Revista de la SEM No. 8

REVISTA DE LA
SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA
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Asociación Médica Argentina

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Revista de la Sociedad de Etica en Medicina
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SUMARIO

EL PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ARGENTINA, PROFESOR DOCTOR ELÍAS HURTADO HOYO FUE ENTREVISTADO POR LA REVISTA DE LA SOCIEDAD DE ÉTICA EN MEDICINA.

DERECHOS DEL PACIENTE Y DERECHOS DEL MÉDICO.Luis ALLEGRO.

MENTE Y MORAL. Dr. Horacio A. Dolcini.

LA ÉTICA EN LOS ENFERMOS ESPECIALES: PSIQUIATRÍA Y DROGADICCIONES.Dr. Luis Allegro

VEINTE AFORISMOS PSICO-ONCOLÓGICOS.(CON EPÍGRAFE Y DESPEDIDA) Dr. Isaac Abecasis[1]

LA VIOLENCIA DE LA SOCIEDAD SOBRE LA MUJER Dra Elisa R. Alvarinhas

DERECHOS DEL PACIENTE TERMINAL Dr. Daniel Eduardo Levy

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EL PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA ARGENTINA, PROFESOR DOCTOR ELÍAS HURTADO HOYO FUE ENTREVISTADO POR LA REVISTA DE LA SOCIEDAD DE ÉTICA EN MEDICINA.


En Noviembre de 2003 los doctores Luis Allegro y Rolando Hereñú lo visitaron en su despacho de la A.M.A., en nombre de nuestra Revista. El diálogo entre la SEM y el doctor Hurtado fue el siguiente:



SEM: Doctor Hurtado Hoyo, usted nació en España. Nos agradaría que les cuente a nuestros lectores por qué y cómo es que su familia decidió emigrar a la Argentina.

Dr. H. H.: Es cierto. La familia estaba formada por el matrimonio de mis padres, Elías Hurtado Nadal y Edelmira Hoyo Llorens y sus cuatro hijos, Edel, Rosa, Elías y Salvador. Habíamos nacido con una diferencia de aproximadamente un año entre cada uno. Mi padre era médico en Valencia, donde estaba muy bien considerado. Nuestra familia, muy católica, pasó momentos sumamente difíciles durante la Guerra Civil Española. Y en los altillos de la casa en que habitábamos se ocultó y se dio cobijo adecuado, mientras fue necesario, a varios sacerdotes jesuitas que sufrían persecuciones. Terminado aquel conflicto fratricida, que tantas vidas cobró, había la amenaza muy fundada de que España se viera envuelta en la nueva guerra europea, que ya comenzaba. Y mis padres no querían pasar por otra experiencia tan desgarradora de nuevas luchas y destrucciones. ("una guerra, sí...; dos, no"). Eso provocó que -guiados por los jesuitas- nos embarcáramos todos en el barco "Cabo de Hornos", que zarpó desde el puerto de Cádiz. Viajamos inicialmente hasta Río de Janeiro, donde permanecimos poco tiempo, porque mi madre no se hallaba cómoda en aquella capital brasileña. Nuestros protectores dijeron que más al sur había otra ciudad con muchas semejanzas con las de España. Así fue que nos trasladamos inicialmente a Buenos Aires.

SEM: ¿Qué edad tenía usted cuando se completó ese largo y azaroso viaje?

Dr. H. H.: Apenas tres años, de manera que no guardo recuerdos de aquellos momentos, como tampoco de mis primeros tiempos en la Argentina.

SEM: Según sabemos, se establecieron poco después en el Chaco. Cuéntenos algo de esa etapa, transcurrida en un paisaje tan extremadamente diferente de lo que había sido el de Valencia.

Dr. H. H.: Sí. Era algo muy distinto, aunque yo en realidad no tuve noción de ello hasta que años más tarde volvimos transitoriamente a España, en 1948. Ocurrió que después de evaluar varios destinos posibles, sus inconvenientes y sus ventajas, mi padre decidió instalarse en una zona del interior bien agreste, con perspectivas de una vida tranquila para sus hijos en ese tramo de la niñez, para borrar -especialmente en los mayorcitos- cualquier huella traumática de los tiempos violentos. Así sucedió que fuimos a parar a un pequeño pueblo llamado Avia Terai, en el centro-oeste del entonces Territorio Nacional del Chaco. Allí pasamos un año.

SEM: ¡Qué contraste con Valencia, que era una ciudad importante, de larga tradición, que en aquellos tiempos debía de tener varios centenares de miles de habitantes, con un muy activo puerto, Universidad, grandes iglesias y edificios públicos...!

Dr. H. H. Sin duda. Avia Terai era un pueblito, todo allí era precario, pero estaba junto a una ruta (de tierra, desde luego) que conectaba Resistencia con Salta, y desde esa misma población nacía otro camino con dirección hacia el suroeste, que se internaba más adelante en la vecina provincia de Santiago del Estero. También había ferrocarril. Después del año, nos mudamos precisamente por esta última ruta a otra modesta localidad chaqueña, casi en el límite con Santiago, llamada Gancedo. Allí sí comienzan a ser más vívidos mis recuerdos personales, porque íbamos a la escuela, y vienen a mi memoria los trenes que llevaban leña o grandes troncos de los obrajes. Otro tren era aguatero. Recuerdo los fuertes calores del verano, algunos incendios en tiempos de sequía, inundaciones en períodos de lluvia, los mosquitos, la limpidez de los cielos en tantas noches increíblemente serenas... Contábamos con luz eléctrica durante dos o tres horas nocturnas, nada más. Mi padre era el único médico disponible en unos cuantos kilómetros a la redonda, de manera que tenía mucho para hacer y solía viajar a diversos centros poblados de la zona. A mi madre le decían "la doctora", aunque por supuesto no lo era. Pero también es verdad que algunas veces le traían algún herido en accidentes de trabajo. Ausente su marido, ella hacía curaciones, vendajes, y hasta se animó a suturar a unos cuantos. Seguramente lo hacía bien, porque era muy querida en la zona. Recuerdo también, de nuestra época en Gancedo, que se habían hecho tristemente famosos en el norte del país algunos bandidos cuyas correrías eran legendarias, y a los chicos nos asustaban si cometíamos alguna travesura, con que podía aparecer -por ejemplo- "Mate Cosido", así apodado uno de esos personajes por tener una impresionante cicatriz en la cabeza, u otro que se llamaba Zamacola.

