Revista de la SEM No. 10

Revista No. 10

REVISTA DE LA
SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA
Sociedad componente de la
Asociación Médica Argentina

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Revista de la Sociedad de Etica en Medicina
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SUMARIO

ETICA EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS Dr. Jorge Manrique
SPINOZA Y LOS TRES ÓRDENES DE LA SUBVERSIÓN MORAL Dr. Fabián Allegro
ETICA, POBREZA Y SALUD (II), Dr. Armando M. Pérez De Nucci
EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA Dra. Claudia Vivián Rocca
QUÉ NECESITAN LOS PACIENTES, Dr. Luis Allegro.
LA SEM VISITÓ AL SERVICIO DE ONCOLOGÍA DEL HOSPITAL RIVADAVIA.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE: JERARQUIZACIÓN DE LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE. Dr. Miguel Falasco.
DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE Y DEL EQUIPO DE SALUD, Dr. Leon Cubellun* y Dra. Claudia Rocca**
ÉTICA Y OBJECIÓN DE CONCIENCIA.
REUNIÓN CIENTÍFICA DE LA SOCIEDAD DE ÉTICA EN MEDICINA DEL 25 DE NOVIEMBRE DE 2004.
COMITÉ DE RECERTIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA MÉDICA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ARGENTINA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Dra. Marcela Lupo.

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ETICA EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS
Dr. Jorge Manrique

Profesor Honorario de la Facultad de Medicina (U.B.A.)
Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Buenos Aires (*)

En términos generales se entiende por ensayo clínico todo estudio médico que utiliza seres humanos como sujetos de experimentación. En esta exposición se tratará de sintetizar las características éticas que deberían primar en esas investigaciones, en particular en relación con el trato concedido a los seres humanos sujetos a tales experiencias.
Todo tiene su historia. El armamentario médico se fue conformando desde sus comienzos, con la incorporación a la práctica habitual del uso de sustancias o maniobras que cuya aplicación al ser humano había mostrado algún beneficio real o aparente. Basadas en una precaria metodología, apoyada en el error y la prueba o quizás como observaciones frutos del azar; tales elementales pruebas clínicas aportaron observaciones que constituyeron las fuentes del progreso médico.
Este rudimentario camino para buscar la verdad se mantuvo sin mayores cambios hasta los comienzos de la era moderna, momento en que la intelectualidad, cada vez más alejada de la rigidez escolástica, comenzó a precisar las fronteras entre las creencias religiosas y las verdades científicas. En ese paradigma y mediante la aplicación del método experimental, promovido por Bacon y Descartes, se obtuvieron nuevos conocimientos que facilitaron a la medicina su liberación del dogma galénico. Este indudable progreso se vio reforzado desde del siglo XIX por un positivismo avasallante que llegó a sacralizar la verdad científica.
Siguiendo estas directivas la investigación clínica, apoyada en mejores recursos tecnológicos, permitió la incorporación de nuevos conocimientos aunque, lamentablemente y en no escasas ocasiones, sus objetivos esenciales quedaron empañados al ponerse al servicio de proyectos hegemónicos en los que predominó el interés en saber sobre el respeto a los principios éticos más elementales propuestos por la medicina hipocrática. Es así como pueden descubrirse en los primeros decenios del siglo XX muchos ensayos clínicos en los que los seres humanos, olvidando el principio hipocrático del primum non nocere, fueron expuestos a previsibles sufrimientos convertidos en meros instrumentos al “servicio” de la ciencia.
Entre esos ensayos clínicos ajenos al respeto debido a la dignidad humana, los estudios realizados por los médicos nazis entre 1933 y 1945 aparecen como los que más gravemente ofendieron la condición humana. Entre tales experiencias merecen citarse las relacionadas con los efectos y tratamientos de la hipotermia, baja presión atmosférica, esterilización, traumatismos e infecciones provocadas, uso de nuevos fármacos y radiaciones; en todos ellos, con refinado sadismo y sevicia, estaba todo prolijamente programado incluyendo el momento y forma del sacrificio de los sujetos en estudio que, en su enorme mayoría, provenían de prisiones o campos de concentración, donde habían sido recluidos como consecuencia de odiosas discriminaciones vinculadas con la edad, la religión, los hábitos sexuales, la etnia, la pertenencia política o la nacionalidad.
Las respuestas de la sociedad al conocer estos excesos variaron entre el asombro, el descrédito y el horror. Aunque desde los comienzos del siglo XX existían algunas normas legales destinadas a proteger los individuos participantes en ensayos clínicos, la humanidad debió esperar hasta 1947 para que, luego del juicio y condena aplicados a médicos nazis por sus experimentos, fuera promulgado el Código de Nuremberg que en diez ítems enunció las normas básicas que debían regir la planificación y ejecución de cualquier ensayo clínico. El consentimiento informado ya figuraba en esa normativa.
En 1964 la Asociación Médica Mundial publicó en Helsinki su primera declaración relacionada con los ensayos clínicos cuya esencia doctrinaria no admite modificaciones dependientes de la idiosincrasia, creencias o cultura vinculadas con las comunidades en las que el estudio se realiza. En 1978 el informe Belmont, producido por una Comisión Senatorial estadounidense, ratificó la declaración de Helsinki de 1964, cuya última modificación se llevó a cabo en Edimburgo en el 2002.
Todas estas propuestas estimularon el nacimiento de un movimiento intelectual interdisciplinario, denominado Bioética, dotado de profunda significación moral y práctica y a cuya sombra se han concebido los argumentos que fundamentan la consideración ética de situaciones conflictivas, unas ancestrales y otras inéditas tales como la fertilización asistida, la clonación, la eugenesia, la eutanasia, la prolongación artificial de la vida, los injertos de órganos, el manejo de la patología genética, la bioingeniería, el respeto a la muerte y otros problemas que con seguridad habrán de aparecer en un futuro muy lejano.
En la actualidad se define como ensayo clínico "a todo estudio basado en experiencias controladas que, siguiendo las pautas del método científico, se realizan utilizando seres humanos voluntarios con el objeto de indagar la intimidad de determinados procesos biológicos normales o patológicos o para descubrir o verificar los efectos beneficiosos y/o reacciones adversas de una determinada medicación, procedimiento o técnica nuevas”.
A pesar de las declaraciones mencionadas, y en épocas relativamente cercanas, es posible detectar en la bibliografía mundial ensayos clínicos efectuados en importantes centros científicos conducidos por investigadores prestigiosos, con aprobación y apoyo económico de organismos académicos, políticos, militares o estatales en los que se pueden detectar flagrantes evasiones de las normas establecidas. Sus logros científicos específicos, aunque significativos, no consiguen justificar los desvíos éticos, culposos o dolosos que con fáustica fruición fueron cometidos en el curso de estudios en los que los seres humanos asumieron la función de insumos renovables.
La nómina de los estudios dignos de justificada crítica excedería el tiempo acordado a esta exposición y puede ser fácilmente recuperada en una elemental consulta por Internet. Su conocimiento, pone en evidencia los desvíos morales que pueden transitarse cuando se sacrifica la dignidad humana en aras del saber o de una ideología. El total respeto por los principios y normas que deben primar en todo ensayo clínico, incluyendo los que poseen objetivos militares, hacen hoy inaceptable la violación de la integridad y dignidad del ser humano arguyendo devoción a la verdad científica, respeto a la obediencia debida o en el ejercicio de un pretendido patriotismo, factores todos que fueron utilizados como justificativos válidos de ensayos clínicos realizados en diversos momentos y en distintos lugares de la historia reciente o alejada.
Entre los numerosos ensayos clínicos publicados después de las declaraciones de Nuremberg y Helsinki y hasta más allá de la década de los 70' en los que es posible encontrar groseras faltas de respeto por las normas éticas vigentes cabe citar el estudio realizado por el Instituto Tuskegee de Alabama (EE.UU.) en el que desde 1933 fue estudiada una comunidad de sujetos negros sifilíticos, de baja condición social, a quienes se mantuvo, ignorantes de su padecimiento, privados de cualquier tratamiento. Este ensayo, que fue interrumpida en 1972 luego de una denuncia periodística, culminó en un juicio que obligó al pago de cuantiosas indemnizaciones, sumadas a las excusas presentadas públicamente por el gobierno del Presidente Clinton.
La declaración de Helsinki ya mencionada fundamenta las normas que deben regir la realización de los ensayos clínicos comenzando por adjudicar prioridad absoluta, sobre los intereses científicos, a la integridad psicofísica de los seres humanos utilizados. También deja establecido que tales estudios sólo están justificados cuando no existe otro medio disponible y deben ser precedidos cuando sea posible con experimentación animal. El reclutamiento de los pacientes utilizados, ajeno a toda discriminación, debe contar necesariamente con la voluntariedad de los participantes y/o de sus representantes legales, expresada en un consentimiento informado que asegure la intimidad y confidencialidad de los datos obtenidos, el derecho a retirarse del estudio cuando así lo deseen y la mayor consideración a su vulnerabilidad. Los investigadores participantes deben poseer las condiciones académicas acordes al tipo de estudio emprendido. Además el proyecto de experimentación deberá estar acompañado de la información vinculada con el financiamiento del estudio así como la nómina de sus patrocinadores y afiliaciones institucionales. El protocolo deberá ser aprobado por un Comité de Bioética independiente, que estará encargado de vigilar el desarrollo del estudio y la aparición de incidentes adversos. Los resultados, cualquiera sea su signo, deben ser publicados o de lo contrario quedar a disposición pública. En la redacción y publicación del trabajo los autores y editores guardarán la más precisa forma ética. Los editores gozan del derecho a rechazar la publicación de aquellos trabajos que no cumplan con los requisitos establecidos.
Todos los países desarrollados cuentan con disposiciones legales y académicas que rigen la realización de los ensayos clínicos. En nuestro país se aplica la disposición 5330/97 de la ANMAT, basada en la declaración de Helsinki, y cuyos fundamentos coinciden con los expuestos en los Códigos de Ética del Colegio de Médicos, de la Asociación Argentina de Cirugía y de la Asociación Médica Argentina
La aplicación de estas disposiciones adquiere mayor importancia cuando se repara el elevado número de personas que en el futuro serán incorporadas a estos estudios. Como antecedente válido puede citarse que en los últimos decenios del siglo pasado fueron más de 20 millones los ciudadanos norteamericanos que participaron en tales ensayos.
La complejidad de los estudios requeridos, la utilización de nuevos métodos de control, la colaboración necesaria de profesionales provenientes de diferentes campos de la ciencia, transforman a los ensayos clínicos en realizaciones de elevado costo y prolongada duración. En los EEUU se estima el costo promedio del desarrollo de un nuevo fármaco en un valor aproximado al medio millón de dólares invertidos en plazos que oscilan entre 5 y 7 años. En los últimos decenios la suma de dinero aplicado en estos estudios, en su mayor parte proveniente de la industria farmacéutica, ha superado varios miles de millones de dólares y ha provocado la formación de organizaciones privadas, conocidas como Organizaciones para la Investigación Contratada, Contract Research Organizations, (CRO), que ofrecen sus instalaciones, personal, servicios y recursos asistenciales para realizar ensayos clínicos por encargo, en franca competencia con las instituciones académicas. Su estructura y manejo es más laxa que las universitarias y por ello disponen de mayor libertad en la discusión de los contratos correspondientes. En la actualidad en los EE.UU. las CRO reciben el 60% de los fondos privados asignados a esos estudios.
Más allá de los problemas relacionados con los aspectos éticos, científicos y tecnológicos propios de los ensayos clínicos, el factor financiero ha facilitado la aparición de nuevos problemas, de tipo ético y/o legal, que se reconocen como "conflictos de interés" y que se definen como "situaciones no deseadas que aparecen en el curso de los ensayos clínicos cuando los intereses privados perturban o pueden perturbar el cumplimiento de las responsabilidades de quienes actúan basados en la confianza que en ellos han depositado terceros". Cualesquiera sean sus mecanismos, su más deletérea consecuencia asienta en la capacidad que poseen para sembrar dudas sobre la confiabilidad de los resultados. Tales fueron, sin duda, los motivos que condujeron a la AMM a introducir en su declaración del 2002, en Edimburgo, especiales prescripciones relacionadas con los aspectos financieros de los ensayos clínicos.
La investigación de productos farmacéuticos, tema sustantivo de los ensayos clínicos, es importante, trascendente y deseable. Ha deparado y seguirá haciéndolo, innumerables beneficios para la humanidad. A modo de colofón se puede afirmar que para que un ensayo clínico ostente el nivel ético que corresponde debe desarrollar una metodología que preserve la dignidad del sujeto sometido a la experiencia siguiendo un proceso que concilie las motivaciones de los tres grupos humanos comprometidos en el estudio: los pacientes, dispuestos a afrontar riesgos en espera de mejoras para su salud o la de sus semejantes, los investigadores en la busca de la verdad, y los financiadores, en la oportunidad de obtener legítimos retornos provenientes de inversiones de riesgo. Lo que importa es asegurar que no existe motivo, razón ni principio que supere el respeto a la dignidad humana. El mundo médico podrá a través de esta actitud buscar respuestas a las inquietudes científicas fundadas en la aspiración de servir mejor a la humanidad evitando provocar daños en aras de un presunto saber.

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SPINOZA Y LOS TRES ÓRDENES DE LA SUBVERSIÓN MORAL
Fabián Allegro *

¡Maldito sea de día y maldito seas de noche!. Maldito sea cuando duerme y maldito sea al levantarse!. ¡Maldito sea al salir de su casa y también al entrar en ella!. ¡Que el señor no le conceda jamás el perdón! ¡Que el señor descargue de ahora en adelante toda la ira en este hombre! ¡Que le colme todas las maldiciones que están escritas en el libro de la Ley! El señor aniquilara su nombre bajo el firmamento y lo apartará para su propio perjuicio.

Condena de Baruch de Spinoza por parte de la Sinagoga de Ámsterdam.
Llama la atención la aproximación peligrosa que postula Klossowski entre Sade y Spinoza. Klossowski se refiere a Spinoza en virtud de cierta concepción que hace de la naturaleza spinozista, una naturaleza destructiva de sus propias obras, donde la trasgresión no se orienta hacia si misma en un goce determinado, sino que la acción de la naturaleza aspira a recuperar su potencia mas activa aun en su propia acción destructiva.
Quien quisiera hacer un estudio sobre Spinoza, no dispondría de fuentes verídicas, porque o bien no son fidedignas o bien contienen muy poca información. Sin embargo, así como afirma Deleuze, es un hecho curioso que un filósofo acabe con un proceso, pero más extraño es que empiece con una excomunión y un intento de asesinato. El estudiante preferido de la Escuela de rabinos de Ámsterdam había descubierto una serie de contradicciones en sus estudios que resultaban a todas luces intolerables para los representantes de la fe judía. Es sabido que Spinoza, no sólo fue expulsado de la Sinagoga de Ámsterdam acusándolo de epicureismo, sino que también fue excomulgado aplicándole el llamado: Schammantha. Su obra fue silenciada durante dos siglos.
Es probable que el mercantilismo holandés del siglo XVII al experimentar una tendencia hacia un porvenir de antagonismos, lo haya salvado de la hoguera a diferencia de otros innovadores revolucionarios que tuvieron ese destino.
Pero aun cuando se infiere el motivo de su exclusión, algo lleva a Spinoza a abandonar todo: su herencia, su reputación, su éxito social. Despliega un incondicional hermetismo en un extraño ostracismo, se puede decir, casi en una práctica de absoluto ascetismo.
Se podría comenzar a estudiar su obra por el punto culminante de la misma. Spinoza escribe una obra, en la que se despliega con un perfecto método, una lógica, una geometría, recorrido de concepto, un sistema, una ontología. Llama Ética a esa obra y en la misma, Dios aparece desde la primera hasta la última página.
El primer interrogante con el que uno se enfrenta es: ¿Cómo alguien que nombra a Dios en todo momento puede ser acusado de ateismo? ¿A que se refiere con Dios? Un ser absolutamente infinito cuya esencia envuelve su existencia, Deus sive natura, pero también Deus sive causa, o más enigmáticamente un Dios que (en…la Naturaleza) no obra con un fin; ese ser eterno e infinito que se llama Dios , obra con la misma necesidad que existe, y la misma necesidad de la Naturaleza porque existe es, según lo que hemos dicho, por la que obra. Por lo tanto la razón o causa de que Dios (o la Naturaleza) exista y obre es una y siempre la misma. No existiendo fin alguno, no obra tampoco con ningún fin ( Ética., Prefacio, Parte 4)
Dispuesto a cuestionar todo, comienza por desbaratar lo ya erigido, el artificio de dominio de la religión comienza a ser cuestionado. Así dirá: “Quien ama a Dios no puede esforzarse a que Dios lo ame a él”. Se desvanece, entonces, la esperanza cifrada por el vulgo en una trascendencia de su acción. Pero su actitud frente al vulgo no es peyorativa: el vulgo, no es la multitud y su implicancia política, el vulgo no hace tanto al individuo sino al efecto que recae en las afecciones propias de los efectos de identificación a la masa. De allí también que la misma critica provocativa, la dirija en relación a la moral que se funda en un principio rector que se anuda a un fin universal.
Pero si algo inquieta en la Ética de Spinoza, es que no se encuentra esta secuencia. Por la misma razón de que desde la pura inmanencia no se concluye una causa final, la práctica no debe tampoco concluir en ninguna esperanza trascendente. Esto puede llamarse fatalismo pero también afirmación.
Pero habiendo señalado esta primera subversión de la moral tradicional, las consecuencias no dejan de revelarse. La caída del precepto rector del miedo y la esperanza constituyen un poderoso ataque no solo frente a los gobiernos del absolutismo monárquico sino a la doctrina misma de la religión.

