional, e incluso deontológica como médico actuante, nos obliga proceder con la metodología alternativa conducente al mejor resultado : salvar la vida, pero que no lesionen las convicciones religiosas o filosóficas del paciente, en este caso el suicida, cuya voluntad y libertad de decisión queda amparada por la intervención judicial. La Ley coloca al profesional actuante más alla de la complacencia al deseo del paciente suicida. Debemos siempre reanimar. La intervención judicial asume la responsabilidad que se deriva en los resultados de los actos médicos por la pérdida de la libertad del profesional interviniente en el acto médico de reanimación cumplido en condiciones y metodología no concordantes con las normas aceptadas en el normal ejercicio profesional consensuado.
VII. Conclusiones generales bioéticas del suicidio . Los tiempos actuales, prolongada pos guerra, seguida de otras llamadas menores, pero de profundo impacto social, quiebra de sistemas ideológicos, conflictos político-religioso en Medio Oriente, Hindia, Tibet e Indonesia y profundas modificaciones económicas y socioculturales a nivel planetario, con su carga de angustias existenciales ( fenómeno de la contracultura, el hippismo, el fundamentalismo) , han actualizado el tema del suicidio como una patología de la sociedad deshumanizada. Sociedad que en múltiples circunstancias deja al sujeto anímicamente lábil, suicida potencial, a merced del desamparo y la soledad de su propia sociedad, que ya no lo contiene o que no esta predispuesta a contenerlo, por indiferencia esencial (estructura política, económica o social no altruista) o por circunstancias de excepción (guerras internas o externas, quiebra de ideologías, políticas o religiosas, desastres ecológicos, locales o generalizados, pauperismo de clase o miseria general o hambruna endémica, etc.) La racionalización de muchos procesos suicidas ha sido resumida por la sociología de campo en estadísticas que contemplan distintos parámetros sociales. Igual tarea encarada por profesionales de la salud contempla otra gama de factores y variables en la confección de sus respectivas estadísticas, dando prioridad en la prevalencia de los factores de riesgo a las condiciones inherentes al sujeto y al impacto emocional del medio sobre sus estructuras psíquicas. A todas las tablas y diagramas, por completo que parezca la recolección de datos y por exhaustivo que sea el análisis de los factores determinantes, siempre puede faltarles un detalle fundamental: la a veces ilógica y ubicua angustia de la condición humana.
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