SEM: Hermosos y pintorescos recuerdos de la niñez, sin duda. Rememoremos ahora algo de su adolescencia, sus estudios preuniversitarios.

Dr. H. H.: Ahí se inició nuestro paso por las aulas del Colegio del Salvador, de los jesuitas, como "pupilos" en Buenos Aires, con un muy buen grupo de compañeros de estudio. En 1948 la familia, como ya dije, hizo un intento de regresar a España. Y entonces estuve en Valencia en el Colegio de los dominicos. Pero permanecimos en nuestra ciudad natal sólo un año, porque aún no habían sido superados allá los problemas de pobreza, falta de trabajo y hambre, que siguieron al desastre europeo -y español, desde luego- en la posguerra. En 1949 volvimos a establecernos en la Argentina, y esta vez ya todos nos quedamos en Buenos Aires. Mi padre no ejerció más su profesión.

SEM: Suponemos que, de todos modos, la influencia del ejemplo de su padre en su carácter de médico tan esforzado, ha de haber influido en su propia vocación personal, doctor ¿no fue así?

Dr. H. H.: Bueno... tal vez en parte sí. Era, sin duda, una imagen fuerte para nosotros durante nuestra permanencia en el Chaco, la de mi padre médico. Sin embargo, creo que fue el grupo de condiscípulos del Colegio Justo José de Urquiza, del que egresamos como bachilleres, el que tuvo la influencia más marcada. Fuimos varios los que iniciamos juntos la carrera en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. A mi modo de ver, se trató más bien de un impulso vocacional humanista, una motivación de generosidad hacia el prójimo, un deseo de dar, de servir. Era algo propio de nuestra formación cristiana. Veíamos a la Medicina como una actividad con tintes de "sacerdocio", sobre todo en aquellas épocas en que no pensábamos en tomarla como un medio de lucro, de enriquecimiento fácil.

SEM: Sabemos, por testimonios de algunos que fueron compañeros suyos en la Facultad, que usted fue un alumno brillante de esa casa de estudios.

Dr. H. H.: En realidad, me fue bien. Una vez que decidí empezar Medicina, me volqué totalmente a prepararme en esa disciplina, con dedicación absoluta a ese propósito.

SEM: Le otorgaron un premio importante por haber sido un alumno muy destacado, ¿verdad?

Dr. H. H.: A lo que ustedes se refieren fue el Premio "José Penna". Yo me recibí de médico en 1959, y comencé mi doctorado. Existía un premio que llevaba ese ilustre nombre. Para postularse a ser acreedor de esa distinción, había que reunir algunas condiciones, que hasta ese momento (finales de 1959) yo era el único del grupo que las había cumplido. Tales requisitos eran: haber rendido todas las materias en las fechas previstas, sin ningún aplazo, sin retrasarme ni tratar de adelantarme. Era un "premio a la regularidad". Pero a ello había que agregar algo que todavía me faltaba: aprobar la Tesis Doctoral, como plazo máximo en el mes de Octubre siguiente. Estimulado por esa posibilidad, me puse de lleno a preparar mi Tesis, y cumplí en Octubre de 1960 logrando su aprobación. De esa forma obtuve el premio en cuestión.

SEM: ¿Cuál fue el título de su Tesis?

Dr. H. H.: El tema fue titulado "Formas clínicas de iniciación aparente del cáncer de pulmón". Me había inclinado, mientras fui estudiante, hacia la Medicina Clínica, y me vinculé con la escuela que, en el Hospital Tornú, fundó Alfredo Lanari. Allí pude ver un buen número de casos de tumores pulmonares, cuyo diagnóstico no era tan sencillo en sus primeras etapas y en esas épocas. Hay que tener presente que, como complemento de los antecedentes y los hallazgos de la semiología clásica no teníamos otra cosa que las radiografías simples y la llamada tomografía lineal. Por eso me atrajo esa temática. Pero sucedió que en ese ambiente, y en el hoy ya inexistente Hospital Salaberry, a donde concurrí para ver operaciones (si la situación se daba, podían ser de tórax) que completaran mi preparación en el tema de mi Tesis, conocí cirujanos que sabían mucha clínica y operaban muy bien cualquier tipo de casos en sus Guardias. Por el ejemplo que me dieron todos ellos, surgió mi decisión de dedicarme a la cirugía de ahí en adelante. Cuando se lo fui a informar a Lanari, se fastidió mucho, porque él ya me tenía reservado un cargo de médico en su elenco clínico del Tornú.

SEM: ¿Y logró rápidamente ubicarse en un servicio quirúrgico?

Dr. H. H.: Efectivamente. A poco de ser aprobada mi Tesis, se llamó a concurso para ingresar como Médico Residente al Hospital Durand, en lo que era el "Instituto de Perfeccionamiento Dr. José Manuel Jorge". Allí aprendí la Cirugía General.

SEM: ¿Y la cirugía de tórax?

Dr. H. H.: Se me dio la oportunidad de incorporarme al Servicio del doctor Abel Gilardón, en el mismo Hospital Durand, donde se hacía Cirugía Torácica. Ya había completado mi entrenamiento en Cirugía General, y Gilardón, con gran generosidad me fue formando en la de Tórax, haciendo él de ayudante y confiándome a mí el papel de cirujano. De esa forma, al cabo del primer año de tareas allí, ya había practicado cincuenta operaciones grandes de tórax (lobectomías, neumonectomías, etc.). Gilardón quería dedicarse de lleno a la cirugía del corazón, y para ello comenzó a trabajar en el Hospital Alvear. Eso hacía que si alguno de los casos del Durand se me complicaba, me tenía que ir con las radiografías correspondientes al Alvear y entonces Gilardón me indicaba lo que era más aconsejable: "póngale un tubo, haga esto, o aquello...". Esta experiencia que fui acumulando me resultó muy valiosa.

SEM: Usted ha inventado una técnica especial de acceso quirúrgico al tórax, que ha tenido repercusión importante, incluso en centros especializados de los Estados Unidos y Europa.¿Nos podría dar algunos detalles a ese respecto?.