Una segunda subversión se constituye bajo la doctrina del paralelismo entre el alma y el cuerpo. El alma no opera con una suerte de privilegio sobre el cuerpo, como lo sostendría la doctrina de la religión y aún el cartesianismo. El alma no asume ningún privilegio sobre el cuerpo, sin que por eso se deba constituir una relación de dominio inverso. La prevención no consiste en vedar toda primacía de uno sobre el otro, sino también en negar cualquier relación de causalidad real entre el espíritu y el cuerpo. En la Ética se lee: …el alma y el cuerpo, son un solo y mismo individuo que se concibe tan pronto bajo el atributo del pensamiento como bajo de la extensión (Ética. Esc. Prop. XXI Part.2).
Así se dirige a los filósofos para alertarlos y al mismo tiempo desnudar la deuda cartesiana con la escolástica: -¡No sabemos qué puede un cuerpo!
Las partes del cuerpo se afectan mutuamente en relaciones de composición y de descomposición de acuerdo a leyes del movimiento y del reposo. Pero sabemos, también nos dice Spinoza, que la conciencia siempre es engañosa porque no nos permite conocer más que los efectos de lo que subyace a nivel de las causas y sus afecciones.

Una tercera subversión en relación a la moral –lo cual significa una rectificación en relación a la misma- consiste en subordinar la Ética a la economía de las afecciones. Cada cosa en cuanto a que es en si, se esfuerza en perseverar en su ser (_dm._os). Este es uno de los postulados de la Ética. En virtud del paralelismo, esto es así tanto para los modos existentes de la extensión, como para el registro de las ideas del pensamiento. Spinoza dice que para el hombre, uno de los nombres de este esfuerzo es el deseo cosa que por otro lado acentúa la particularidad del deseo como la esencia de cada hombre. En esto radica su potencia. Por lo tanto la esencia del hombre es el deseo. Lacan señala la importancia de la Ética de Spinoza al poner en el centro de la misma la cuestión del Deseo sin que esto deba ser leído freudianamente.
El deseo, para Spinoza es el apetito del cuerpo (y la voluntad del alma) con conciencia. Pero la conciencia en tanto engañosa, nada aporta al concepto del deseo, por lo cual no es rectora de ninguna valoración en relación al mismo. Así, un matiz inquietante se vislumbra en el obra de Spinoza, la misma sospecha que inunda al racionalismo en su totalidad aquella según el mal sería una nada.
El interrogante no habrá de surgir desde ningún filósofo, sino de un comerciante de granos aficionado a la filosofía llamado Blyenbergh. La pregunta, en sentido amplia, está dirigida a los cartesianos en general y estaría enunciada de la siguioente manera: -¿Cómo Dios puede ser causa de las voluntades malas –como por ejemplo la voluntad de Adán de comer el fruto prohibido- y en todo caso cual ser el estatuto del mal?
Las respuestas de Spinoza no se hace esperar pero lejos de apaciguarlo, lo intranquilizan. La voluntad de Adán de comer el fruto prohibido considerada solo en si, “se refiere a tanta perfección cuanta realidad expresa”, dice Spinoza. En si y no comparada con otras cosas más perfectas no se podría “descubrir ninguna imperfección”.
Spinoza concluye: Por tanto, dado que la voluntad o la decisión de Adán, considerada en si, no era mala, ni, para hablar con propiedad, contraria a la voluntad de Dios, se sigue que Dios puede, antes bien, debe ser, por la razón que Ud. observa, su causa; pero no en cuanto fue mala, pues el mal que había en ello no lleva más que la privación de un estado que Adán debía perder a causa de esa acción. Y cierto es que la privación no es algo positivo y se llama así con respecto a nuestro entendimiento, pero no con respecto al de Dios.
Que Adán haya comido del fruto prohibido no implica que Adán haya desobedecido, ya que no debe creerse que Dios haya prohibido algo; sólo le ha revelado que ese fruto era capaz de descomponer las relaciones de su cuerpo: «Es así que sabemos por luz na­tural, que un veneno da la muerte».
Una acción no es de por sí buena o mala, sino en el orden de las relaciones en relación a la economía de las potencia de actuar o pensar. Por lo cual no se puede decir que una composición de relaciones cualquiera sea un mal: toda composición de relaciones es buena, desde el punto de vista de las relaciones que se componen.
Cuando un veneno descompone un cuerpo en razón de las leyes naturales, determina que las partes de mi cuerpo, al contacto con el veneno, compongan otra relación con otro cuerpo, la del cuerpo tóxico para componer otra relación. Nada es un mal aquí desde el punto de vista de la Naturaleza.
Dice en una carta a Blyenbergh: Afirmo, pues, en primer lugar, que Dios es absoluta y real­mente causa de todo lo que tiene esencia, sea ello lo que sea. Ahora bien, si usted pudiera demostrarme que el mal, el error, los crímenes, etcétera, son algo que expresa esencia, yo le admitiría enteramente que Dios es la causa de los crímenes, del mal, del error, etcétera. Me parece que he demostrado suficientemente que lo que constituye la forma del mal, del error, del crimen, no consiste en algo que expresa esencia; y que, por tanto, no se puede decir que Dios sea su causa. El matricidio de Nerón, por ejemplo….En efecto, Orestes hizo la misma acción externa y tuvo la misma intención de asesinar a su madre y, sin embargo, no es acusado, al menos como Nerón. ¿Cuál fue, pues, el crimen de Nerón? No otro sino que con su acción mostró que era ingrato, cruel y desobediente. Pero es cierto que nada de todo esto expresa alguna esencia y, por tanto, tampoco ha sido Dios causa de ello, aunque haya sido causa del acto y de la intención de Nerón.
Un crimen no expresa esencia alguna, ni siquiera la de Nerón. La acción de Nerón es reprochable y no la de Orestes sólo en ocasión de las relaciones que se han establecido. Toda acción es una virtud que se concibe en correspondencia a las relaciones que promueve, las acciones malas no se diferencian en su esencia de las buenas. La acción de por si conlleva una relación que va más allá del bien y del mal
Si una acción se manifiesta a través de la destrucción de su cuerpo o destruye la relación que define a otro cuerpo, sólo subraya la incompatibilidad de la relación entre dos cuerpos, pero nada expresa de una esencia. En la Naturaleza siempre hay relaciones que se descomponen mientras otras son compuestas. Es sólo en este orden, el de las potencias de obrar o pensar o en la capacidad de ser afectado, que radica el índice en el que concluye el tenor de la virtud.
Así responde finalmente a Blyenbergh: “…si con la naturaleza de alguien concordase mejor que se ahorcara, ¿podrían existir razones para que no se ahor­cara? Pero _dm.itamos que es posible que exista tal naturaleza. En tal caso, afirmo (admita yo o no el libre albedrío), que si alguien ve que puede vivir más cómodamente en la horca que sentado a su mesa, obraría muy neciamente si no se ahorcase. Y aquel que viese claramente que podría gozar realmente de una vida o de una esencia mejor y más perfecta perpetrando crímenes que siguiendo la virtud, también éste sería necio si no lo hiciese. Pues, respecto a una naturaleza humana tan pervertida, los crímenes serían virtudes.”
En tal perversión de la naturaleza humana, la aproximación a Sade a la que hace referencia Klossowski, parecería pertinente.
Pero Spinoza reserva un solo nombre para lo malo: la tristeza. “Llamamos lo malo lo que es causa tristeza, es decir, lo que disminuye nuestra potencia de obrar”. (Ética. Dem. Prop.XXX., Part .4)
Desde el centro de las afecciones (affectus ), ya sean acciones o pasiones, la cobardía, el odio, la cólera, la melancolía, la burla, el temor, la desesperación, la indignación, la envidia, la humildad, el arrepentimiento, la vergüenza, el pesar, etc., son otros nombres de las pasiones tristes.
Si la tristeza es el nombre del mal, la alegría de Spinoza se acerca a la embriaguez. Spinoza un hombre embriagado por su idea de Dios. Pero he aquí que eso que Spinoza va a llamar Dios, en el libro primero de la “Ética”, va a ser la cosa más extraña. Por eso su audacia radica, no en atreverse a la búsqueda de su encuentro, sino irónicamente, quizás, en su propio engendramiento.

Bibliografía
Spinoza, B., Ética, 1982, Editorial Aguilar, Buenos Aires.
Spinoza, Tratado teológico político.
Fischer, K. Vida de Spinoza, Universidad Autónoma Metropolitana.
Spinoza, B. Correspondencia, Alianza Editorial.
Deleuze, G. Spinoza, Filosofía Práctica. Tusquet Editores, Barcelona.
Deleuze G. Spinoza y el problema de la expresión.
Negri A. La anomalía salvaje.
Negri A. Spinoza subversivo.
Bodei, R. La geometría de las pasiones.


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* Presidente de la Sociedad Argentina de Psicopatología.

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Ética, pobreza y salud II
Armando Pérez de Nucci

He esbozado ya las generalidades de una propuesta para erradicar o, al menos, atemperar los efectos de la pobreza en relación con la salud en nuestro país y a través de la Ética. Decía además que la propuesta y puesta en marcha de un proceso así, debía hacerse desde una filosofía práctica, situada, concreta, bosquejando los derroteros que permiten desarrollar una moral posible para una sociedad como la argentina actual. Permítaseme insistir sobre el concepto de una ciencia situada, que deberá exigirnos un esfuerzo de trabajo desde nuestra idiosincrasia, nuestras tradiciones, nuestros condicionamientos sociales, políticos y económicos, desde nuestra experiencia, nuestra praxis y nuestra intelección, distinguiendo entre la moral del camello (“yo debo”), la moral del león (“yo quiero”), la moral del mono (“yo puedo”) y la moral del camaleón (“yo me adapto”), cuya distinción dejo para otro momento, aclarando que debe primar el balance justo para obtener un resultado ajustado al reclamo de los pobres [1].
En cuanto a la mínima moralia que propone Mainetti -y que mencioné en la primera parte de este trabajo[2]- como diálogo insoslayable entre la economía y la Ética Médica, Cortina propone desde una ética dialógica, una exigencia de un mínimo moral: que solamente se consideren normas justa, aquellas que han sido queridas por los afectados, tras un diálogo celebrado en condiciones de simetría [3] .
Es decir que en este tema de ética, pobreza y salud, hay al menos dos figuras preponderantes: la de la solidaridad y la de la autonomía personal. La primera es una necesidad y una exigencia de los tiempos actuales para revalorizar la persona; la segunda, una situación inexcusable para esa situación dialógica, entre hombres considerados iguales. Ambas son necesarias en forma conjunta. Así lo planteaba al hablar de las condiciones y reglas de lo que, en mi proyecto de tesis, llamaba el viejo país solidario y comunitario. Aquel en el que se planteaba como natural la idea de la comunidad, el barrio o el sitio social como determinantes del desarrollo individual y colectivo, y que permitía suplir las falencias del Estado, cuando éste no aseguraba el acceso al trabajo, a la vivienda y a la educación, considerados valores primarios o absolutos de la sociedad. Hoy esa concepción se ha perdido en el esquema del nuevo país, insolidario e individualista.
Estamos observando hoy la existencia de un país dual, insolidario e individualista por un lado – el país del “sálvese quien pueda” – y otro, solidario, comunitario y preocupado por los demás, – el país del “si no nos salvamos todos no se salva nadie” –. Esta esquizoidía nos está retrasando y haciendo daño a todo nivel, en lo cultural, en lo económico, en lo político y en lo sanitario, por supuesto.
Por ello se hace cada vez más necesario desarrollar lo que he denominado una Ética para la Erradicación de la Pobreza (EPEP), que es una propuesta más bien utópica a veces, otras aplicable al mediano y largo plazo, pero en la que consideré necesario trabajar frente a la situación de nuestro pueblo y basada fundamentalmente en la educación del mismo, destinada a promover un cambio de conductas, desde lo insolidario a lo solidario, de lo individual a lo colectivo, de la ética de la beneficencia aunada a la de la justicia ,y todo ello sin dejar de lado los sistemas económicos existentes – que por otro lado, es pretensión casi imposible hoy en día – pero haciendo hincapié en lo social y colectivo. Y todo ello sin dejar de lado al menos, de tres igualdades que considero irrenunciables para el hombre, aún el más indigente: la igualdad de los hombres en cuanto participantes sociales de un mismo logos nacional; la igualdad bíblica de aquellos creados a imagen y semejanza de Dios. y la igualdad de ser hombres a secas, vocacionalmente, sin ignorar o negar la intrínseca naturaleza humana que nos evita actuar como bestias .
Para ello es necesario la existencia de una ética militante, combativa, responsable y comprometida con la realidad de los pobres de nuestro país, el sapere aude, de hacerlo Y superar simultáneamente nuestra tendencia a creernos débiles para encararla, superando lo que Kant llamaba la minoridad culposa:
La minoridad de edad estriba en la incapacidad de servirse del propio entendimiento, sin la dirección del otro. Uno mismo es el culpable de esta minoría de edad cuando la causa de ella no yace en un defecto del entendimiento, sino en la falta de decisión y ánimo para servirse con independencia de él, sin la conducción de otros [4].

De manera que el primer paso debe transitar, por el convencimiento de todos nosotros, la necesidad de cambiar las circunstancias y situaciones que generan pobreza y aportar soluciones al problema, la creación de temples de ánimo en todos los responsables sanitarios, políticos y económicos dirigidos a acciones directas, posibles y realizables. De allí que en mi artículo anterior hablaba de los estados de admiración (Aristóteles), perplejidad (Heidegger), de situación límite y angustia (Jaspers), de solidaridad (Gadamer) y de ecuanimidad (Rawls) necesarios para llegar a la médula del problema. Todo ello, encarnado en una situación real y conflictiva que es la latinoamericana actual. A este respecto, Ignacio Ellacuría opina que la situación latinoamericana llega al nivel de la realidad cuando se toman en cuenta, no solo sus elementos objetivos, sino el modo como los latinoamericanos son moldeados por ellos, responden ante ellos, se sirven de ellos y los transforman... La situación latinoamericana es punto de partida del filosofar cuando existe para el filósofo como intuición sensible...[5] .

En primer lugar, considero necesario partir con nuestra intelección y planificación de la EPEP (Ética para el Desarrollo de los Pueblos), propuesta hace algunos años por Emilio Martínez Navarro, y de la que hemos hecho derivar nuestra propuesta. Tanto la medicina como la EPEP, parten del hecho de la existencia de una anomalía que debe ser corregida. La EPEP es una disciplina situada. ¿Donde? En la realidad de nuestro país y de su gente, en el contexto económico particular que nos toca vivir, en las raíces que hacen a nuestra nacionalidad y caracteres distintivos. Es una ética concreta, destinada a orientar comportamientos y grupos humanos determinados, y que pertenece a la vida cotidiana, teniendo como soporte a la ética que podemos llamar teórica, aquella que se mueve en el terreno reflexivo. La EPEP tiende a orientar a los sujetos en su camino al desarrollo de acciones concretas indicando – o al menos, pretendiendo indicar -, en forma clara, lo que se debe hacer y lo que no se debe hacer; lo que se considera correcto y bueno y lo que no; lo deseable y lo indeseable. Mi propuesta de una EPEP debe ser considerada desde la perspectiva de una ética aplicada, concreta, combativa, situada en una realidad palpable, formativa, esencialmente vivida. Aranguren en su momento, habló de una moral vivida y una moral pensada. La EPEP pertenece a la primera categoría. Sus objetivos, como los de toda ética, es el de aclarar las complejidades emergentes de la problemática pobreza, argumentar y justificar los principios de una moral razonable y aplicable concretamente en el caso que nos ocupa a la resolución de los problemas existentes en el ámbito de la vida personal y social de los pobres.