Dr. H. H.: Hasta esa época que hemos estado rememorando, todo el abordaje del tórax era a través de una incisión posterolateral, seccionando todas las masas musculares del hemitórax afectado. Había un axioma: gran cirujano = gran incisión, y esto valía para toda la cirugía tanto abdominal como torácica, y en ésta última se indicaba para las resecciones amplias lo mismo que para tumores benignos, como hamartomas u otras patologías menores. Es claro que era una época en que no sabíamos lo que eran los riesgos de una "infección hospitalaria", no disponíamos de material descartable, había un número limitado de antibióticos utilizables, etc. Las operaciones de tórax abierto ofrecían mayor riesgo que las de otras regiones en lo concerniente a complicaciones en la pared agredida. Aparecieron algunas publicaciones aisladas, que reportaban abordajes por vía axilar, lo cual era rechazado fuertemente en los principales centros de esta especialidad. Entonces me puse a "pulir" y perfeccionar una técnica para que nadie pudiera ponerle objeciones. Me ayudaba el hecho de que desde 1971 ya era Jefe de Tórax de la 4ª Cátedra. En 1973 presentamos humildemente nuestros primeros casos de intervenciones por esa vía. La casuística nos fue acrecentado la experiencia personal, lo que nos llevó a escribir un libro, para difundirla mejor. Ese libro, que me pareció útil incluso para mi propia carrera como docente, fue prologado por Gilardón y salió muy bien presentado, con excelentes fotografías en color y todo lo necesario para asegurar su éxito, en un momento de la posguerra de Malvinas, de 1982, en que había un gran desánimo y no se editaba prácticamente nada. Poco a poco, distintos autores fueron dando a conocer casos operados con la técnica nuestra. Debo decir que el primer gran aval que recibió el libro, en 1985, provino de Nicholas Rossi, de la Universidad de Iowa, quien se convirtió en un gran promotor internacional de nuestra técnica. Es que prácticamente no produce complicaciones, y funcionalmente sus resultados postoperatorios son un 30 % mejores que con las grandes incisiones. Además, es estética, porque queda tapada la cicatriz resultante, por el brazo que la oculta.

SEM: Tenemos entendido que en la década del 70 usted publicó un libro en España, que no era precisamente de Medicina. Cuéntenos.

Dr. H. H: Es verdad. Lo titulé "El hombre eterno. Teoría del ser". Era un libro de bolsillo, que fue lanzado por la Editorial Nacional de España, que creo que ahora ya no está más. Se me invitó a su presentación pública, ocasión en la que diserté en el Ateneo Literario de Madrid.

SEM: Muy interesante este episodio de su vida. Paralelamente a todo esto,, usted ha ido desarrollando una muy destacada actividad en lo institucional, ya que su compromiso con la Asociación Médica Argentina ha sido cada vez mayor, hasta llegar a lo que es hoy, un Presidente muy exitoso.

Dr. H. H.: Mis primeros 24 ó 25 años de médico estuvieron fuertemente signados por una tarea asistencial, a la vez que de docencia e investigación, en el ámbito hospitalario. Mi actividad en la Asociación Médica surgió cuando el doctor Reussi me invitó a acompañarlo en su gestión. Me encontré colaborando con un grupo importante de colegas, todos jerarquizados, en un ambiente agradable y estimulante. Siempre fue -y sigue siendo- un placer trabajar aquí entre amigos de alta calificación científica y moral. Fui compenetrándome en la vida societaria de esta Institución, aunque también me ocupé de participar en "lo mío", tanto en la Academia Argentina de Cirugía como en la Sociedad de Cirugía Torácica.

SEM: Es muy obvio que le ha dedicado usted mucho de su tiempo a la A.M.A.

Dr. H. H.: Bastante tiempo, verdaderamente. Yo creo que la primera contribución de relevancia fue en 1985, cuando Reussi me pidió ayudarlo para reactivar la Escuela de Graduados, porque eso lo estaba preocupando. Después comencé a adentrarme en territorios del ejercicio profesional, ya que la unificación en 1991 de los Códigos Civil y Comercial creó situaciones nuevas para la tarea médica asistencial. Por cierto que eran cuestiones ajenas a lo técnico quirúrgico. Me di cuenta de que había muchos vacíos en la formación y en la información de los colegas. Formé grupos para estudiar estos nuevos problemas, recabé sus opiniones y después tomamos las decisiones que consideramos pertinentes. Eso me fue enriqueciendo, y pude apreciar que para conducir este tipo de organizaciones, lo que hay que enfocar desde los niveles altos es lo "macro", o si prefieren, lo "grosero". Siempre van apareciendo después los expertos que den forma a los detalles. Hay que identificarlos, reconocerlos, y uno lo que debe hacer es darle directivas generales, para que todo se mantenga dentro de una franja institucional. Las decisiones, en última instancia, descansarán en lo que hayan dicho ellos.

SEM: Esta forma de proceder es la que lo llevó a usted a enfocar de igual modo los problemas bioéticos, y ello se concretó en la confección multiautorial del Código de Ética para el Equipo de Salud, que dirigieron los colegas Dolcini y Yansenson.

Dr. H. H.: En rigor de verdad, mi formación religiosa y humanística siempre me hizo ver la ética como una necesidad ineludible para la práctica de la Medicina. Con respecto al Código, el éxito que ha obtenido me confirma que elegimos bien a los encargados de los temas específicos. Ya ha sido traducido a seis idiomas y muy favorablemente comentado, a la vez que ha servido de apoyo a sentencias judiciales.

SEM: Este Código de la AMA impone un nuevo criterio, que es tomar todo el equipo de salud.

Dr. H. H.: Es que refleja una realidad actual. La Medicina de hoy, tanto en diagnóstico como en soluciones terapéuticas -y esto es bien claro en los casos de cirugía- se ejerce "en equipo", y componiendo un grupo, cada uno atiende su propia función. Hace poco más de cincuenta años, los equipos quirúrgicos eran pequeños. En muchos quirófanos no había instrumentadoras, los anestesistas especializados eran escasos, no se hacía un control permanente por un cardiólogo, etc.

SEM: Con tal cúmulo de obligaciones en lo asistencial y lo académico ¿no cree que tal vez le habría gustado poderse dedicar más a su familia?

Dr. H. H.: Creo haber podido dosificar bien ambas cosas. Puedo decirles con orgullo que siempre he tenido el apoyo de mi familia. Los sábados y domingos, los reservo muy prioritariamente para pasarlos con todos los míos. Y si necesito viajar por más de un par de días, la costumbre es que me acompañe mi mujer...

SEM: Le pedimos una reflexión final dirigida a los que se están iniciando en sus carreras profesionales como médicos.

Dr. H. H.: Que recuerden siempre que la nuestra es una profesión de amor. Y que aunque es una realidad de hoy que nos veamos frente a sinsabores antes impensables, sigue siendo el mejor de los premios para un médico, el apretón de manos cargado de afecto de un paciente agradecido.

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DERECHOS DEL PACIENTE Y DERECHOS DEL MÉDICO.
Luis ALLEGRO.

Me permito acercar algunos puntos de vista con la finalidad de invitarlos a una somera reflexión en relación al tema que nos ocupa: el derecho de los pacientes y el derecho de los médicos.

Derechos Humanos, Derechos del Paciente, Derechos del Médico y Ética.
Una primera cosa a saber es que los Derechos del Paciente y los Derechos del Médico están encuadrados dentro de los Derechos Humanos y una segunda cosa es que estos derechos están directamente relacionados con la Ética. Una forma de abordar el concepto de ética en dichos derechos, es considerar las relaciones que existen entre la Bioética y los Derechos Humanos estudiando las cuestiones psicológicas, sociales y políticas que estos derechos implican.

Los Derechos Humanos: antecedentes.
Cuando se habla de "derechos humanos" o de "los derechos del hombre", lo que esto realmente significa se refiere a aquellos derechos acuñados en las últimas décadas del siglo XVIII relacionados en primer lugar con la Revolución Francesa y luego con la Americana. Aquí es importante que recordemos que nuestro país es un ejemplo en este sentido desde la célebre Asamblea del 1813, en la que se abolió la esclavitud. Sin embargo la imagen del “amo y del esclavo" se mantiene escondida en forma inconsciente todavía en situaciones en las que es necesario pesquisarla muy atentamente, pues al menor descuido aparece en forma enmascarada.

La idea de los derechos inalienables de los seres humanos es mucho más vieja y fue muy conocida por poetas, filósofos y políticos tanto de la antigüedad como de la Edad Media. Ya Sófocles invocaba las más altas leyes naturales y el derecho natural del hombre. Por ejemplo en Antígona, poniendo en labios del Rey Creón su fuerza y su debilidad frente a las leyes de Dios. A través de siglos ha habido una muy cercana relación e interdependencia entre la idea de “ley natural” y la de los derechos humanos. Estos conceptos pueden ser encontrados en los trabajos de los estoicos tanto griegos como romanos, en las enseñanzas del temprano cristianismo, en Santo Tomás de Aquino, en los estudiosos medievales, en los teólogos españoles de los siglos XVI y XVII y más tarde en John Milton y en John Locke, los arquitectos ideológicos de la Revolución Inglesa. En los siglos XIX y XX, el ejemplo fue dado por los Estados Unidos y Francia adoptando ordenanzas sobre los derechos o bien garantizando las libertades individuales, y fueron continuados por los demás países europeos y del resto de América, Asia y Africa.

Derechos del paciente y derechos del médico.
Pensando en términos de "derecho" entre dos partes (paciente y médico), podemos acordar que el derecho en forma explícita, implica y se basa en obligaciones de cada una de dichas partes. El derecho por parte del paciente implica la obligación por parte del médico; pero a su vez el derecho del médico significa la obligación del paciente. Vistas así las cosas, uno puede imaginar que las relaciones entre el médico y el paciente están en equilibrio cuando la balanza que las mide pone en cada platillo las correspondientes cuestiones. Un derecho del paciente se corresponde con una obligación por parte del médico. Pero a la vez la obligación del médico le genera también los derechos correspondientes de que el paciente responda con determinadas obligaciones. Como se puede comprender, entre ellas se establece una relación de complementariedad. Los derechos del paciente que se centralizan en el médico, involucran a todo el equipo médico, a los paramédicos, a las instituciones médicas y a los seguros que incluyen a las prepagas, mutualidades, obras sociales, etc. A su vez los derechos del paciente involucran además a su entorno familiar, a las instituciones, etc.

La tradición hipocrática.
Como todos sabemos, a Hipócrates se lo suele llamar el "padre de la medicina". Esto tiene un porqué. Este carácter de padre surge de varios aspectos, de los cuales podemos destacar dos. El término "padre" tiene una connotación de "ser generador": padre es el que genera hijos. Por extensión, también es el que genera cosas, ideas, situaciones. Es el creador. En el sentido médico reconocemos a Hipócrates como quien ha creado el funcionamiento básico de nuestra Medicina. Por lo tanto, esta cualidad de ser el creador le ha dado a Hipócrates el carácter de "padre de la Medicina".
El segundo factor al cual se debe este carácter paterno, se refiere a ciertos fenómenos psicológicos que se dan sistemáticamente en la relación que se establece entre el médico y el paciente, por acción de la enfermedad y del padecimiento. La enfermedad produce en el paciente un efecto invalidante que lo lleva a una situación de fuerte dependencia del médico, situación que recuerda y repite la dependencia infantil propia del niño frente a sus padres. La psicología moderna ha estudiado este fenómeno: el niño nace con una gran inmadurez. Hay teorías que postulan que dado el gran desarrollo del cerebro en el ser humano, el tamaño que adquiere la masa corporal imposibilita un lapso mayor de nueve meses de gestación dentro del útero materno. En consecuencia, el ser humano para alcanzar una maduración suficiente, necesita varios años de evolución. Es todo ese período que llamamos niñez, pubertad y adolescencia. Dicho lapso y especialmente la niñez, se caracteriza por una gran dependencia del niño, que todo lo espera recibir de sus padres. Cuando enferma el ser humano, aquella invalidez infantil se reproduce y hace que el enfermo lo espere todo del médico como si éste fuera un padre. Este fenómeno se lo conoce como "regresión infantil", y se produce normalmente durante el desarrollo evolutivo del niño y patológicamente durante la enfermedad
Hay otros mecanismos que funcionan en la relación médico-paciente, que son la “idealización” y la “omnipotencia”. El paciente idealiza al médico y le atribuye una omnipotencia que sobrepasa las posibilidades reales que éste tiene en cuanto a su capacidad de curar. El enfermo exagera la capacidad del profesional y le atribuye un poder que va mucho más allá de lo que realmente éste puede hacer llegando a suponer que él tiene poderes mágicos. Esto es exactamente lo que el niño hace con sus padres a quienes les atribuye poderes supraterrenales. Seguramente, en estos mecanismos asienta la fuerza que manejan los hechiceros y los curanderos que suelen asombrarnos por la cantidad de personas que acuden a ellos. También aquí hay que buscar la causa que origina muchas de las “curaciones” que provienen de estos personajes. Este fenómeno se vigoriza cuando el profesional médico inconsciente e involuntariamente entra en el juego que le está proyectando el paciente y llega a creer en su propia omnipotencia. Este es un punto sumamente peligroso porque la aceptación inconsciente de la omnipotencia lleva al médico fatalmente al extremo opuesto y cae en la impotencia profesional.
Como consecuencia de la acción de estos factores -la paternidad de Hipócrates, la regresión infantil, la idealización y la búsqueda de la omnipotencia- surge toda una ética, o sea todo un comportamiento médico, caracterizado por una "actitud paternalista" del médico frente al paciente. Este paternalismo implica siempre como condición propia de su funcionamiento, un "autoritarismo" que es su consecuencia inmediata. Hoy podemos decir que en una gran primera época de la Medicina, su carácter fue paternalista y autoritario. El médico tomaba al paciente y a su enfermedad, como un padre toma el problema de su hijo, como si fuera un problema propio. Por lo tanto, el médico encara sus decisiones en forma autoritaria y "el paciente debe obedecer", como corresponde que lo haga un hijo. En un sentido psicosocial se establece de este modo una relación vertical, de arriba (el médico) a abajo (el paciente).