En este contexto, ya puedo definir a la EPEP como el ámbito de la investigación ética en el que filósofos, médicos, economistas, agentes de desarrollo y otros profesionales, en un ambiente pluralista y de reflexión ecuménica, en diálogo y trabajo combinados, en un marco interdisciplinario y de equipo, elaboren orientaciones, establezcan principios y planifiquen estrategias que ayuden a erradicar la pobreza -y si fuera posible, sus causas - de nuestros pueblos.

Sus objetivos son: la preservación y fortalecimiento de los espacios públicos remanentes, el desarrollo de la capacidad de interactuación y de la red social de contención espontáneas, la solidaridad como construcción social, la eliminación de la exclusión, el respeto por la interculturalidad y la reflexión filosófica acerca de los problemas de la medicina actual y de la pobreza y de sus aportes concretos.

Justicia es el nombre que la Ética Biomédica propone como una nueva filosofía de la salud para la consideración y tratamiento del problema de los pobres. La expansión de los derechos humanos de cuarto orden, entre los que podemos mencionar el cuidado del medio ambiente, el mantenimiento de la paz, el respeto al patrimonio de la humanidad, la responsabilidad ante la vida amenazada por la pobreza, la falta de salud las oportunidades de crecimiento, entre otros, plantean a la Ética Biomédica la asunción de posturas firmes en lo teórico y la propuesta de aplicaciones concretas en lo práctico. En ella se inscribe mi propuesta, como un aporte a la idea de ir solucionando problemas, ya no solamente de nuestro país, sino de todo el continente sumido en la pobreza y la desesperación.
El término justo sería la profundización del concepto de igualdad en la diferencia, un entrelazamiento en el cual la idea de justicia se enraíce en la idea más fundamental de la dignidad humana como la inclusión de ella entendida como libertad de participación en la construcción del bien común y un reparto equitativo. La ética, a mi entender, proporciona elementos para sobrevivir y hacer sobrevivir a otros y la toma de decisiones políticas siempre se ha beneficiado con la reflexión ética, aunque no siempre la haya aprovechado en su plenitud. La Argentina de hoy padece de una sed de ética y exige a sus gobernantes y representantes una actitud moral frente al dilema de los pobres, los desahuciados, los desnutridos, los carentes de derechos elementales. El objetivo general, entonces, estará dirigido a instruir a todos aquellos que tengan relación con la toma de decisiones que hagan al bien común y al bienestar de todos, enfatizando sobre los conceptos de justicia social y derechos individuales y colectivos como guías para la organización y distribución de recursos y de poder dentro de las organizaciones encargadas de administrarlos. En este contexto, entre otras cosas propuestas en nuestro proyecto, puedo citar:
1.-Ofrecer métodos para el desarrollo de un clima de organización en el que se pueda practicar y mejorar la reflexión ética.
2.-Vincular nociones éticas como las del derecho y la justicia con la administración de sistemas de poder, de manera que las personas puedan dirigir esos sistemas adecuada y equilibradamente.
3.-Esbozar el proceso de reflexión ética de modo que las personas encargadas de dirigir y resolver, puedan utilizarlos al enfrentarse con los problemas de la salud, la pobreza y la asignación de recursos en esas áreas.
4.-Mostrar como se deben analizar y evaluar desde la metodología ética los diferentes componentes del proceso de toma de decisiones para disponer de tantos recursos como sea posible.

En toda planificación para llegar a administrar con justicia recursos en salud y mejorar la situación de los pobres, podemos considerar una ética positiva y una negativa, si podemos denominarlas así desde el punto de vista de la sanidad humana. La negativa está referida a lo que no hay que hacer en política sanitaria: no robar, no estafar, no defraudar las expectativas de la gente, no dilapidar recursos, no malversarlos. La positiva, basada en los principios de no maleficencia y beneficencia, habla de tender siempre al bien, administrar con justicia los recursos, dar a cada uno lo que le corresponde, no hacer el mal o tratar de evitarlo. Otro tanto existe con la noción de responsabilidad y por ello los operadores tanto los gubernamentales, como los no gubernamentales deberán aprender a tomar decisiones justas, a ser responsables, a responder con idoneidad a los requerimientos de una sociedad que solicita su ayuda, a considerar seriamente las respuestas a aquellos que requieren de asistencia, al mismo tiempo que brinde formación para enfrentar los problemas derivados del sistema económico vigente. Esta realidad de la pobreza que ha entrado a irrumpir en nuestras vidas, plantea a la conciencia y a la historia, la concreción de hechos reales que no solamente estudien el problema, sino que además planeen soluciones positivas a corto, mediano y largo plazo.
Así como la rebelión del sujeto moral en medicina abrió el camino al desarrollo de una Ética Biomédica y sus demandas autonomistas, la presencia reiterada del pobre en América, ha tenido como consecuencias la rebelión del sujeto social, que ha iniciado la reflexión de los aspectos sociales de la política, crisis de fondo del estado liberal que habría de otorgar autonomía a la libertad individual.
Por estas razones, la nuestra es una propuesta a largo plazo que funda sus cimientos en la educación y en el cambio de actitudes. La Ética para la Erradicación de la Pobreza inicia su camino a través de estas consideraciones cuasi preliminares que se me ha permitido esbozar aquí. Su enunciado no desconoce que se necesitan planes y originalidades a corto, mediano y largo plazo. Pero tampoco puedo dejar de pensar y soslayar el problema de la pobreza, como si; ésta solamente fuera una abstracción pasajera de la prensa y las estadísticas.
A lo largo de éstas y otras reflexiones publicadas en otros medios que han antecedido a esta propuesta de una EPEP, he logrado desde 1998 desnudar una serie de situaciones, datos y estadísticas cargadas a veces de cifras agobiantes, pero reales en el contexto que nos toca actuar a los médicos. Pero la realidad demuestra que nuestro país en los últimos diez años verificó un considerable crecimiento económico pero sin desarrollo social y convirtió a la palabra política social en un término desconocido, olvidándose de los pobres que dicho crecimiento generó. Esto ya lo decía hacia esa fecha [6] y poco se avanzó en el campo de la justicia social. Si en el de las cifras de la pobreza, que tomadas globalmente son cercanas a un 57% de nuestra población.
En este contexto, la filosofía juega un papel importante, no solamente desde un punto de partida para reflexionar, sino además desde el contenido de pensamiento: un novedoso desde donde reflexionar y un para qué reflexionar. En este sentido, la Ética Biomédica viene a presentar una nueva forma de pensamiento traducida a la vez en actos concretos. Esta es nuestra propuesta y nuestra tarea: reflexionar y actuar en un contexto de disciplina situada, concreta, combatiente, clara, comprometida. Así he concebido y he enseñado las Humanidades Médicas durante casi treinta años, en el sentido de una inserción concreta en los problemas de nuestro pueblo, situadas en la realidad de nuestra Argentina, en su economía, en su salud, en nuestras carencias, en nuestros sueños, en nuestros fracasos y en nuestros logros... Una Argentina situada en el hic et nunc de nuestra historia vital.

Referencias.
[1] .-Doctor en Medicina. Miembro de las Academias Nacionales de Medicina y de la Historia y de la Academia Guemesiana de Salta. Diplomado en Geopolítica .Balcarce 680 PB. Tucumán , perezdenucci@hotmail.com.
2 .-He tomado este concepto de las morales de Adela Cortina, Ética Mínima, Ediciones Tecnos, Madrid, 5ta edición, 1996,página 17, excepto la inclusión de la moral del mono, de mi factura, que se me ocurrió mientras delineaba este trabajo .
3 .-Armando M. Pérez De Nucci:”Ética, pobreza y salud: una propuesta desde la filosofía”primera parte. Revista de la Sociedad de Ética en Medicina, Asociación Médica Argentina, Nro.9, página 13 y SS.,Buenos Aires , 2004.
4 .-Adela Cortina, Ética Mínima, op.cit, página 18.
5 .-Citado por E. Bertoluso en La vocación del hombre, Ediciones Don Bosco , La Paz, Bolivia,1978,página 11 .
6 .-Ignacio Ellacuría : “Filosofía Latinoamericana”, en Irrupción del pobre y quehacer filosófico, Hacia una nueva racionalidad. Ediciones Bonum, Buenos Aires, 1993, páginas 173 a 181.
7 .-Armando M. Pérez De Nucci : Ética de la pobreza y salud en Argentina.. Actualidad para Médicos, Sidus, Buenos Aires, 1998, números 25 y 26.



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EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA

Dra. Claudia Vivián Rocca*

Bioética y autonomía
La Bioética es un término de aparición relativamente reciente, que proviene de dos raíces griegas, “bios” (vida) y “ethike” (ética, valores morales). Aparece por primera vez en 1971, como título del libro de Van Rensselaer Potter: “Bioethics. Bridge to the Future”. Posteriormente, la “Encyclopaedia of Bioethics” (Warren T. Reich, ed. New York, 1978), define la bioética como el “estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y la atención de la salud, en tanto que dicha conducta es examinada a la luz de los principios y valores morales”. Ya en 1974, por decisión del Congreso de los EE.UU de América, fue creada la National Commission for the Protection of Human Subjets of Biomedical and Behavioral Research. Dicha Comisión tuvo la tarea de llevar a cabo una completa investigación a los fines de identificar los principios éticos básicos que deberían dirigir la investigación con seres humanos en las ciencias del comportamiento y en la Biomedicina. Luego de cuatro años, la Comisión elaboró un informe final que llevaba el nombre de su presidente, el Belmont Report, que consagraría el denominado “modelo de los principios”(Conf. Pedro F. Hooft, Bioética y Derechos Humanos, ed. Depalma, 1999).

En 1979, en su libro “Principles of Biomedical Ethics”, Beauchamp y Childress, desarrollaron lo que se conoce como el enfoque de los cuatro principios: respeto por la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

El principio de autonomía, es aquel que indica que siempre debemos respetar a las personas. Es decir, toda persona que satisface ciertas características, debe ser tratada como un agente autónomo y respetada de manera acorde, y aquellas cuya autonomía se ve reducida (niños, personas disminuidas) deben ser protegidas. Los seres humanos tienen, en virtud de su propia naturaleza, la capacidad de elegir racionalmente y actuar de acuerdo a sus propias decisiones, esto es, poseen valor en sí mismos. Este valor debe ser respetado y se manifiesta cuando se toma en cuenta las opiniones y decisiones de las personas autónomas absteniéndose de interferir en ellas, siempre que no perjudiquen a otros seres humanos. Para lo cual se deben cumplir tres requisitos: en primer lugar, una acción autónoma no debe ser forzada, el agente decide por sí mismo qué hacer; en segundo lugar la noción de autonomía supone más que ser libre para decidir, implica también la posesión de opciones reales; finalmente, es necesario que reciba toda la información relevante, la persona ejerce la autonomía en sentido completo cuando toma decisiones informadas. El principio de autonomía es la base moral de la doctrina de consentimiento y rechazo informado. (Conf. Arleen Salles- Florencia Luna, Decisiones de vida y muerte, Ed. Sudamericana 1995).

El principio de autonomía en la jurisprudencia argentina.
El principio de autonomía quedó plasmado en muchísimos expedientes judiciales. Como es imposible analizarlos a todos, me voy a referir a dos temas paradigmáticos: uno es el Caso Parodi y el otro se encuentra reflejado en varios fallos que dan cuenta de la evolución de la jurisprudencia en lo referido a miembros del culto Testigos de Jehová.


1) Caso Parodi
El 30/6/95, Angel Parodi, ingresó al Hospital Interzonal de Agudos de Mar del Plata, presentaba gangrena en el pie derecho, con antecedentes de diabetes tipo II y alcoholismo. Se le realizaron estudios y luego de reiteradas negativas del paciente, éste acepta la amputación suprapatelar del miembro derecho. El 16/8/95 se diagnosticó necrosis en dos dedos del pie izquierdo y el 23 de agosto se indicó la amputación del miembro inferior izquierdo. El 7/9/95, se labró un acta, firmada por diversos profesionales, en presencia del Director Asociado del Hospital, donde se consignó la expresa negativa del paciente a realizarse la intervención quirúrgica mencionada. Pero, ante la negativa del paciente a ser sometido a una operación quirúrgica necesaria para salvar su vida, se acude a la justicia, interviniendo el Juzgado en lo Criminal y Correccional Nº 3 de Mar del Plata, a cargo del Dr. Pedro Hooft, quien, como primera medida, solicitó un dictamen del Comité de Bioética del establecimiento, el que aconsejó “respetar la voluntad previamente expresada por el paciente de rehusar la amputación propuesta”. El titular del Juzgado se entrevistó con el paciente y, si bien éste no logró verbalizar las respuestas, sus gestos fueron inequívocos. El juez Hooft, menciona en su fallo que “si se admite, sin inconvenientes, la necesidad de suministrar información por parte del equipo de salud, acorde con la capacidad de comprensión del paciente, a fin de poder contar con su consentimiento válido para la realización de una intervención médica, debe admitirse de igual manera, el derecho de ese paciente a negarse a un tratamiento considerado conveniente o necesario para el equipo de salud”. ...“En el caso bajo análisis, entraría en conflicto el valor “vida”, que los profesionales de la salud querían privilegiar y proteger y la “dignidad” del paciente como persona, quien reiteradamente, ha manifestado su negativa con una nueva intervención quirúrgica mutilante...” En función de estas argumentaciones el Dr. Hooft falló decidiendo a favor del respeto de la decisión autónoma del paciente Parodi en lo que se refería a su negativa a una intervención quirúrgica mutilante (El Derecho Nº 8894 11/12/95)

2) Testigos de Jehová
En 1975 se registró el primer caso (L.L. 1976 A-1), una parturienta que se negaba a recibir sangre por ser Testigo de Jehová. Su padre promovió un amparo y el juez ordenó que se le suministraran todos los tratamientos que aconsejara la ciencia médica, inclusive la transfusión sanguínea. Según este fallo, la intervención del médico estaría justificada aún cuando no hubiere orden judicial o mediare oposición del paciente y sus parientes, ya que la abstinencia profesional le haría responsable del delito que resultare de su omisión, como así también de la reparación de daños.

Más tarde, en 1985, un juez autorizó a transfundir a un menor de un mes de vida (1985 E.D. 114-113). En este caso colisionaban la objeción de conciencia de los padres y el derecho a la vida (y a la salud) del hijo menor de edad. El sentenciante priorizó el derecho a la vida por sobre todas las cosas y opinó que los jueces no pueden permitir el abuso de la patria potestad cuando está en juego la vida del menor, por respetar una creencia religiosa. En la alternativa y por tratarse de un menor que no podía decidir por sí, era razonable dar primacía a la vida, pues se trata de los derechos de un tercero, ajeno a sus progenitores, que no tenía discernimiento.

En diciembre de 1986 se pronuncia la primer sentencia que rechaza el pedido de ordenar una transfusión considerando que el derecho a la dignidad está por encima del derecho a la vida y dentro del mismo es primordial el respeto a las íntimas convicciones religiosas (L.L.1987 A-84).

En 1991, el Procurador General de la municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, dictaminó sobre el tema. Para ello centró su análisis en el Art. 19 de la Constitución Nacional, que dice: “Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios y exentas de la autoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que no manda la ley, ni privado de lo que ella no prohíbe.” Formó también parte de sus argumentos, el inc. 3º de la Ley 17.132, que impone a los médicos el deber de respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse y, el fallo citado en el párrafo anterior, que deja establecido el derecho del paciente a negarse a recibir transfusiones de sangre. Por eso, indicó a los profesionales intervinientes, que primero debían verificar si el paciente era mayor de edad y que no estuviera privado de discernimiento. Luego, que se documente fehacientemente al paciente los riesgos a los cuales se expone en caso de practicarse la intervención sin transfusiones sanguíneas y con posterioridad a tal notificación, el paciente, si esa es su voluntad, ratifique su decisión de ser intervenido sin transfusiones sanguíneas. Finalmente, y esto es lo más interesante, sostuvo que ningún profesional puede ser obligado a practicar un acto médico que contraríe las reglas del arte y los principios de la ciencia médica. En consecuencia, si examinada la situación resultaba absolutamente inviable la intervención quirúrgica, el Hospital podría disponer no efectuar la intervención en las condiciones planteadas por el paciente, informándolo de ello fehacientemente.(Exp. Nº 5418/91).