Esta forma de pensar da origen, en mi opinión, al tan conocido principio hipocrático de "primum non nocere", o sea que el actuar médico debe ajustarse siempre a que "lo primero es no dañar". Este es un sabio principio al que se ha ajustado predominantemente el quehacer médico. También, él ha sido el motor que ha dado origen a los cuatro principios básicos que se establecieron cuando apareció la Bioética como disciplina científica definida. Estos son: 1) el principio de beneficencia, por el cual el accionar médico debe buscar siempre el beneficio del paciente; 2) el principio de no maleficencia, por el que el médico debe evitar todo daño o perjuicio al paciente; 3) el principio de justicia, que indica la imperiosa necesidad de tratar a todos los pacientes por igual y comprender que todos tienen el mismo derecho; 4) el principio de autonomía, por el cual se debe reconocer y respetar la autonomía del paciente frente a las decisiones médicas.

Cuando el médico encuadra su proceder dentro de este esquema adquiere -en relación con el paciente y con toda la situación médica- las mismas responsabilidades que un padre tiene frente al problema de su hijo. Las consecuencias pueden ser muy problemáticas y problematizantes tanto para el paciente como para el médico. El paciente disminuye sus chances de tener una buena información de la patologiía que lo aqueja y de los posibles tratamientos para su caso. El médico absorbe toda la responsabilidad de las consecuencias, tanto de los efectos del tratamiento como de la evolución del proceso patológico. En este caso, el médico puede quedar muy expuesto a las derivaciones de una mala interpretación respecto de su praxis médica. Cuando los resultados no son los esperados por el paciente y/o sus familiares, entonces aparecen los conflictos.

Los derechos humanos en la situación médica desde el punto de vista de la Revolución Francesa.
Cuando se toman como base doctrinaria de los derechos del paciente y de los derechos del médico los principios de la Revolución Francesa, de libertad, igualdad y fraternidad, la estructura de fuerzas que se desarrolla en la relación médico-paciente cambia de dirección. En el esquema paternalista de la relación era vertical, con el médico arriba y el paciente abajo. Ahora, en este nuevo esquema, la dirección se hace horizontal entre ambos términos de la fórmula: entre el médico y el paciente se establece una relación horizontal, en un pie de igualdad entre ambos.

La libertad significa para el paciente poder elegir el profesional, el equipo médico, la institución, con los que quiere ser asistido. A su vez, esta libertad por parte del paciente debe también condicionar la libertad del médico con respecto al paciente. El profesional también podrá elegir al paciente o disponer la forma de concretar su asistencia. Si entre el paciente y el médico se establece una relación de igualdad, libertad y fraternidad, ambas partes son corresponsables del acontecer médico, de todo lo que significa la información necesaria y suficiente para que el paciente tome un cabal conocimiento de cuál y cómo es su patología, de cuáles y cómo son los posibles abordajes terapéuticos, para poder tomar las mejores decisiones y poder conocer mejor las posibles evoluciones posteriores. Del concepto de fraternidad (que significa una relación entre hermanos que están en un mismo nivel) surgirán seguramente los afectos fraternales que deben acompañar a todo el tratamiento y a su evolución posterior. El paciente, al compartir la responsabilidad, estará en muy ventajosas condiciones para efectuar el mejor esfuerzo que a él competa. El médico, por su parte, podrá manejarse con una mayor desenvoltura y una mejor libertad en su desempeño, que bien empleada redundará en beneficio directo tanto del paciente en cuanto a su evolución, como de sí mismo en cuanto a su eficacia profesional y a la satisfacción de haber hecho lo mejor por un semejante.

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MENTE Y MORAL.
Dr. Horacio A. Dolcini.