En abril de 1993, la Corte Suprema de Justicia de la Nación, tuvo oportunidad de expedirse en el denominado Caso Bahamondez (L.L. 1993-D-125). Marcelo Bahamondez, fue internado en el Hospital Regional de Ushuaia en razón de estar afectado por una hemorragia digestiva con anemia, pero se negó a recibir transfusiones de sangre por ser Testigo de Jehová. El juez de Primera Instancia había autorizado las transfusiones de sangre que fueran necesarias para su adecuado tratamiento médico. Se apeló esa sentencia y la Cámara de Apelaciones de Comodoro Rivadavia, sostuvo que la decisión de Bahamondez constituía un “suicidio lentificado”, realizado por un medio no violento y no por propia mano, sino por la omisión propia del suicida que no admitía tratamiento y de ese modo se dejaba morir. El defensor oficial del paciente, interpuso un recurso extraordinario ante la Corte Suprema, pero, al momento de considerar la cuestión, la Corte constató que en junio de 1989, el paciente había sido dado de alta. Por ello 5 de los 9 jueces consideraron que no correspondía dictar un pronunciamiento ante la inexistencia de agravio actual (no subsistía una cuestión litigiosa que requería una sentencia). Sin embargo, dos jueces se unieron a la opinión de la minoría y por ello seis jueces de la Corte Suprema expresaron su opinión respecto de los miembros del culto Testigos de Jehová. Para ello, los jueces se dividieron en grupos de a dos, arribando por distintos caminos a una misma conclusión. Los ministros Fayt y Barra resaltaron el respeto a la persona como valor fundamental, reconociendo el señorío sobre su vida y su propio cuerpo, invocando el art. 19 de la Constitución Nacional y el art. 19 de la Ley 17.132. Los Dres. Cavagna Martínez y Boggiano (en disidencia), concentraron su enfoque en la libertad religiosa, que incluye la posibilidad de ejercer la llamada “objeción de conciencia”, y la “prevalencia de la dignidad humana frente al perjuicio que posiblemente cause la referida ausencia de transfusión sanguínea”. Por último, los Dres. Petracchi y Belluscio (en disidencia), consideraron el respeto por la autonomía individual, la privacidad y la esfera íntima de la persona, de esa manera la libertad del individuo sólo puede ser excepcionalmente limitada por algún interés público relevante, reivindicando la tarea de la Corte como garante supremo de los derechos humanos.

A partir del Caso Bahamondez, la jurisprudencia, que se inclina por respetar la decisión del paciente a no transfundirse, en las condiciones arriba mencionadas, es abrumadora. Sin embargo, es menester aclarar que no ocurre lo mismo con los menores, donde en caso de oposición de los padres a que se practiquen en sus hijos transfusiones sanguíneas, se debe recurrir a la justicia. Porque en estos casos el derecho a la libertad de cultos, debe ceder ante el derecho a la vida y a la salud de los incapaces teniendo en cuenta que el ejercicio de la patria potestad no debe ser abusivo y que los menores que no pueden decidir por sí mismos, deben ser protegidos por el Estado Si bien el Decreto Nº 2316/03, modifica la reglamentación de la Ley Básica de Salud, eliminando la edad para firmar el consentimiento informado en estudios y tratamientos, creo conveniente que sea el juez quien escuche al menor de 21 años y decida si respeta o no su decisión de no transfundirse.

Reflexiones
Unos días atrás, estaba ofreciendo una charla a un grupo de médicos, profesionales con varios años de ejercicio de la medicina, que versaba sobre bioética, y entre los temas a tratar, se encontraba, como uno de los casos prácticos, el Caso Bahamondez. Realmente, dudé mucho al incluir el tema de los Testigos de Jehová en la conferencia, considerándolo como un tema trillado, con una jurisprudencia uniforme en los últimos años y que todo el mundo conoce.

Cuál sería mi sorpresa al descubrir, que algunos médicos, al escuchar mis sugerencias respecto a un Testigo de Jehová adulto, reaccionaron con vehemencia.

Lo único que dije fue, que frente a un paciente, mayor de edad, que no esté privado de discernimiento y que ratifique en la historia clínica, su deseo de no ser transfundido, debía aceptarse su decisión. Que la jurisprudencia al respecto era uniforme. Que para mayor seguridad, los médicos, antes de que el paciente ratificara su rechazo al tratamiento previsto (o sea a la transfusión) podrían pedir una interconsulta con el Servicio de Salud Mental, el cual podía confirmar el estado de lucidez que presentaba el paciente (debo aclarar que legalmente ello no es necesario pues si la persona no ha sido declarada demente en juicio o incapaz conforme al Art. 152 bis de Código Civil, es plenamente capaz). Que el paciente podía firmar el rechazo frente a testigos. Que debía respetarse la decisión del paciente. Frente a todo lo expuesto, algunos médicos sostuvieron que, si tenían un paciente mayor de edad, capaz, que ratificaba su decisión de no ser transfundido, recurrían al juez para que les autorice a realizar el acto médico (o sea la transfusión). Realmente los miré azorada, continué con el tema y algunos hasta llegaron a concebirlo como una “Eutanasia por Omisión!!!.”(sic).

Rechacé sus argumentos mencionando: el señorío de una persona sobre su propio cuerpo, el Art. 19 de la Constitución Nacional (al que ya hice referencia), el Art. 19 inc. 3º de la Ley Nº 17.132 de Ejercicio de la Medicina, que indica “respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse...”. El respeto por la libertad de cultos y varios fallos que sostenían que el derecho a la dignidad, se encontraba por sobre el derecho a la vida (1º Instancia en lo Civil Nº9 1986- L.L. 1987 A-84; Causa 42.157 s/amparo J.A.30/11/94; Caso Parodi “El Derecho”11/12/95 T.165 p.360). Además la Ley Básica de Salud Nº 153 y su Reglamentación Dec. Nº 208/01 y su Mod. Dec. 2316/03 en su Art. 4º inc. h) la que refiere al consentimiento informado.

Todo ello, remarcando que si no respetaban la voluntad del paciente estaban violando uno de los principios básicos de la Bioética (y de la Ética): la AUTONOMIA.
Después de esa clase, me pregunté si estamos hablando de Bioética desde hace más de 20 años para nada. Que los ríos de tinta que se han escrito al respecto sólo son letra muerta.-
He reflexionado largamente sobre el tema porque siempre seré “paciente”, no me estoy refiriendo solamente a los Testigos de Jehová, sino a toda decisión que tome un paciente respecto a su cuerpo. No puedo entender que, además de su enfermedad y la decisión de no aceptar un tratamiento médico, se someta al paciente al arbitrio de un juez, sólo por atreverse a rechazar un tratamiento medico.
De ninguna manera estoy planteando que el facultativo esté obligado a realizar una operación conforme las condiciones que aceptan los Testigos de Jehová. Creo que en estos casos debe informarse al paciente en forma fehaciente la negativa y ofrecerle su derivación a un lugar donde la intervención se realice respetando aquellas exigencias.
En el fondo, pienso que hablamos mucho sobre interdisciplina, pero quizás no nos comunicamos de la misma forma, quizás algunos consideren que el valor vida es superior a los demás valores, pero, si así fuera, creo que muchas personas entendemos lo contrario: que lo esencial es el respeto a la dignidad de la persona y a sus derechos y libertades fundamentales, protegidos tanto desde el punto de vista constitucional como bioético (y existe mucha jurisprudencia al respecto).
Estoy convencida que se puede respetar la autonomía del paciente y el señorío sobre su cuerpo y su vida, sin requerir de intervención judicial, ya que de esa forma se evita la “judicialización” del paciente y se acata su decisión.
Me propongo mostrar con estas reflexiones, un punto de vista diferente y generar un foro de discusión sobre la primacía del valor vida y del valor dignidad en aquellos momentos en que estos entran en conflicto.
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* Abogada

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Qué necesitan los pacientes
Dr. Luis Allegro

El Dr. Michael Boland ha publicado en el Foro Mundial de la Salud (vol. 16, 1995) que "sorprendentemente, son pocas las personas que parecen preocuparse por la competencia profesional de los médicos. Lo que les preocupa es que sean capaces de comprender al paciente como persona y de aconsejarle bien. En Gran Bretaña, se realizó una encuesta para saber lo que los pacientes desean o esperan de sus médicos. Lo interesante fue que las respuestas no destacaron la capacidad profesional como un factor importante, sino que lo que interesaba es que: 1) el médico supiera escuchar; 2) el médico supiera resolver los problemas del paciente; y 3) que el paciente pudiese ser atendido siempre por el mismo médico.

La "enfermedad" vs. la "persona enferma".
La enfermedad: una visión reduccionista.
El pensamiento de Descartes con su célebre "pienso, luego existo", planteó una división tajante entre la mente y el cuerpo. Esto constituyó el paradigma cartesiano que en el pensamiento médico se tradujo en lo que se conoce como "modelo bio-médico", el cual está en la base conceptual de la medicina científica moderna: el cuerpo humano es considerado como si fuera una máquina compuesta por aparatos (digestivo, respiratorio, etc.).
De esta filosofía surge el concepto de "enfermedad" como una “entidad nosológica”, que tiene una etiología, una anatomía patológica, una sintomatología, etc. La enfermedad aparece como el funcionamiento defectuoso de los mecanismos biológicos. Por lo tanto significa siempre una comprensión parcial del problema que no incluye a toda la persona. Este es un modelo reduccionista, porque reduce la problemática del ser humano enfermo, a la enfermedad vista como la disfunción de un aparato o de un mecanismo que es una parte del hombre en su totalidad.

La medicina sigue funcionando con el concepto de: 1) el cuerpo como si fuera una máquina, 2) la enfermedad como el resultado de la descompostura de dicha máquina y 3) la curación como la reparación de lo que se descompuso (del corazón, del hígado, etc.). De este modo el médico concentra su investigación en porciones cada vez más limitadas del cuerpo humano, que tienden a la especialización. (Un ejemplo es el profesional que se ha especializado exclusivamente en las afecciones del conducto lagrimal.) Como consecuencia de esto, el médico pierde de vista la humanidad del paciente.

El fenómeno de la curación.
El enfoque reduccionista de la medicina impide estudiar y comprender al ser humano en su integridad como persona que además de cuerpo, tiene psiquismo y que no vive sólo, sino que está integrado a su grupo social y a su medio ecológico. En este conjunto, el hombre tiene un fuerte intercambio desde todos los ángulos que hacen a su vida, para satisfacer sus necesidades biológicas, psicológicas, sociales, económicas, políticas, etc. Esto significa una intensa interacción e interdependencia entre él y su entorno que tiene directa relación con el equilibrio de su salud y con la emergencia de su enfermedad cuando dicho equilibrio se rompe.
El fenómeno de la curación incluye todos estos aspectos que trascienden los límites del cuerpo. El concepto de curación es imposible de comprender en términos reduccionistas.

La persona enferma: una visión holística.
Tanto la salud como el fenómeno de la curación han sido comprendidos en formas diferentes en distintas épocas. Salud y vida son términos difíciles de definir que están fuertemente relacionados entre sí. La Organización Mundial de la Salud (OMS) dice que: "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o de males". Esta definición sugiere una visión holística de la salud, que es importante para comprender la naturaleza del fenómeno de la curación. A esto, es indispensable agregar que la salud es un proceso en continuo cambio y evolución.

Lamarck y Darwin han ejercido una importante influencia en el pensamiento actual al proponer las ideas de cambio y de evolución, que están abarcadas en el concepto de proceso evolutivo. A esto se han agregado los importantes aportes científicos del siglo XX. En el campo de la física, la teoría de la relatividad de Einstein, la de los cuántos de Planck , la del principio de incertidumbre de Heisenberg (que viene a corregir el concepto de certidumbre impuesto por el pensamiento newtoniano). En el campo de la psicología, las distintas escuelas psicológicas, especialmente las contribuciones de Freud con la investigación de lo inconsciente, del conductismo, de la reflexología, de la antropología, de la sociología, etc. Esto ha impulsado el abordaje psíquico, somático y ecológico de la persona enferma.
Hoy podemos decir que el proceso de curación es la respuesta de un organismo que se integra a las tensiones ambientales en forma armoniosa y coordinada. Pero además tenemos que agregar que dicha curación implica también un cambio en su filosofía de vida, que optimice y mejore su forma de vivir.

… puede durar toda la vida.
Cambio, evolución y proceso implican una historia. En este caso es la historia del fenómeno del enfermar y del fenómeno de la curación. Esto involucra necesariamente la historia de un vínculo: la relación médico-paciente. Para que esta relación tenga eficacia curativa es necesario que en ella ambas partes intervinientes –médico y paciente- pongan una importante cuota de amor, simpatía y comprensión, y especialmente por parte del médico un genuino interés por el paciente y su problemática, sinceridad, comunicación de la verdad, transparencia y todo lo que hace que el vínculo sea importante y trascendente. Cuando ésta relación se establece así… puede durar toda la vida.


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La SEM visitó al Servicio de Oncología del Hospital Rivadavia.

La Revista de la SEM representada por el Dr. Luis Allegro, visitó el Servicio de Oncología del Hospital Rivadavia cuyo jefe es el Dr. Daniel Eduardo Levy, quien actualmente ocupa el cargo de Pro-secretario de la SEM. La acogida fue excelente por parte del equipo de salud, entre los que se destacaron el propio Dr. Levy, la Lic. Cristina Goñi Quintana, psicóloga y el Dr. José Niepomneszcze.

La entrevista giró sobre el funcionamiento del servicio, en el cual se realiza la atención primaria, secundaria y terciaria de los problemas oncológicos. La atención psicoterapéutica es individual y grupal.

El Dr.Allegro subrayó como temas importantes, las cuestiones éticas generales del equipo de salud y especialmente aquellas brigadas a la especificidad de los enfermos oncológicos.

Se destacó muy especialmente que la SEM está abocada a la tarea de abordar la ética de los enfermos en estado crítico y especialmente de los casos terminales. La atención debe abarcar los aspectos orgánico-somáticos, los psíquico-emocionales, y a esto agregar muy especialmente la atención de los aspectos espirituales. Aquellos pacientes que poseen cultura religiosa o que profesa una religión, deben ser atendidos por los religiosos específicos según ellos lo requieran.

La Lic. Goñi Quintana refirió que la atención psicológica abarca abordajes individuales y grupales que incluyen a los pacientes y en los integrantes del equipo de salud. La terapia grupal se efectúa con la frecuencia de una vez por semana

El Dr. Allegro asentó de importancia de esta asistencia dado que esta atención logra una buena contingencia del paciente en sus aspectos afectivo-emocionales. Agregó que la experiencia enseña que el paciente sostenido dentro de un marco que le brinde una buena contingencia, mejorar sensiblemente en forma general, en su estado de ánimo disponiéndose mejor al tratamiento y esto optimiza la evolución, lográndose resultados francamente positivos.

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A.M.A.- S.E.M.- Sesión Oficial realizada el 27 de Septiembre de 2004
TEMA:Relación Médico Paciente. Jerarquización de la Autonomía del Paciente.-

Relator : Prof. Dr. MIGUEL FALASCO
Secretario General
Asociación Médica Argentina

Desde que históricamente se tuvo conocimiento el médico invariablemente ha dirigido sus más puros y límpidos objetivos humanísticos hacia el logro del bien individual y colectivo.
Por el juramento hipocrático que tiene ya vigencia nada menos que de veinticinco siglos los médicos asumen el compromiso moral desde el mismo día del inicio de su responsabilidad asistencial en hacer todo el esfuerzo humano necesario por la salud del conjunto social del que él forma parte.
Los medios utilizados para tan noble fin no fueron siempre los mismos. La relación médico-paciente sufrió un cambio sustancial cuando se comprendió la necesidad de reconocer que el fin no justifica de ninguna manera los medios empleados para conseguirlo.
Fue así como por siglos la persona enferma perdió inexorablemente su individualidad y el paciente se transformó en un santiamén nada más que en un órgano enfermo desde el mismo instante que perdió la salud. No fue más fulano de tal que padecía tal o cual enfermedad sino que fue en adelante, lisa y llanamente, por así decir, un hígado, un pulmón o un corazón con tal o cual patología.
Esta irrespetuosa despersonalización condicionó necesariamente que paralelamente las decisiones en el camino del diagnóstico o las terapéuticas corrieran exclusivamente por cuenta del buen saber y entender del profesional, como si el paciente fuera por caso un convidado de piedra o un esclavo como los de la época de Platón o el médico un honrado veterinario solo interesado en hacer el bien.
Afortunadamente este tipo de medicina paternalista, peyorativa por autoritaria y verticalista, ignorante de la autonomía del paciente en las decisiones relacionadas con su propia enfermedad, fue cediendo terreno a partir de la Declaración Universal de los Derechos Humanos el 10 de diciembre de 1948 por la Asamblea General de las Naciones Unidas.
Nuevos aires soplan de ahí en adelante en el camino de la Bioética, inspirados en criterios legales, filosóficos y más humanísticos donde la figura del paciente adquiere toda la importancia que merece cualquier criatura que more y piense en la faz de la Tierra.
La situación se transformó en consecuencia, de una relación verticalista de médico a enfermo de arriba abajo a una de médico a enfermo de tipo transversal. El alto grado jerárquico de decisión del médico reconoció la autonomía del paciente mentalmente sano, en la capacidad de elección del camino propuesto para el diagnóstico o las terapéuticas aconsejadas de su enfermedad.
Este nuevo basamento se sustenta primordialmente en tres reglas éticas fundamentales que protegen sabiamente la salud física, mental, espiritual y social de aquel que requiere el saber profesional para reparar sus dolencias.
Ø Veracidad en la información claramente requerida.
Ø Confidencialidad, es decir el resguardo del secreto médico.
Ø Consentimiento, previamente bien informado, de parte del paciente o sus responsables de los riesgos y beneficios de las propuestas de estudios complementarios y de las terapéuticas a seguir.

En el ordenamiento actual de grados de jerarquías ahora el paciente es quien decide y el profesional es quien mejor sabe para aconsejar.
Siempre sin perder del lado de su comportamiento el respeto a rajatablas de normas inviolables de la bioética profesional, como son las que enumeramos a continuación:
Ø Beneficencia, es decir hacer el bien por una cuestión de principios.
Ø No maleficencia, es decir no generar daño alguno por impericia, negligencia o imprudencia.
Ø Justicia, es decir el trato con equidad para toda persona cualquiera fuera su condición social, sus ideas políticas, su raza, religión o sexo.
Ø Autonomía, es decir no aceptar presiones interesadas en la toma de decisiones que nada tengan que ver con la mejor protección del paciente, respondiendo así al juramento hipocrático de no usar los conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad ni aún bajo amenazas.

El menoscabo de autonomía corre además el riesgo no sólo para la integridad de la salud del paciente sino del mismo profesional por generar una nueva medicina verticalista donde el que ahora está abajo es el médico con todo el peligro que esto significa.
La autonomía del paciente constituye el reconocimiento a la dignidad de la persona humana y el libre albedrío a su capacidad para obrar por propia determinación.
El médico asesora con responsabilidad y se sostiene su importancia por su mayor conocimiento del hombre sano o enfermo y por su honestidad moral con el respeto hacia la necesidad del Otro.

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Derechos y deberes del paciente y del equipo de salud

Dr. Leon Cubellun* y Dra. Claudia Rocca**

Antes de abordar tan espinoso tema, debemos analizar algunos problemas que surgen del mismo. Dado que la soberbia, la desconfianza, la falta de lealtad, la ignorancia, el desconocimiento de normas y leyes y toda una serie interminable de circunstancias, provocan conflictos entre ambos integrantes de esta dupla, ya que cada uno de ellos se atribuyen derechos y deberes que no les competen, plenamente convencidos de poseer la verdad absoluta e indiscutible. Para ello, comenzaremos por las definiciones y su respectiva etimología, para utilizar un léxico correcto.
1. Deontologia (del griego to deon, “el deber”). Estudio de los deberes de los médicos, respecto a sus enfermos, sus compañeros, sus auxiliares, las colectividades y el Estado; esta definición es extensiva al equipo de salud y debe ser confrontada congruentemente con la de los pacientes. 2. Diceologia (del griego dike, “derecho”). Estudio de los derechos del médico: honorarios, consideraciones que le son debidas y de los medios de salvaguardar sus intereses profesionales, morales y materiales. Aquí son válidas las consideraciones respecto del equipo de salud y de los pacientes, mencionadas en la definición de Deontología. 3. Salud (del latín salus, salutis, derivado del sánscrito sarva, “íntegro” sarvatati, “integridad”, “conjunto perfecto”, “solidez”). La Organización Mundial de la Salud, en el preámbulo de su Constitución, la define como “Estado de completo bienestar físico, psíquico y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. El gozar del nivel más alto de salud que se puede alcanzar, es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, creencia política, condición económica o social”. A todo ello, nos permitimos agregar que todo ser humano es una unidad bio-psico-social-espiritual-cultural-histórica, pretendiendo un enfoque más abarcativo y holístico. 4. Médico (del latín medicus, derivado de mederi, procedente del griego médesthai, “cuidar”, “asistir”, “curar”, “medicar”). El que está legalmente autorizado para ejercer la Medicina. 5. Paciente (del latín patiens, entis p.a. de pati, “padecer”, “sufrir”, “soportar”). Persona enferma o en tratamiento.
Apuntamos que cada vez que mencionamos el término “médico” nos referimos a “equipo de salud”. Hoy, la petulancia, la estulticia, el egocentrismo, de algunos médicos, tienden a desaparecer, para dar lugar a un grupo multi e interdisciplinario, integrado por diversos profesionales, cada uno aportando sus conocimientos y especialidades, entendiendo los límites de las mismas con respecto de las otras, con un fin común: el bienestar del sufriente. Asimismo, entendemos y aconsejamos que la coordinación del grupo, debe ser ejercida por quien naturalmente posea las condiciones de líder.
Los derechos y deberes de los pacientes y del equipo de salud, deben ser referidos entre sí, partiendo de la base de la relación médico-paciente, de la que nos ocuparemos sucintamente.
Martinez Pina define a ésta “como el contacto único o vario, regular o entrecortado, que realizan, el médico en tanto terapeuta y enfermo en tanto paciente, acepte éste su dolencia o no, con objetivo común, la remisión terapéutica de la enfermedad”. Debe enmarcarse dentro de los roles que juegan el médico, el enfermo, la familia, la cultura, la asistencia médica y la estructura donde se lleva a cabo la prestación.
El paciente, conciente o inconscientemente, “transfiere” al médico sus problemas, mientras que este último, “contratransfiere” esa situación, considerando que es sólo un técnico preparado para resolver estos sufrimientos, que no debe involucrarse moral o materialmente en estos hechos, más allá de la solución de los mismos.
El autor mencionado más arriba, sostiene “que la intimidad teórica de este encuentro se lleva a cabo según los siguientes parámetros: 1. Se establece un flujo emocional bilateral; 2. es un contacto ampliado, social; 3. es una relación biográfico-longitudinal; 4. es una relación, siempre en la posibilidad de ser mala, por la ansiedad de uno o de ambos, por un contacto comprometido y expectante; 5. es un encuentro en su misma esencia desdoblado, ya que se reduce a que una persona, médico, atiende a otra persona, paciente; 6. es naturalmente, una relación dinámica, dada la variedad de los procesos”.
Continúa manifestando que la estructura de la relación médico-paciente es la que sigue:
I. Naturaleza de la enfermedad. II Campo de la relación médico-paciente. III Complementariedad médico-paciente. IV Mutualidad de la relación médico-paciente. V Estructura intima de la relación médico-paciente en la consulta rutinaria.

A su vez, Insúa, determina:
I. La situación. Donde la enfermedad del paciente aparece como figura sobre el fondo constituido por el local donde se realiza la entrevista y las determinantes que han aproximado uno a otro en la integración de una relación bipersonal. II. Status y roles. En su rol social de enfermo, el paciente tiene derecho a ser ayudado, tanto por el grupo familiar al que pertenece, como por las instituciones laborales a las que está afiliado y por la sociedad misma. No se lo considera responsable de su enfermedad, pero sí la obligación de curarse. En cuanto al médico, asume un rol social que supone una competencia técnica para aplicar los procedimientos que utiliza. Su actividad no puede ser discriminativa; se pide de él que actúe siempre con la misma dedicación y eficiencia en cualquier institución y cualquiera sea su paciente: tanto en un medio hospitalario, como en un servicio mutual, como en su práctica privada. III. Comunicación. Esta es un tipo de conducta que se refiere al efecto de “formas” sobre “formas” entre dos sujetos. De este modo, una comunicación libre, actúa adecuadamente por el mecanismo de retroalimentación. IV. Actitud del médico. Debe desarrollar al máximo su sentido común, el tacto, la delicadeza, la sinceridad, el afecto, la firmeza, el sentido de autoridad.
Reasumiendo lo antedicho, merece mencionarse la tabla del Carácter, Virtud y Estructura de la Relación médico-paciente confeccionada por el Dr. Diego Gracia Guillén

Carácter, virtud, y estructura de la relación médico-paciente
Dimensiones: Virtudes
Médica Veracidad
Espiritual Benevolencia
Volitiva Respeto
Afectiva Amistad
Social Justicia
Religiosa Religiosidad

Después de estas disquisiciones, tratadas escuetamente en mérito al tiempo con el que cuentan nuestros lectores, pasamos a considerar los deberes y derechos con que se rige la dupla “equipo de salud-paciente”.

Derechos y deberes de los pacientes
I. Recibir trato digno y respetuoso. Respeto a la personalidad, dignidad e identidad individual y cultural. La inexistencia de discriminación de orden económico, cultural, social, religioso, racial, de sexo, ideológico, político, sindical, moral, de enfermedad, de género o de cualquier otro orden. (Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires, Art. 4º inc. a) y b). El paciente tiene derecho a que los profesionales que le brinden atención médica, le otorguen un trato conforme a su dignidad humana, respetando en todo momento sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, y su pudor, y que de igual manera, siempre que las circunstancias lo hagan necesario, dicho trato se haga extensivo a los familiares.
II. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz. Recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud (Ley Básica de Salud Art. 4º inc. d). El paciente, en su caso sus familiares o el responsable legal, tienen derecho a que la información sobre el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento médicos, sea lo suficientemente completa para que puedan tomar las decisiones que más les favorezcan; se exprese en forma tan clara que sea siempre comprensible; se brinde con la oportunidad adecuada a fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y que sea siempre veraz, ajustada a la realidad, evitando en todo momento ocultar información fundamental sobre la naturaleza, estado y evolución del padecimiento. De forma tal que una explicación clara y concisa (en términos sencillos) acerca de las diversas alternativas de tratamiento y del procedimiento o tratamiento recomendado y la duración y costo del mismo, los riesgos, efectos colaterales y probabilidades de éxito permitirán al paciente desempeñar un papel activo en la atención de su salud. El tiempo que se pierde en informar a un paciente, se ve fácilmente compensado, puesto que genera y aumenta la confianza mutua entre el profesional de la salud y el paciente. La información con respecto a la atención de su salud contribuye a aumentar los conocimientos del paciente y a estimular su propio sentido de la responsabilidad, ya que el paciente analizará sus decisiones en forma más profunda y cumplirá su tratamiento de mejor manera. Asimismo tiene derecho a conocer el nombre completo de los profesionales que lo atienden.
III. Decidir libremente sobre su atención. Inexistencia de interferencias o condicionamientos ajenos a la relación entre el profesional y el paciente, en la atención e información que reciba (Ley Básica de Salud Art. 4º inc. e). El paciente, en su caso sus familiares o el responsable legal, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal, y libre de cualquier forma de presión, sobre todo procedimiento diagnóstico o terapéutico que forme parte de la atención médica que recibe. Mantener sus individualidades y la capacidad de decisiones personales que de este hecho deriven, así como a que se acepte a la o a las personas que pudiere designar cuando la capacidad intelectual de sus decisiones se viera comprometida.(Código de Etica para el equipo de salud de la A.M.A., Art. 80 inc. b)). Recordemos que aquí surge una cuestión ética claramente identificable que es la de la autonomía de una persona que se convierte en paciente. Podemos citar asimismo dentro de este derecho el caso de los Testigos de Jehová. Este culto, rechaza categóricamente todo tipo de transfusión de sangre o hemoderivados (glóbulos rojos, blancos, plaquetas y plasma), como consecuencia de una interpretación especial que sus seguidores hacen de ciertos pasajes bíblicos. Claro que el tema central es que según sus creencias, si aceptan transfusiones de sangre pierden su alma y la posibilidad de alcanzar la vida eterna. Entonces, en este caso, si se trata de un paciente lúcido, mayor de edad, que manifiesta ser miembro de los Testigos de Jehová y se niega categóricamente a ser transfundido, esto debe quedar asentado en su historia clínica y respetarse sus deseos. Esa fue la orientación de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el caso Bahamondez (1993) y fue ratificado por una inmensa cantidad de fallos que le sucedieron. Asimismo el paciente, debe respetar las objeciones de conciencia del médico o el rechazo del mismo a realizar terapias novedosas. Y como contrapartida de este derecho, el paciente tiene el deber moral de reconocer sus responsabilidades por el incumplimiento de las indicaciones profesionales, en el caso de que su salud empeore o surjan circunstancias graves en el curso de la misma. (Cod. de Etica para el equipo de salud de la A.M.A.,Art. 82). En el caso de enfermedades terminales, atención que preserve la mejor calidad de vida hasta su fallecimiento. (Ley Básica de Salud inc. l)). En diciembre de 1986, se rechazó por primera vez el pedido de ordenar una transfusión considerando que el derecho a la dignidad está por encima del derecho a la vida (L.L. 1987 A-84) Luego, sentencias ejemplares, como el Caso Parodi (El Derecho 1996 T. 165) no han hecho mas que ratificar el derecho del paciente a rechazar un tratamiento médico aunque ello le cueste la vida.
IV. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado. Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento informado, previo a la realización de estudios y tratamientos y para ser parte de actividades docentes o de investigación. Asimismo debe firmar la Historia Clínica y el alta voluntaria, si correspondiere, en los casos de no aceptación de las indicaciones diagnóstico-terapéuticas(Ley Básica de Salud Art. 4º inc. h), j) y Art. 6 inc.b). El paciente, en su caso sus familiares o el representante legal, en los supuestos que así lo señale la normatividad, tienen derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando deban sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberán ser informados en forma amplia y completa sobre las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse durante el acto médico así como de los beneficios que se esperan. Lo anterior incluye los casos en los cuales el paciente decida participar en eventos de investigación en humanos.
V.Tener una historia clínica. El acceso a su historia clínica y a recibir información completa y comprensible sobre su proceso de salud y a la recepción de la información por escrito al ser dado de alta o a su egreso. Así también tienen la obligación de prestar información veraz sobre sus datos personales. (Ley Básica de Salud Art. 4º inc. d) y Art. 6º inc. c)). El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba, ya sea sobre el diagnóstico, el pronóstico o el plan de tratamiento, sean asentados en forma clara, precisa y legible en un expediente que deberá cumplir con las características propias de este tipo de documentos. En su caso, tiene derecho, de igual manera, a que se le entregue un resumen clínico de la atención médica recibida, o bien fotocopia de su historia clínica a su costa.
VI. Ser tratado con confidencialidad. La intimidad, privacidad y confidencialidad de la información relacionada con su proceso de salud-enfermedad (Ley Básica de Salud Art. 4º inc. c). El paciente tiene derecho a que la información que exprese a su médico en relación con su estado de salud, al igual que aquella de carácter personal, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de un proceso de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médico de informar a la autoridad sanitaria en los casos previstos por la ley.
VII. Recibir atención médica adecuada. Libre elección de profesional y de efector en la medida en que exista la posibilidad. Un profesional que sea el principal comunicador con la persona cuando intervenga un equipo de salud. (Ley Básica de Salud Art. 4º inc. f) y g). Derecho a esperar que un Hospital, de acuerdo a su capacidad, pueda darle una respuesta razonable a su requerimiento de servicio. Asimismo el paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal que se encuentre preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y de acuerdo a las circunstancias en que se brinda la atención; así como ser informado cuando requiera referencia a otro establecimiento médico. Internación conjunta madre-niño (Ley Básica de Salud Art. 4º inc. l) k). Ser cuidado por personas capaces de ayudarlo a mantener un sentimiento de esperanza y confianza en momentos críticos. Recibir ayuda terapéutica que alivie sus padecimientos (Codigo de Etica pera el equipo de salud de la A.M.A., Art. 80 inc.b) e inc. c).
VIII. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. La atención médica adecuada supone el derecho del paciente a obtener por escrito la información necesaria para solicitar una segunda opinión sobre el diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. Pero cuando el paciente desee hacer uso de este derecho, tiene el deber de notificar este hecho al profesional que lo trató hasta ese momento así como deberá aceptar que éste notifique su retiro ante esa circunstancia, si ello corresponde.(Cod. de Ética para equipo de salud de la A.M.A., Art. 81). El paciente tiene derecho a requerir la opinión de una junta médica o a efectuar interconsultas. Por el principio de autonomía (capacidad de autodecisión) el paciente debe ser partícipe en la responsabilidad de la toma de decisiones de su asistencia, siéndole permitido asimismo el poder cambiar sus decisiones en los distintos momentos del proceso, debiendo señalársele con honestidad cuáles son los problemas que puedan surgir.(Cód. de Ética para el equipo de salud de la A.M.A., Art. 146)
IX. Recibir atención en cualquier establecimiento médico a efecto de resolver una urgencia. En caso de urgencia, a recibir los primeros auxilios en el efector más cercano (Ley Básica de Salud Art.4º inc. o). El paciente tiene derecho a recibir atención médica de urgencia, en cualquier hospital público o privado más cercano, con el propósito fundamental de asegurar el restablecimiento de sus condiciones de salud, particularmente cuando está en peligro la vida, un órgano o la función.
X.Presentar inconformidad por atención médica deficiente. Acceso a vías de reclamo, quejas, sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio que se asiste y en instancias superiores (Ley Básica de Salud inc. m). El paciente tiene derecho a inconformarse cuando presuma que la atención médica brindada por el equipo de salud, no se haya ajustado a los estándares que obliga una conducta diligente y perita, de conformidad con sus condiciones de salud y en relación con las circunstancias de tiempo y lugar en las que se otorgue el servicio médico
XI. Otros derechos. No morir solo sino acompañado por personas de su afecto. Que se respete la dignidad de su cuerpo una vez fallecido. Todo paciente tiene derecho a recibir apoyo emocional y a solicitar ayuda espiritual o religiosa de personas de su elección.(Codigo de Etica para el equipo de salud de la A.M.A. Art.80 inc. e) y f) y Art 79).