Uno de los problemas más actuales en el tema de la Moral, se refiere a la incógnita de si existen mecanismos que se puedan identificar en el funcionamiento cerebral y que se relacionen con las conductas morales. Por supuesto que la antigua antinomia CUERPO-MENTE, ha concluido ya hace muchos años, aunque sigue siendo necesario insistir en los modernos descubrimientos de las neurociencias, porque todavía hay profesionales que consideran que estas son entidades separadas, no reconociendo que no hay función sin estructura, aunque esta sea molecular y la teoría cuántica pone en cuestión al libre albedrío, dado que existen mecanismos de tipo Causa-Efecto con sentido determinístico.
Pero entremos en tema y comencemos por recordar a G. E. Moore, que habló de la falacia naturalística, que es el conflicto entre lo que la gente debe hacer y lo que realmente hace. Y esta discordancia exige que los filósofos morales presten más atención a la psicología cognitiva, visto que tanto en esta como en la filosofía, los trabajos han permanecido fuera del campo moral, especialmente en cuestiones de razonamiento, porque sabemos cómo trabaja el cerebro en una suma, pero no sabemos como hace para formar un juicio en un dilema moral.
Es distinto decir: “qué debemos hacer”, que decir: “qué tenemos que hacer”, provocando una confusión entre LO NORMATIVO y LO DESCRIPTIVO, visto que hay que reconocer que no habría hechos por los cuales la verdad moral pueda ser establecida, excepto a través de hechos morales derivados de la institución moral.
En el análisis de la forma en que se formulan los juicios morales, se encuentran dos modalidades:
a) Naturalismo Ético Normativo: proveniente del conocimiento empírico de la gente, para dar respuestas éticas adecuadas y exhaustivamente explicadas.
b) Naturalismo Metaético: las respuestas éticas se fundamentan en razonamientos y pensamientos que están apoyados en las ciencias cognitivas, especialmente la psicología como explicativa de las conductas y sus mecanismos.
La conceptualización que antecede parece querer decir más o menos lo mismo y es por ello que habría dificultades para distinguir las modalidades, dado que ambas pasan por formas de conocimiento, porque es difícil aceptar que el aspecto intuitivo sea algo absolutamente diferente de una cierta forma de conocimiento, tal vez no consciente, pero sí subconsciente o -como nosotros pensamos- neurovegetativo y adquirido mediante diversos mecanismos, que no podemos analizar en detalle.
Muchos científicos cognoscitivistas consideran a la mente no como un depósito de representaciones cuasi lingüistas, reglas y consejos para la acción (la conocida imagen cognoscitivista de Fodor), sino un medio de mecanismos que completan modelos a través de procesos de dimensión supralingüisticos, de la forma de almacenar información.
Se plantea así la necesidad de conocer la naturaleza del conocimiento moral, los argumentos y la experiencia; el rol de las reglas morales y las máximas, así como la evolución y desarrollo del entendimiento moral.
El modelo cognitivo psicológico propone lo que ha sido conocido como modelo basado en prototipos de conocimientos de conceptos y categorías, mientras que el modelo computacional propone el conexionismo ( red neuronal y procesamiento en paralelo de nuestros recursos símil computacionales internos).
La idea de los prototipos constituye una forma clave de los modos de representación del conocimiento y es crucial para la reconcepción del conocimiento moral. El prototipo es la idea de un conjunto de caracteres reunidos como las características más comunes de los ejemplares, a los cuales un sistema ha estado expuesto.
Tales modelos acumulan conocimiento mediante la adaptación gradual de una gran red de procesamiento simple y sus conexiones. Las unidades están conectadas por canales conductores de señales, que tienen la capacidad de aumentar o inhibir la actividad a lo largo de ellos.
Una unidad típica recibe impulsos en paralelo de otras unidades, a lo largo de esos canales. Los impulsos se suman y transforman de acuerdo a funciones específicas, pasando las señales a un conjunto de otras unidades ubicadas en conexión paralela y la actividad se propaga a través del sistema, de una manera dependiente del patrón particular de excitación o inhibición a nivel de las conexiones.
Los patrones de excitación o inhibición se forman durante el aprendizaje, en forma tal que el sistema total implementa una determinada función de entrada y de salida, que configuran estructuras prototípicas de conocimientos, donde se organizan algoritmos automáticos de aprendizaje, que a través de entrenamiento intensivo mejora el rendimiento de la red.
Se forman puntos o regiones eficientes donde se incorporan nuevos complejos de información (economía de lo biológico) que amplían las entradas. Y la totalidad del sistema funciona como un continuum computacional, con habilidades para completar y generalizar pautas.
Y ¿qué ocurre con el punto de vista moral? El agente comanda un conjunto de prototipos morales que provocan las entradas y que expresa en cierta forma, la manera en que se ve el mundo.
La clase de “cómo hacer las cosas”, es en cierto sentido misterioso, de carácter supraverbal y donde aun pequeñas redes de unidades y cargas pueden controlar espacios representativos de gran dimensión y poder expresivo.
La habilidad moral sigue a la habilidad general en un sentido de especialización, como ocurriría en un experto jugador de ajedrez.
En algunas situaciones, no hay dudas sobre la verdad o falsedad de reglas morales explícitas, pero se plantea un debate en relación a prototipos alternativos ofrecidos como “correctos” para entender determinadas circunstancias: por ejemplo, el debate entre un feto “no viable” y el prototipo de “persona” como forma de entender el problema que plantea el aborto.
La idea de un mayor y mejor entendimiento científico de la vida, va parejo con la necesidad de más conocimiento moral y social, visto que es necesario reconocer una pluralidad no convergente de “buenas formas de vida”, que siempre se relacionarían con una mejor comprensión, tanto moral como ecológica, especialmente en lugares específicos (nichos ecológicos).
En la medida en que se puedan reconocer dimensiones cognitivas morales, se hace posible encontrar reglas morales y máximas en forma resumida, que permitirían un entendimiento mutuo mínimo, para lograr una colaboración fructífera en asuntos morales prácticos, a pesar de aceptar y entender que el conocimiento moral es supraverbal.
Por lo antedicho es importante conocer lo que otros saben, para poder entrar en una acción colaborativa y en los casos necesarios orientar hacia lo que debería conocer. Un tema no menor es la empatía, como factor primordial cuyo mal funcionamiento hace ver que nos encontramos con un interlocutor que funciona con formas de pensamiento psicopático.
Como es lógico pensar, hay mucho más para decir y muchas preguntas para plantear, como tantas dudosas respuestas para discutir, sin embargo y para terminar pareceria que existe una forma universal de desarrollar el razonamiento moral, que de todas maneras se modifica cuando llegamos a la adultez. Estos hechos hacen necesario evitar concepciones simplistas sobre qué es la moral, así como reconocer que no es fácil explicar el conocimiento moral humano.

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LA ÉTICA EN LOS ENFERMOS ESPECIALES: PSIQUIATRÍA Y DROGADICCIONES.
Dr. Luis Allegro

Tanto los enfermos psiquiátricos como los drogadictos merecen el mayor respeto y consideración como cualquier otro ser humano. Ellos presentan ciertas facetas de su persona y de su enfermedad que es necesario tener muy presentes en todo momento y especialmente en el de la asistencia. Detallamos a continuación los que consideramos más importantes.

Los aspectos a tener en cuenta en el enfermo.

El problema de la autonomía del enfermo.
La ética del enfermo mental impone como condición indispensable de su tratamiento, la necesidad de considerar y tener en cuenta su autonomía, que es la capacidad de una persona para reconocerse a sí misma como tal, para reconocer a los demás, para reconocer su realidad exterior y diferenciarla de su realidad interior y en base a ese conocimiento poder autogobernarse, autoconducirse, tomar decisiones sobre sí misma y su propio comportamiento con la finalidad de conducir su propia vida. En los enfermos mentales, la autonomía puede estar conservada totalmente, o puede estar afectada totalmente o parcialmente en distintas magnitudes, en una escala que va desde la conservación total de dicha autonomía en un extremo, a la ausencia total de la misma en el otro extremo.

La autonomía debe ser evaluada y actuar en consecuencia.
En el caso tanto del enfermo mental como del drogadicto, debe ser evaluada su autonomía: es necesario justipreciar cuánto es el grado o monto de autonomía que el enfermo posee, de la que él puede disponer para autogobernarse, autoconducirse y tomar decisiones responsables. Este monto puede ir en una escala que va desde el máximo al mínimo o a la ausencia total de autonomía. Cuando la autonomía está en defecto, el enfermo debe ser cuidado como si fuera un niño.

La comunicación de la verdad y el consentimiento informado.
En todo enfermo debe considerarse que en su psiquismo hay siempre una parte enferma y una parte sana. Ambas partes son de distinta magnitud. Es tanto más enfermo cuanto mayor es la parte enferma. Siempre es importante considerar que todo paciente, por mínima que sea la parte sana, es capaz de captar y tomar conciencia de su estado y de la realidad que lo rodea. Por lo tanto la comunicación de la verdad es necesaria e importante. El enfermo debe ser informado adecuadamente de todo lo que se refiere a su persona, sus circunstancias, su enfermedad, de todo lo que atañe a sus intereses, etc.

La toma de decisiones.
Tanto en lo que respecta al tratamiento como a toda otra situación o cosa que interese al paciente o que esté relacionada con los intereses del mismo, debe ser ampliamente informada para que el mismo paciente juegue una parte activa en la toma de decisiones. En esto debe tenerse en cuenta su grado de autonomía. Cuando la autonomía sea mínima o falte, las decisiones deben ser tomadas por los familiares más directos, salvo si la urgencia del caso impide consultar a dichos familiares o que ellos falten. Cuando hay falta de autonomía en el paciente, debe intervenir el ministerio público y dentro del ámbito del hospital debe opinar el Comité de Ética Hospitalario.

El enfermo discapacitado mentalmente y los derechos humanos.
El enfermo discapacitado mentalmente debe ser atendido con el respeto, la consideración y el afecto que se merece todo ser humano, tal como lo estipulan los derechos humanos. Ningún médico participará en la violación de los derechos humanos básicos de ninguna persona, tal como están definidos en la Declaración de Derechos Humanos de la ONU, ni facilitará su ocurrencia.

La segunda opinión en psiquiatría y en drogadicciones.
El profesional médico o integrante del equipo médico no sólo debe respetar el derecho del paciente a recabar una segunda opinión de otros profesionales y debe facilitar todos los medios que faciliten al paciente a que tome sus propias decisiones respecto de lo concerniente a su enfermedad.

La ética específica de la asistencia médica.
El tratamiento como generador de ética.
En la medida que los tratamientos psicoterapéuticos permiten una reeducación y una reestructuración de la personalidad del paciente, el comportamiento del médico debe ser de tal nivel ético como para que sirva como modelo que genere comportamientos éticos en el paciente.

La escala de valores del paciente.
Lo tratado antes no debe entrar en contradicción con las escalas de valores éticos y morales del paciente. El médico debe respetar la escala de valores del paciente y no debe indoctrinarlo.

Objetivos éticos del tratamiento.
En todo tratamiento psiquiátrico deben reconocerse por lo menos tres objetivos: el objetivo sintomático, el objetivo terapéutico y el objetivo de desarrollo de la personalidad. El médico debe tener un diagnóstico lo más claro posible sobre cuál o cuáles de dichos objetivos está operando. Debe mantener con el paciente una comunicación lo más fluida posible como para informar o intercambiar información sobre cada una de estas áreas, como para que el interesado tenga una información lo más ajustada posible sobre su enfermedad y su tratamiento.

Posición ética del médico.
El médico debe tener clara conciencia de que la ética indica: 1) que su comportamiento profesional debe estar al servicio del tratamiento y 2) que el tratamiento debe estar al servicio del paciente de acuerdo a los principios de la ética de beneficencia, no maleficencia, autonomía y de justicia.

La neutralidad del médico.
El médico debe mantenerse neutral frente al paciente, a los familiares, a los intereses económicos, sociales, políticos y religiosos de dicho paciente.

La relación médico-paciente.
El médico debe respetar la relación que se establece entre él y su paciente dándole el carácter y la categoría profesional que corresponde a dicha relación. Esto significa que debe destacar y separar esta relación de toda otra relación personal que exista previamente entre él y el paciente o que pueda generarse ulteriormente. Cuando por razones extramédicas exista otra relación de carácter no médico, el profesional debe jerarquizar como más importante la relación médica a cualquier otra, y debe comportarse de modo tal que la relación médica sea la predominante y la otra sea accesoria y esté subordinada. Siempre el objetivo del médico es que lo más importante para él, es el paciente y su enfermedad. Esto debe durar todo el tiempo que dure la relación médica.

Los afectos y sus derivados.
En la relación médico-paciente, como en toda relación humana, se movilizan afectos, emociones y sentimientos que son propios e inevitables. El médico debe comportarse personal y técnicamente de tal modo que dichos afectos se mantengan dentro de niveles y magnitudes razonables como para que: 1) favorezcan el desarrollo del tratamiento y 2) no interfieran en el desarrollo de las relaciones del paciente con su medio familiar, laboral y social.