Derechos y deberes del equipo de salud.
I. Inexistencia de todo tipo de discriminación. La inexistencia de discriminación de orden económico, cultural, social, religioso, racial, de sexo, ideológico, político, sindical, moral, de enfermedad, de género o de cualquier otro orden. (Ley Básica de Salud Art.4º inc. b). La 27º Asamblea Médica Mundial (1973) resolvió que la Asociación Médica Mundial condena con vehemencia toda y cualquier discriminación basada en el color de la piel y en las ideas políticas o religiosas en la preparación de los profesionales médicos, en la práctica de la medicina o en la prestación de servicios de salud a los pueblos del mundo. En toda actuación el médico cuidará de sus enfermos ateniéndose a su condición humana. No utilizará sus conocimientos médicos contra las leyes de la humanidad. En ninguna circunstancia le será permitido emplear cualquier método que disminuya la resistencia física o mental de un ser humano, excepto por indicación estrictamente terapéutica o profiláctica determinada por el interés del paciente, aprobadas por una junta médica. No hará distinción de nacionalidad, de religión, de raza, de partido o de clase; sólo verá al ser humano que lo necesita. (Cód. de Etica Médica de la Conf. Médica de la Rep. Arg. Art. 1)
II. Informar al paciente. El médico evitará en sus actos, gestos y palabras, todo lo que pueda obrar desfavorablemente en el ánimo del enfermo y deprimirlo o alarmarlo sin necesidad; pero si la enfermedad es grave y se teme un desenlace fatal, o se esperan complicaciones capaces de ocasionarlo, la notificación oportuna es de regla y el médico lo hará a quienes a su juicio corresponda. La revelación de incurabilidad se le podrá expresar directamente a ciertos enfermos cuando, a juicio del médico, y de acuerdo con la modalidad del paciente, ello no le cause daño alguno y le facilite en cambio la solución de sus problemas. (Código de Etica Médica de la Conf. Médica de la Rep. Arg., Art. 9 y 10). Los miembros del equipo de salud deben extremar la prudencia, para dar una opinión en situaciones críticas, tales como: Inc. a) Enfermedad grave o desenlace fatal. Inc. b) Incurabilidad. Inc. c) Invalidez psicofísica progresiva e irreversible. (Código de Etica para el equipo de salud de la A.M.A., Art. 94). Con respecto a este tema, Cousins se pregunta: Sabe el médico toda la verdad? O bien, existe un arte de decir la verdad del mismo modo que existe un arte para cada cosa? Y cuál es el efecto que tiene la verdad sobre el paciente? Es que el temor a la mala praxis médica lleva a los médicos a ser explícitos hasta la exageración? O no? El autor arriba citado sostiene que la verdadera cuestión no es si se debe decir la verdad, sino si hay una forma responsable de decirla. Indudablemente, no hay que permitir que la misma se convierta en un ariete que derrumbe la moral del paciente, debilitando su capacidad de enfrentarse con la enfermedad. El tratamiento de un paciente no es completo si se limita a un diagnóstico y a la administración de medicamentos, terapias u otros procedimientos, sino cuando se involucran todas las capacidades y los recursos del paciente.
III. Atención de un llamado. La obligación del equipo de salud de atender un llamado en el ejercicio de su profesión se limita a los siguientes casos: Inc. a) Cuando es otro miembro del equipo de salud quien requiere su colaboración profesional. Inc. b) Cuando no haya otro colega en la localidad en la cual ejerce la profesión. Inc. c) En los casos de suma urgencia o de peligro inmediato para la vida del enfermo. (Código de Etica para el equipo de salud de la A.M.A., Art. 63) La intervención del médico en los casos de urgencia, en enfermos atendidos por un colega, debe limitarse a las indicaciones precisas en ese momento. Colocado el enfermo fuera de peligro o presentado su médico de cabecera, su deber es retirarse o cederle la atención, salvo pedido del colega de continuarla en forma mancomunada. (Código de Ética de la Conf. Médica de la Rep. Arg. Art. 33). Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga y hasta tanto, en caso de decidir la no prosecución de la asistencia, sea posible delegarla en otro profesional o en el servicio público correspondiente. (Ley 17.132 Art. 19 inc. 2º). Los miembros del equipo de salud tienen el deber ético de asistir a las personas en situación de emergencia cuando no haya a disposición inmediata un sistema de atención de urgencia más apto que él mismo y en tales situaciones podrá no contar con la voluntad del enfermo o sus allegados. En estos casos la atención será por decisión propia o cuando sea identificado y solicitada su intervención urgente, la que no podrá ser denegada, ni aún si existe riesgo de contagio o peligro de su integridad física. (Código de Ética para el quipo de salud de la A.M.A.,Art.99).
IV. Abandono de atención. En caso de enfermos en asistencia, los miembros del equipo de salud tienen el derecho de abandonar dicha atención o de transferirla a otro colega cuando mediaren las siguientes circunstancias: Inc. a) Si a juicio profesional no se ha establecido una adecuada relación equipo de salud-paciente, lo cual redundaría en un impedimento o perjuicio para una adecuada atención. Inc. b) Si el enfermo, en uso de su juicio y voluntad no cumple las indicaciones prescriptas o en ausencia de dichas condiciones, sus allegados responsables no colaboraran a dicho cumplimiento. Inc. c) Si se entera que el enfermo es atendido subrepticiamente por otro profesional. (Código de Etica para el equipo de salud de la A.M.A., Art. 71)
V. Métodos novedosos. El médico no confiará sus enfermos a la aplicación de cualquier medio de diagnóstico o terapéutico, nuevo o no, que no haya sido sometido previamente al control de las autoridades científicas reconocidas.(Código de Etica Médica de la Conf. Médica de la Rep. Arg., Art. 20) Los miembros del Equipo de Salud son responsables de los riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos, de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica al prescribir o efectuar procedimientos o tratamientos que no estén avalados científicamente. (Código de Etica para el equipo de Salud de la A.M.A., Art. 67). Queda prohibido a los profesionales que ejerzan la medicina:...7º) Aplicar en su práctica privada procedimientos que no hayan sido presentados o considerados o discutidos o aprobados en los centros universitarios o científicos reconocidos del país. (Ley 17.132 Art. 20 inc. 7).
VI. Consentimiento informado. Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alineación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alineación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz. (Ley 17.132, Art. 19 inc 3º).
Las siguientes circunstancias de la actividad médica exigen autorización o Consentimiento Informado del paciente o persona responsable del mismo: Inc. a) Procedimientos, diagnósticos o terapéuticas que impliquen un riesgo para la salud. Inc b) Terapéutica convulsionante. Inc c) Amputación, castración u otra operación mutilante. Inc. d) Intervenciones a menores de edad. En cualquier caso dudoso, es aconsejable una autorización por escrito así como la constancia detallada en un protocolo médico o quirúrgico especial, que debe formar parte de la Historia Clínica correspondiente.(Código de Etica para el equipo de salud de la A.M.A. Art.95).
VII. Dedicación al paciente. Los miembros del equipo de salud deben dedicar a su paciente el tiempo necesario para evaluar su dolencia, examinarlo, indicar las etapas diagnósticas y explicarle todo lo que sea pertinente. Constituye grave falta ética la atención apresurada, la ausencia de examen clínico, así como de las explicaciones que den respuesta a la inquietud del enfermo o sus familiares. La invocación de falta de tiempo por el número de pacientes que se debe asistir, o la remuneración que se obtiene por cada uno de ellos, no constituye causal que lo exima de su deber ético.(Código de Etica para el equipo de salud de la A.M.A., Arts. 90 y 91)
VIII. Honorarios. Es de buena práctica asistir sin honorarios al colega, su esposa, sus hijos y los parientes de primer grado siempre que se encuentren sometidos a su cargo y no se hallen amparados por ningún régimen de previsión.(Código de Etica de la Conf. Médica de la Rep. Arg. Art.21). El equipo de salud tiene derecho a una remuneración digna y justa por su labor profesional (Código de Etica para el equipo de salud de la A.M.A. Art. 65) Debe haber un entendimiento directo del médico con el enfermo o con sus familiares en materia de honorarios, tratando que su estimación no perjudique a los demás colegas Los honorarios médicos deben corresponder a la jerarquía, condiciones científicas y especialización del profesional, posición económica y social del enfermo y a la importancia y demás circunstancias que rodean al servicio médico prestado...(Código de Etica de la Conf. Médica de la Rep. Arg., Arts. 84 y 86).
IX. Secreto profesional. Todo aquello que llegare a conocimiento de las personas cuya actividad se reglamenta en la presente ley, con motivo o en razón de su ejercicio, no podrá darse a conocer – salvo los casos que otras leyes así lo determinen o cuando se trate de evitar un mal mayor y sin perjuicio de lo previsto en el Código Penal – sino a instituciones, sociedades, revistas o publicaciones científicas, prohibiéndose facilitarlo o utilizarlo con fines de propaganda, publicidad, lucro o beneficio personal. (Ley 17.132, Art. 11) El secreto profesional es un deber ético que en el miembro del equipo de salud nace de la esencia misma de su profesión y se relaciona con el respeto a la libertad del paciente. El interés público, la seguridad de los enfermos, la honra de las familias, la respetabilidad del profesional y la dignidad de la Medicina, exigen el secreto. Es tal su importancia que configura una obligación, cuya violación sin causa, está calificada como delito en el Código Penal. No es necesario publicar el hecho para que exista revelación alcanza con la confidencia a una persona aislada. El equipo de salud tiene el deber y el derecho de guardar secreto a todo aquello que el paciente le haya confiado, lo que haya visto, haya deducido y toda la documentación producida en su ejercicio profesional. Deberá ser tan discreto que directa ni indirectamente nada pueda ser descubierto. El secreto profesional obliga a todo el equipo de salud que concurre en la atención del enfermo. La muerte del enfermo no exime a los miembros del equipo de salud del deber del secreto. El médico y otros miembros del equipo de salud quedan relevados de guardar el secreto profesional en alguna de las siguientes circunstancias: Inc. a) Cuando actúan de peritos de una compañía de seguros. Sus informes deben encuadrarse en las normas del secreto profesional remitiéndolos en sobre cerrado al profesional responsable de la compañía, quien a su vez tiene las mismas obligaciones del secreto profesional. Inc. b) Cuando han sido comisionados por autoridad competente para reconocer el estado físico o mental de una persona. Inc. c) Cuando deben realizar pericias o autopsias de carácter médico legal en el fuero que se trate o cuando sea necesaria su intervención para evitar un error judicial. Inc. d) Cuando actúan como funcionarios de sanidad o cuando deben aclarar enfermedades infecto-contagiosas. Inc. e) Cuando el médico expida el certificado de defunción. Inc. f) En su propia defensa ante demanda de daño culposo en el ejercicio de su profesión o cuando debe actuar como testigo ante tribunal judicial. Inc. g) Cuando denuncie delitos que conoce a través del ejercicio de su profesión, de acuerdo a lo dispuesto por el Código Penal, con excepción de los delitos de instancia privada mencionados en el articulado de dicho Código.(Código de Ética para el equipo de salud, Arts. 102, 103, 104, 106 y 116). Existe un fallo plenario “Frias, Natividad” (rto. 26/8/66 – J.A. 1966-V-69) que establece que no puede instruirse sumario criminal en contra de una mujer que haya causado su propio aborto o consentido que otro se lo causare sobre la base de denuncia efectuada por un profesional del arte de curar que haya conocido el hecho en ejercicio de su profesión o empleo – oficial o no – de si corresponde hacerlo en todos los casos respecto de sus coautores o cómplices.

De este modo hemos encarado los principales derechos y deberes de los pacientes y del equipo de salud en la comprensión de la difícil situación que se plantea, cada vez con más frecuencia, en este binomio, a veces tan conflictivo y mutante.

Bibliografía
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5) COROMINAS, Joan. Breve Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana. Editorial Gredos. Tercera Edición. Madrid Buenos Aires. 1990
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7) DICCIONARIO ENCICLOPEDICO SALVAT. Salvat Editores. Barcelona 1995.
8) DICCIONARIO TERMINOLOGICO DE CIENCIAS MEDICAS. Masson Salvat Editores. Decimotercera Edición. Barcelona. 1992.
9) INSUA, Jorge A. Psicología Médica. Editorial Columba. Tercera Edición. Buenos Aires, 1971.
10) LEY BASICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES. Boletín Oficial de la Ciudad de Buenos Aires Nº 703. Buenos Aires. 1999.
11) LUNA, Florencia; SALLES, Arleen. Decisiones de la vida y la muerte. Editorial Sudamericana. 1995. LOSOVIZ, Alicia; compilación y prólogo; autores varios. El Guardián de los Vientos. Reflexiones Interdisciplinarias sobre Ética en Medicina. Editorial Catálogos. Buenos Aires. 1998.
12) MARTINEZ PIA, Angel. La relación médico-paciente en cinco conferencias sobre medicina psicosomática. Editorial Hoeschst. Buenos Aires. 1981.
13) MEEROFF, Marcos. Ética Médica. Editorial Akadia. Buenos Aires. 1º Edición 1990. 2º Edición 1993.
14) MEEROFF, Marcos. Medicina Antropológica. Asociación Médica Argentina. Buenos Aires. 1992.
15) MEEROFF, Marcos. Medicina Integral. Salud para la comunidad. Editorial Catálogos, Buenos Aires. 1999.
16) SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA (A.M.A.) Autores Varios. Curso de Etica en Medicina (1994). Director: Dr. Marcos Meeroff. Universidad Maimónides. Buenos Aires. 1994.
17) Términos acordados por el grupo conductor de la propuesta de los criterios que integrarán la “Carta de los Derechos de los Pacientes”. Internet.2002.
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* Doctor en Medicina, Vicepresidente de la Sociedad de Etica en Medicina de la A.M.A., Miembro del Comité de Bioética del Hospital “Carlos G. Durand”
** Abogada, Miembro del Comité de Bioética del Hospital “Carlos G. Durand”

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Ética y objeción de conciencia.

El Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, publicó una declaración que "los médicos emigran a atender a delincuentes secuestradores y violadores de menores, por razones de conciencia". Esto provocó una reacción general basada en que por el juramento hipocrático, los médicos están obligados a atender a todos los pacientes.

Hay quienes expresa que cuando hay una reacción de antipatía frente a ciertos pacientes (por ejemplo, los torturadores, etc.) el médico se puede negar a atenderlos.

La Sociedad de Ética en Medicina declara que:
1) cuando se trata de una urgencia en la que peligra la vida del paciente, el médico debe atenderlo obligatoriamente, con los cuidados que se especifican más adelante;
2) si el caso no es de urgencia, aunque se trate del seguimiento de la primera atención de urgencia, entonces rige que, así como el paciente tiene el derecho de elegir su médico, también el médico tiene el derecho de elegir su paciente.

1o.) Cuando existe la urgencia médica:
Entonces se impone tener en cuenta muy especialmente:la peligrosidad del paciente delincuente.
Es necesario tener en cuenta que el delincuente es altamente peligroso. Esta personalidad figura en el DSM IV -que es una clasificación de las enfermedades psiquiátricas- dentro de las psicopatías figurando como "trastorno antisocial -o disocial- de la personalidad" o sociopatías. Agrega que la característica esencial de la misma, es "un patrón general de desprecio y y violación de los derechos de los demás". Su característica es utilizar la violencia dos formas, suele combinarse con componentes epilépticos, lo cual le da a su forma de atacar el carácter de descargas agresivas sádicas, violentas y explosivas.
Estas condiciones de estas personalidades, impone la necesidad de que el médico se cuide de la peligrosidad de los mismos, lo mismo que si fuera un enfermo altamente contagioso. El médico debe tomar todos los cuidados necesarios y esto sólo puede hacer en un medio hospitalario o institucional que le brinde la protección y los cuidados necesarios para el desempeño de su cometido profesional. Si una operación quirúrgica requiere necesariamente ser revisada en un quirófano con todos los cuidados de asepsia que el avance actual de la medicina obliga, así también la asistencia de un delincuente debe ser realizada con la protección necesaria e indispensable. Por lo tanto, la urgencia debe ser atendida en un medio hospitalario por un equipo de salud integrado por el médico y sus colaboradores. La obligación médica que impone el juramento hipocrático debe ser realizada con todas las medidas de seguridad necesarias.

2o.) cuando no existe la urgencia médica:
Cuando no existe la urgencia médica, entonces es necesario que se establezca la relación médico-paciente, la cual requiere condiciones de empatía y rapport afectivo para qué se establezca una verdadera alianza terapéutica entre el paciente y el médico. Para qué esto pueda ser logrado es necesario que haya una recíproca elección entre el paciente y el médico: que el paciente pueda elegir a su médico y que el médico, a su vez, pueda elegir a su paciente. Esto está en el espíritu del juramento hipocrático.

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Consentimiento Informado
Marcela C. LUPO (*)

A. Derechos Personalísimos.
B. Consentimiento, asentimiento, manifestación de voluntad.
C. Los riesgos. Alcance y contenido del consentimiento.
D. Instrumentación.
E. El consentimiento en las investigaciones y experimentaciones biomédicas.
A.- Derechos Personalísimos.
El gran avance científico, especialmente los progresos biomédicos, han traído aparejados conflictos morales y legales relacionados con ciertos bienes jurídicamente tutelados como son la vida, la salud, la integridad física.
Y esto es así porque el derecho a la vida, a la dignidad, a la intimidad, a la integridad corporal, a la salud, a la disposición del propio cuerpo y del cadáver, entre otros, están considerados en el derecho positivo como valores que revisten interés público y no solamente como derechos subjetivos, sino que son lo que la doctrina llama "derechos personalísimos".
Estos derechos son inherentes a la naturaleza del hombre, que como persona no puede ser privado de ellos. Por tal razón nadie puede ser obligado a someterse contra su voluntad a un tratamiento clínico, quirúrgico, o examen médico, cuando está en condiciones de expresar su voluntad. Por eso el consentimiento del paciente es fundamental. Si el paciente se encuentra en pleno uso de sus facultades mentales y se opone a someterse a la actividad médica, el facultativo no podrá desconocer la voluntad de aquél, ni podrá ser suplida por autorización judicial.
Se debe respetar la decisión del paciente a no tratarse, como un acto de disposición de su propio cuerpo. Es una conducta que sólo a él atañe. Así, hacerse o no una transfusión, una intervención quirúrgica, prestarse o no a un tratamiento médico, son conductas que no perjudican a terceros.
En el campo de las ciencias médicas se plantean problemas humanos límites, que ponen en crisis las categorías jurídicas elaboradas por el derecho, y se le presenta al médico la incertidumbre respecto de cuál es el valor que debe primar. Si bien estas cuestiones no tienen una sencilla solución, parecería que son más fáciles de dilucidar cuando la relación con el paciente es más fluida.
Sin embargo, en la actualidad, la despersonalización de la atención médica, las prácticas colectivas o en equipo, crean conflictos que afectan la relación médico-paciente y aumentan la posibilidad de litigios. Por ello abordaremos el tema del consentimiento informado como un soporte que estructura la relación médico-paciente. (Kraut, Alfredo: Ausencia de consentimiento médico. La decisión por otro. J.A.19/02/97 Nº 6025.)
B.- Consentimiento, asentimiento, declaración de voluntad.
El consentimiento informado es la expresión de la voluntad del paciente respecto de la práctica que se le debería realizar, fundada en lo informado por el profesional con relación a su estado de salud, tratamientos o estudios necesarios.
Pero esta definición parece algo estática e ideal para un concepto que detrás de sí esconde un sinnúmero de pormenores, que el profesional de la medicina no puede desconocer, puesto que aún en aquellas pequeñas y rutinarias acciones de todos los días hay comprometidos grandes valores y derechos de las personas como son la vida, la salud y la dignidad.
Como primera medida debemos hacer una diferenciación entre lo que es el consentimiento informado como acto del paciente, y el "Consentimiento Informado" como instrumentación de este acto, es decir el documento suscripto por el paciente.
Primero abordaremos el tema desde el punto de vista de la doctrina del consentimiento informado, para luego analizar las características más importantes que debe contener el documento que suscribe el paciente.
No vamos a tratar ahora el tema de la naturaleza jurídica de la relación médico-paciente, ya que la doctrina mayoritariamente se ha inclinado a reconocer la naturaleza contractual de la misma. Sin embargo, parecería que esta relación médico-paciente no se desarrolla toda dentro de la órbita de la autonomía de la voluntad de las partes. La mayoría de los actos médicos son unilaterales, no obstante lo cual, aquéllos que no lo son requieren de la expresión del paciente que acepte o rechace la práctica.
Distintos autores han estudiado este tema y algunos han coincidido -aunque por diferentes razones- en decir que la manifestación del paciente no es un verdadero consentimiento. Para algunos es un asentimiento, una aceptación, para otros es una decisión o una declaración de la voluntad. Es decir que la relación entre ambos está basada generalmente en actos unilaterales del médico aceptados por el paciente, donde éste no aporta su voluntad, sino que "deja hacer" a la otra parte.
Para GHERSI y desde una nueva concepción de los contratos, esta relación está basada en un contrato de Adhesión Individual, donde el adherente (paciente), por no estar científicamente capacitado para calificar el contenido del contrato, deja hacer al proponente (médico). Estos contratos, que son los típicos que se celebran con profesionales, reposan fundamentalmente en la desigual posición jurídica en que las partes quedan situadas dentro del mismo, y aparecen como una respuesta a una forma de producción y comercialización.
Así HIGHTON y WIERZBA, quienes se han dedicado plenamente al tema, se cuestionan si se trata de un consentimiento, un asentimiento o una mera declaración de voluntad. Opinan que el paciente recibe una propuesta de tratamiento y puede estar de acuerdo o no con ella, pero no puede hacer modificaciones a la misma, como ocurriría en un contrato.
Dejando de lado la postura en la que nos enrolemos, coincidimos con estas juristas en decir que dado que la denominación "consentimiento informado" surge de la traducción literal de la expresión inglesa "informed consent", por cuestiones de comodidad y siguiendo los usos y costumbres, continuaremos denominándolo de tal manera.
Lo esencial del consentimiento informado (más allá del nombre que posea), es que el paciente una vez informado, anoticiado de la práctica a efectuarle, puede elegir el someterse o no a la actividad médica. Debe ser informado acerca del diagnóstico, terapéutica, etiología de su enfermedad, consecuencias, etc.
Esta elección debe ser libre, no condicionada, solamente se debe sustentar en la información que el profesional le haya dado previamente. Pero este tema de la elección tiene sus bemoles, porque para que el paciente pueda prestar su conformidad para realizar determinada práctica sobre su cuerpo, esa información previa debe tener ciertas características.
B.1. Contenido y forma de la INFORMACIÓN.
Es importante que la información que el médico le dé a su paciente sea simple y comprensible, y se adecue a las posibilidades de comprensión de éste. Para ello es necesario que el facultativo dialogue e interrogue antes a su asistido y conozca sus limitaciones en la comprensión del tema. En caso contrario, probablemente cada una de las partes maneje códigos distintos y el consentimiento sería inducido o viciado, o también podría suceder que el enfermo se negara a la acción médica por desconocer lo que el profesional pretendió explicarle.
La información brindada debe ser veraz, concreta, clara, para no crear falsas expectativas ni temores innecesarios. Puede suceder que la obligación de informar que tiene el médico colisione con el deber de prestar una correcta atención, o muchas veces hasta de prestar atención, pues podría ocurrir que el paciente al tomar conocimiento de la práctica o estudio que se le debería hacer, o del diagnóstico, desistiera de la referida atención. Esa decisión del enfermo entra dentro del marco de la autonomía de la voluntad de cada individuo. Sin embargo muchas veces podría ser tomada por el paciente por ignorancia o desconocimiento o directamente por miedo, y eso es lo que se debe evitar. Por tal razón, la información dada por el profesional no debe causarle miedo, porque esto hace que las personas pierdan su objetividad y por consiguiente su elección sería errónea.
Asimismo, el médico desde sus conocimientos no debe adueñarse de la voluntad del paciente. No puede colocarse en una situación de paternalismo, arbitrariedad o autoritarismo y decidir por él. Tiene que dar al paciente, dentro de las posibilidades científicas y tecnológicas para cada caso en particular, la posibilidad de que éste opte. Debe valorar y respetar la decisión del individuo, siempre y cuando ésta no atente contra su propia vida. Pero, aún de ser así, como estamos dentro de la esfera de los derechos personalísimos, el médico puede dejar a salvo su responsabilidad, si le ha informado de esta consecuencia y se deja constancia de ello en la Historia Clínica, con la consiguiente manifestación escrita del paciente donde conste que ha comprendido la información dada por el facultativo y que está ejerciendo su opción, es decir que ha decidido.
Por eso las preguntas : ¿Qué es lo que el médico debe informar al paciente o mejor dicho, hasta dónde ? ¿Y si una vez informado, éste se niega a recibir un tratamiento o hacerse un estudio? ¿Podemos interferir en esta elección?
Siguiendo los conceptos vertidos por GHERSI, consideramos, como ya lo hemos dicho precedentemente, que aquellas prácticas que a la óptica de la ciencia médica son más complejas y riesgosas, o en experimentación, son las que requieren inexcusablemente el consentimiento expreso del paciente.
Así, el referido autor entiende que el profesional debe informar: 1) Que es una técnica compleja, riesgosa o en experimentación (alcance y estadio de experimentación). 2) Cómo se asumen y distribuyen los riesgos. 3) Cuáles son los resultados alcanzados hasta la actualidad. 4) Cuáles son los resultados previsibles o probables respecto de su estado. 5) Qué consecuencias dañosas son posibles o ciertas en la aplicación. 6) En qué consiste el riesgo máximo del paciente, y si la técnica puede acelerarlo.
Si el paciente no estuviera lo suficientemente lúcido como para ejercer su opción, deberán hacerlo sus familiares o representantes legales.
El médico no tendría que realizar ciertas prácticas sin antes disponer de la correspondiente conformidad, la que resulta de suma importancia en los efectos jurídicos de la relación médico-paciente, ya que en estos casos el acto médico tiene consecuencias bilaterales.
B.2. Formas del CONSENTIMIENTO.
Ese consentimiento del enfermo requerido para la práctica o tratamiento que se le propone puede exteriorizarse de diversas maneras, es decir, sólo tácitamente por signos inequívocos, en forma verbal o en forma escrita. La ley 17.132 solamente prevé esta última para el caso de operaciones mutilantes (art. 19 inc. 3º). Sin embargo, creemos que a los efectos de la prueba, es más conveniente contar con una expresión de consentimiento escrita, que dé testimonio fehaciente de la voluntad del asistido.
CASTAÑO DE RESTREPO opina que "dadas las complicaciones que pueden presentarse sobre este tema específico de la exteriorización de la voluntad del paciente nos parece adecuado asumir como recomendación la pauta expresada por la Corte Constitucional , en el sentido de que para aplicar un procedimiento extraordinario el médico o profesional de la salud, según el caso, debe ser cuidadoso y obtener un consentimiento expreso, ojalá por escrito, que no arroje dudas sobre la intención del usuario del servicio. Mientras que para la aplicación de procedimientos ordinarios, se puede admitir la sola voluntad tácita, aunque como hemos dicho, de todas formas no es ideal." (Castaño de Restrepo, María Patricia: El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica. Pág. 260. Edit. Temis, 1997. Santa Fe de Bogotá, Colombia.)
C.- Los Riesgos. Alcances y consecuencias.
Cuando el médico hace firmar al enfermo formularios preelaborados de consentimiento informado, no logra evadir su responsabilidad, la que subsiste, pues no se puede pretender que el paciente absorba -él solo- la totalidad de los riesgos. Es más, en estos contratos de adhesión individual, de hecho el paciente no carga con todo el riesgo, porque como ya lo dijimos el profesional es quien propone el contenido del contrato (no es el paciente el que aconseja un determinado tratamiento), y la otra parte acepta este contenido, que en definitiva está basado en los conocimientos específicos del profesional.
Lo que no debe olvidarse, además, es que el "Consentimiento Informado" no cubre al médico si comete negligencia o falta de pericia. En cambio, sí lo liberaría de responsabilidades por la materialización de un riesgo posible, explicitado por él y aceptado cabal y documentadamente por el asistido.
C.1. Importancia en la medicina en general y especiales dificultades en ciertas áreas de la actividad médica.
Ya hemos dicho la relevancia jurídica que tiene el hecho de que el paciente haya dado su consentimiento para someterse a determinado procedimiento médico, pero aquí entramos en un punto álgido donde particularmente el especialista en ciertas ramas de la medicina como el neurocirujano, el pediatra o neonatólogo, el emergentólogo, etc., deben tener mayores recaudos, específicamente por el tipo de práctica médica que ejercen y las singulares características que presentan sus pacientes.
En principio nuestro Código Civil presume la salud mental, salvo prueba en contrario (art. 3616), porque la capacidad es la regla. No obstante ello, no todos los pacientes están en condiciones de expresar su voluntad respecto de los procedimientos que se le han de realizar, por lo que arribamos a algunas de las excepciones que reconoce la doctrina del consentimiento informado.
C.2. Excepciones:
"La doctrina del consentimiento informado parece ser absoluta, es decir que siempre hay que darle al paciente elementos suficientes para que sea él mismo quien tome la decisión respecto de su salud. Sin embargo tal absoluto no existe....hay situaciones o momentos en que el profesional está eximido de revelar y puede proceder directamente a tratar al enfermo sin consentimiento alguno" {Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente. El consentimiento informado. Pág.321. Edit. Ad-Hoc, 1991. Buenos Aires, Argentina.}
Es decir que esta doctrina, aparte de los supuestos de incapacidad del paciente, o los supuestos donde está en juego el interés público o de terceros, reconoce tres excepciones: 1) la urgencia, 2) la renuncia del paciente, 3) el privilegio terapéutico.
De acuerdo con el art. 19 inc. 3º el profesional debe respetar la voluntad del enfermo salvo en casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, etc.
Entendemos que al no poder el paciente manifestar su voluntad, la misma estaría suplida por una presunción de la ley que induce a los profesionales a tratarlo y por el deber que tiene el médico de asistirlo para preservar su vida o su salud. La ley presume que la voluntad es positiva con relación al tratamiento o terapéutica que eventualmente corresponda.
C.3. Ausencia de consentimiento. Consentimiento por otro.
"Tradicionalmente los médicos decidían en nombre de los pacientes. La decisión se estructuraba según el juicio médico, con fundamento ético en el mejor interés del paciente. La doctrina del consentimiento informado, centrada en la decisión del paciente, estableció -ante la imposibilidad de que el interesado pueda consentir- un deber profesional de requerir el consentimiento de otro".{ Kraut, Alfredo: Ausencia de consentimiento médico. La decisión por otro. J.A.19/02/97 Nº 6025.}
La validez legal del consentimiento por otro surge del art. 19 inc. 3º de la ley 17.132, que establece que los médicos están obligados a "respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse....En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia, o alienación, o la gravedad del caso, no admitiera dilaciones. En casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz;".
De acuerdo con la opinión mayoritaria de nuestra doctrina, la expresión "operaciones mutilantes" es poco feliz e incompleta. Se considera que el precepto legal quiso referirse con una mayor amplitud a cualquier tipo de cirugía, sea mutilante o no.
Asimismo, si el afectado no estuviera suficientemente lúcido como para ejercer una opción, o se tratara de un incapaz, la misma información será dada a sus familiares o representantes legales, que serán los que tendrán a su cargo la decisión, y del mismo modo se deberá dejar constancia de todo ello en la Historia Clínica.
BUERES expresa que: " ...la prioridad para exteriorizar la voluntad por el paciente recaerá en el representante instituido expresamente en virtud de la previsión normativa, si lo hay; en subsidio, prestarán el consentimiento los parientes con deberes alimentario y de asistencia que atienden y se ocupan del enfermo, personas éstas que invisten la calidad de representantes legales tácitamente autorizados por el art. 1870, inc. 4º.".(Bueres, Alberto: Responsabilidad civil de los médicos. T. 1, p. 212. Edit. Hamurabi, 1992. Buenos Aires, Argentina.)
C.4. Alcance del consentimiento. La teoría de la extensión.
Es éste un tema particularmente difícil para los profesionales de la medicina. Hoy en día con el auge de los juicios "por mala praxis", cada vez se cuestiona más cuál es el alcance de la voluntad del paciente o de sus representantes legales ante ciertos acontecimientos no previstos.
Hace varias décadas, los médicos no dudaban qué hacer cuando se les presentaba un caso así. Hoy, en cambio, se muestran sumamente cuidadosos. Uno de los problemas que se puede plantear es el del llamado "hallazgo médico", puesto que al paciente se le ha dado un diagnóstico y éste ha aceptado un determinado tratamiento, pero ocurre que en el momento de ser intervenido quirúrgicamente se le encuentra una patología no informada por no habérsela sospechado y sobre la cual el enfermo no ha tenido oportunidad de manifestar su voluntad. ¿Cómo debe actuar el médico tratante ante una situación como ésta?
Algunos autores consideran que el consentimiento del paciente abarca el tratamiento previsto como también otras medidas complementarias o accesorias a éste y aún una ampliación de la cirugía, cuando el cirujano la haya podido prever y haya dado esta información al paciente. De no ser así, opinan que el médico debe abstenerse de hacer tal ampliación y requerir un nuevo consentimiento del enfermo para realizarla, a menos que se tratara de un caso de extrema urgencia o necesidad, en el cual actuaría aún sin consentimiento. (Castaño de Restrepo, María Patricia: El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica. Pág. 266. Edit. Temis, 1997. Santa Fe de Bogotá, Colombia).
D.- Instrumentación.
Actualmente en casi todos los centros asistenciales se suele hacer suscribir al paciente un formulario de consentimiento. No obstante, la firma de documentos tan genéricos y amplios como lo son aquéllos donde el paciente no presta conformidad para un acto médico particular, sino para una serie encadenada de actos de todo tipo -algunos de los cuales no requieren siquiera de su conformidad escrita, u otros a los que podría negarse pues están reservados a la esfera de los derechos personalísimos- no siempre demuestra que existe un consentimiento efectivo, por lo que ante la eventualidad de un posterior reclamo, son susceptibles de revisión judicial.
No todas las decisiones que toma el paciente deben necesariamente instrumentarse. Hay muchos casos en que el paciente, aunque no expresa su voluntad verbalmente o por escrito, está aceptando la propuesta médica y ello queda demostrado al prestarse a una práctica o seguir un tratamiento. Sería absurdo requerir la aceptación expresa, por escrito, ante prácticas menores, lo que traería aparejado un incremento en las tareas administrativas del médico, sustrayéndolo de su principal labor que es la asistencial.
Entendemos que el paciente en pleno uso de sus facultades debe decidir si acepta o rechaza la propuesta médica. Pero cuando se trate de prácticas más complejas es conveniente que esta elección se instrumente separadamente para evitar posteriores reclamos por parte suya o de sus familiares. Así, el paciente al dar su conformidad hace que aquel daño que era previsible, no requiera ser reparado. No así cuando se trata de algo no tenido en cuenta al "contratar".
Lo que debe quedar claro es que ante una determinada práctica médica, sus consecuencias previsibles, ventajosas y desventajosas, deben ser conocidas por el paciente o por sus familiares o representantes legales. Y si sucediera algo imprevisto, no contemplado dentro del abanico de posibilidades presentado y aceptado por el paciente, el médico deberá demostrar que él obró diligentemente, ya que no debe nunca olvidar que, de por sí, tiene una obligación de garantía y seguridad respecto de aquél.
No nos oponemos a la firma sistemática del consentimiento informado preelaborado, pero debemos entender claramente que su suscripción no es -como algunos profesionales médicos creen- una suerte de panacea que los va a liberar de todo tipo de problemas y complicaciones futuras, sino que ante una ulterior demanda es sólo una prueba más con que pueden contar las partes.
En nuestra opinión, no sólo la decisión del paciente debe instrumentarse, sino que además consideramos conveniente que la explicación dada por el profesional también conste, aunque sea sucintamente, en el documento. Pero entendemos que para una mayor relevancia jurídica, esto debe hacerse en forma independiente del formulario mencionado y para el caso en concreto, y no en forma genérica.
Basados en lo hasta aquí dicho, reiteramos que el "Consentimiento Informado" no cubre al médico si éste cae en negligencia o falta de pericia. Por el contrario, sí lo libera de responsabilidad si llega a materializarse un riesgo posible que fue oportunamente advertido y aceptado.
E.- El consentimiento en las investigaciones y experimentaciones biomédicas.
Cuando se trata de técnicas en experimentación, que importan riesgos, no sólo se le debe informar al paciente sino que además corresponde que éste decida, puesto que es un derecho personalísimo aceptarlas o no, y su conformidad debe instrumentarse.
Los actos médicos ya consagrados por la ciencia médica, no necesitan explicitación. Aquí es de esencial relevancia la "discrecionalidad médica", que está relacionada con la autonomía científica y la posibilidad de elegir, dentro de los procedimientos que han sido aprobados por la medicina, los que el profesional considere más adecuados para llevar a cabo en su paciente.
Cuando los tratamientos son nuevos o están en una fase de aprobación preliminar, son mayores los riesgos y no cabe tal "discrecionalidad". Aunque hayan sido experimentados antes con otros seres vivos, se desconocen los efectos (especialmente los secundarios) de la medicación o procedimiento. En la experimentación terapéutica, en el ensayo clínico, no hay certeza respecto de la eficacia curativa y menos aún de la relación riesgo-beneficio. Es así cómo el consentimiento informado llega a su máxima expresión en supuestos de utilización de seres humanos para investigación y prueba de terapéuticas experimentales. En cada protocolo de estudio debe estar explícitamente previsto con todo detalle el instrumento válido para el consentimiento informado, que es ineludible. La cuestión no cambia frente a la circunstancia de que los pacientes acaso se
encuentren muy graves o desahuciados con los tratamientos convencionales. De no contarse con el consentimiento, en que conste que se aceptó conociendo que sería objeto de un tratamiento experimental, habrá una grave responsabilidad de los profesionales médicos. {Highton, Elena I. y Wierzba, Sandra M.: La relación médico-paciente. El consentimiento informado. Cap. 13. Edit. Ad-Hoc, 1991. Buenos Aires, Argentina.}. Un reciente trabajo publicado en el Nº 1 de esta misma Revista de la SEM {Gil Deza, Ernesto, y colabs.: Aspectos éticos de las investigaciones clínicas. Bs. Aires, 1998.}, nos exime de mayores comentarios. En nuestro país, es imprescindible conocer las normas que a este respecto contiene la disposición ANMAT 5330/97, Bol. Of. 21-10-97.
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(*) Marcela C. Lupo es Abogada, especializada en Derecho de Daños. Docente de "Principios Generales de las Responsabilidades Profesionales" de la Carrera de Abogacía, UBA. Av. Córdoba 1335, Cap. Fed., Argentina. Tel. 811 0219.


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COMITÉ DE RECERTIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA MÉDICA DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ARGENTINA


La recertificación en la Asociación Médica Argentina
El Comité de Recertificación en Psiquiatría y Psicología Médica de la Asociación Médica Argentina surge en el marco del Programa de Recertificación de la Asociación Médica Argentina. El Programa de Recertificación de la Asociación Médica Argentina fue creado en 1994 por instancias del Doctor Elías Hurtado Hoyo.

La recertificación en la argentina.
En la Argentina la efectuó la Asociación Argentina de Cirugía a través de su Comité en el Colegio Argentino de Cirujanos en 1987. En ese momento era presidente del mismo el Dr. Elías Hurtado Hoyo.

Comité de Recertificación de la Asociación Médica Argentina (CRAMA)
Cuando en 1994 la Comisión Directiva de la Asociación Médica Argentina, a pedido de varias de sus sociedades científicas y de numerosos socios, decidió contribuir con el tema de Certificación - Recertificación se creó el Comité de Recertificación de la Asociación Médica Argentina. CRAMA)

¿Qué es la recertificación?
"La recertificación es un acto por cual un profesional certificado se presenta ante sus pares, para que éstos evalúen su trabajo asistencial, sus condiciones y cualidades, en forma periódica y le otorguen un aval que lo acredite y jerarquice en su labor profesional''.


La recertificación.
Se considera a la Recertificación como una distinción otorgada por los pares de la especialidad como consecuencia de:
nUna presentación espontánea del interesadopara evaluar en forma periódica su actividadasistencial.
nUna actualización constante en su especialidad.
nUna evaluación de las condiciones psicofísicas y de los valores éticos en el desempeño de sus actividades.


El CRAMA y la recertificación.
.En 1996 la Asociación Médica Argentina organizó las Primeras Jornadas de Recertificación
nEn 1997 la Asociación Médica Argentina organizó las Segundas Jornadas de Estrategia en Formación de Recursos Humanos en Salud en el MERCOSUR
nEn 1998 la Asociación Médica Argentina organizó las Terceras Jornadas de Recertificación
nEn 1998 se firmó la “Carta de Intención” entre el Consejo de Profesionales Médicos y el Comité de Recertificación de la Asociación Médica Argentina.

Origen del Comité de Recertificación en Psiquiatría y Psicología Médica de la Asociación Médica Argentina.
nEl programa de Recertificación de la Asociación Médica Argentina en Psiquiatría y Psicología Médica fue llevado adelante, desde 1995, a partir del apoyo recibido por todas las sociedades científicas de la especialidad de la Asociación Médica Argentina
nEl primer comité estuvo formado por:
Presidente: Dr. Hugo D¨Aquila
Secretario: Dr. Jose Cukier
Secretario de Actas: Dr Fabián Allegro
Vocales: Dr. Francisco Abate
Dra. Haydee Osti
Dr. Domagoj Seit
Dr. Joaquín Spallina


Se adhirieron al Comité de Recertificación en Psiquiatría y Psicología Médica de la Asociación Médica Argentina. Luego se sumaron integrantes de otras entidades al suscribirse convenios con la Asociación de Médicos Municipales y la Federación Médica de Capital Federal, la Asociación de Psiquiatras Argentinos, la Asociación Psicoanalítica Argentina, la Asociación de Psiquiatría de Rosario.

Integran el Comité de Recertificación en Psiquiatría y Psicología Médica de la Asociación Médica Argentina.Representantes de:.
nLa Sociedad Argentina de Psicología Médica de Matrimonio y la Familia de la Asociación Médica Argentina,
nla Sociedad Argentina de de Psicología Médica, Psicoanálisis y Medicina Psicosomática de la Asociación Médica Argentina
nLa Sociedad Argentina de Psiquiatría del Asociación Médica Argentina
n La Sociedad Argentina de Psicopatología de la Asociación Médica Argentina.
nAsociación de Médicos Municipales
nFederación Médica de Capital Federal,
nLa Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)
nLa Asociación Psicoanalítica Argentina (APA)
nAsociación de Psiquiatría de Rosario

Presidentes del Comité de Recertificación en Psiquiatría y Psicología Médica de la Asociación Médica Argentina.
nDesde 1996 a 1998 el Dr. Hugo D´Aquila
nDesde 1998 a 2000 el Dr. Jose Cukier
nDesde 2000 a 2003 el Dr. Domagoj Seitz
nEn 2004 el Dr. Fabián L.Allegro

Requisitos para obtener la recertificación.
n1-El postulante debe estar certificado en algún especialidad reconocida y tener más de cinco años de ejercicio en especialidad a recertificar.
n2- Currículum Vitae de los últimos cinco años de actividad
n3- Presentación del título universitario original y copia
n4- Presentación del título o certificado de especialista original y copia
n5- Un certificado de actitud psicofísica expedido por un profesional con especialidad de psiquiatría
n6- El aval escrito de cinco profesionales de la especialidad.
n7- Una entrevista personal.
n8- Certificado de Ética del Ministerio de Salud

Valoración de antecedentes.
nLa valoración de los antecedentes se hace a partir de un sistema de créditos que la Asociación Médica Argentina ha elaborado para todas las especialidades, y que depende de una valoración horas-cátedra de todos los antecedentes expuestos por el profesional.
nHay un expediente abierto para cada profesional que puede ser revisado por aquel que se interese en hacerlo

COMISION DIRECTIVA ACTUAL
nPRESIDENTE: DR. Fabián ALLEGRO: (AMA)
nSECRETARIO: DR. Eduardo GRANDE: (AMM)

VOCALES:
Dr. Domagoj SEITZ: (AMA)
nDr. José CUKIER: (AMA)
nDr. Oscar SLIPAK: (AMA)
nDr. Francisco ABATE: (AMA)
nDr. Eduardo BURGA MONTOYA (AMA)
nDra. Celeste TARRIO (AMA)
nDr. Humberto VELÁZQUEZ:(FEMECA)
nDr. José BUCHOVSKY: (FEMECA)
nDr. Pablo FRIDMAN (AMM)
nDr. Alejandro FERREIRA: (APSA)
nDr. Darío LAGOS (APSA)
nDr. Gonzalo VIALE: (APR)
nDr. Pedro AGUILAR: (APA)
nDr. Teodoro DEVOTO: (APA)

Resultados.
Se han otorgado los primeros diplomas el 24 de abril de 1996.
Nuestro Comité fue el primero que recertificó en la Asociación Médica Argentina.
Se han presentado hasta la actualidad: 1106 profesionales
Han recertificado: 958 profesionales
No completaron los requisitos: 148 profesionales

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[1] .-He tomado este concepto de las morales de Adela Cortina, Etica Mínima, ediciones Tecnos , Madrid, 5ta edición , 1996,página 17, excepto la inclusión de la moral del mono, de mi factura, que se me ocurrio mientras delineaba este trabajo .
[2] .-Armando M. Pérez De Nucci :”Etica,pobreza y salud: una propuesta desde la filosofía”primera parte.Revista de la Sociedad de Etica en Medicina,Asociación Médica Argentina,Nro.9 , página 13 y ss.,Buenos Aires , 2004.
[3] .-Adela Cortina, Etica Minima ,op.cit,página 18 .
[4] .-Citado por E.Bertoluso en La vocación del hombre,Ediciones Don Bosco , La Paz,Bolivia,1978,página 11 .
[5] .-Ignacio Ellacuría : “Filosofía Latinoamewricana”, en Irrupción del pobre y quehacer filosófico,Hacia una nueva racionalidad.Ediciones Bonum,Buenos Aires,1993,páginas 173 a 181.
[6] .-Armando M. Pérez De Nucci : Etica de la pobreza y salud en Argentina.. Actualidad para Médicos,Sidus,Buenos Aires , 1998,números 25 y 26 .

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