Hay enfermos y no enfermedades.
En Psiquiatría la enfermedad involucra a toda la persona que la padece. Esto significa que es necesario considerar a la personalidad toda en su conjunto: no hay enfermedades o entidades nosológicas, sino personas enfermas. El criterio de considerar “entidades nosológicas psiquiátricas” no sólo no es operativo sino que distorsiona la realidad clínica e induce a falsas informaciones sobre el padecer psiquiátrico. En el enfermo psiquiátrico están involucrados: el paciente como persona, su familia en su totalidad, su trabajo y sus vínculos sociales, lo que significa toda situación que dependa de él.

Condiciones de honestidad.
El médico deberá relacionarse con integridad, honestidad y responsabilidad profesional con sus pacientes. No se apartará de una correcta representación de la verdad o de la realidad a los pacientes y sus familiares, ni se comprometerá en acto alguno de fraude, dolo o coerción.

Confidencialidad.
El médico respetará la confidencialidad de la información de sus pacientes, dentro de los límites de las normas legales y profesionales, atendiendo a su vigencia y pertinencia. Podrá hacerse una excepción a la confidencialidad en caso de abuso sexual, maltrato físico y otros de similar gravedad que pongan en peligro el bienestar, la salud o la seguridad, o que impliquen grave riesgo de terceros.

Honorarios.
Cuando la autonomía del paciente lo permite, los honorarios deben ser tratados con el interesado y eventualmente, con los familiares. En caso de falta de autonomía del paciente, deberán ser tratados con los familiares del mismo.

Coacción.
El médico no debe coaccionar de ningún modo a su paciente y debe mantenerse al margen de toda decisión que sea trascendente para la vida futura del paciente.

El equipo profesional y el personal administrativo.
Tanto el equipo profesional (médicos, psicoanalistas, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales, etc.) como el personal administrativo de las instituciones dedicadas a la atención de los padecimientos emocionales, psíquicos y/o mentales, deben desempeñar su comportamiento profesional respetando todas las normas que se estipulan para el médico, pues les caben las mismas responsabilidades.

Cuidados contemplados en el Código de Ética de la Asociación Médica Argentina
Del cuidado del paciente psiquiátrico.
Art.-509. Como en toda la ética médica aquí priman las normas generales que sobre el tema se han descrito en los diversos capítulos de este código, si bien la psiquiatría posee otras especiales teniendo en cuenta el estado de incapacidad educativa en que puede encontrarse el paciente por su estado de enfermedad o alteración de la psiquis.

Art.-510. Toda persona con enfermedad mental tiene el derecho a ejercer las actividades que le permiten las normas, principios y declaraciones de carácter civil, político, económico, social, cultural y laboral en el seno de la comunidad y dentro de las posibilidades que su afección le permita.

Art.-511. Todo paciente mental tiene derecho a ser tratado en las condiciones más completas posibles, a través de los tratamientos específicos que correspondan a su estado, los que serán aplicados con la menor restricción e invasión a su libertad, debiendo brindar, además protección física y mental a terceros.

Art.-512. La determinación de que una persona padece una enfermedad mental, se realizará de acuerdo a estrictas normas médicas aceptadas internacionalmente y dentro de lo estipulado por los códigos de los Derechos Humanos

Art.-513. Cuando a un psiquiatra se le solicite la evaluación mental de una persona, es un deber ético informar al interesado sobre el propósito de su intervención así como sobre los resultados obtenidos y el uso de los mismos en la conducta terapéutica dentro de los límites de la comprensión del evaluado

Art.-514. Cuando el paciente se encuentre incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de una alteración mental, el psiquiatra consultará con su familia, su representante legal y aun con un jurista con el objeto de salvaguardar la dignidad y los derechos legales de la persona. En el ámbito hospitalario tomará conocimiento además, el Comité de Ética de la Institución.

Art.-515. En todas las actividades que realicen los psiquiatras en relación a sus pacientes, debe salvaguardarse la autonomía de los mismos, considerada como la capacidad para reconocerse a sí mismo como persona diferente de los demás, identificando la realidad exterior de la interior y ser capaz de autogobernarse para poder adoptar decisiones de vida que lo mantengan en equilibrio interior, tanto como adaptado al medio ambiente. El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio.

Art.-516. Es necesario que una de las primeras evaluaciones del psiquiatra, deba tener presente el grado de autonomía de su paciente así como a su capacidad de tomar conciencia de su estado y de la realidad que lo rodea, con el objeto de poder entender la comunicación de la opinión psiquiátrica sobre su salud y hacer uso de su derecho al libre Consentimiento Informado, dado que pueden variar espontáneamente o con el tratamiento.

Art.-517. En el caso específico de los tratamientos deberán reconocerse como de carácter ético, no sólo por sus objetivos sintomáticos y terapéuticos, sino también porque contiene el potencial del desarrollo de la personalidad y conducta ética del paciente, apoyada esta última en la ética del médico que se basa en los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

Art.-518. El tratamiento en Psiquiatría y en Psicología está basado en una relación de confianza y el respeto mutuo, similar a una alianza terapéutica entre el profesional y el paciente (Confidencialidad). Este hecho favorece la creación de relaciones afectivas, emocionales y aun de necesidades y fantasías sexuales que interferirán en las relaciones con el terapeuta, con el medio familiar, laboral y social y que en casos extremos crean situaciones fuertemente antiéticas. El profesional debe ser especialmente cuidadoso en estos aspectos y en la tendencia de los pacientes a modelar sus conductas, de acuerdo a la identificación que hace con las de su terapeuta, circunstancia que crea una situación de poder que puede vulnerar el fundamento ético de la relación, por lo que no debe aprovecharse de estos fenómenos propios del proceso terapéutico.

Art.-519. Los miembros del Equipo de Salud relacionados al área de la Psiquiatría deben cumplir las normas nacionales e internacionales y las del presente Código para llevar a cabo investigaciones.

Art.-520. Los miembros del Equipo de Salud relacionados al área de Psiquiatría involucrados en la investigación genética de los desórdenes mentales, estarán atentos al hecho que los límites de la información genética, no se restringe sólo a la persona de la cual fue obtenida, sino que, su descubrimiento puede tener efectos negativos y disociadores en las familias y comunidades de los individuos involucrados.

Art.-521. Los miembros del Equipo de Salud relacionados al área de la Psiquiatría deben proteger a sus pacientes y ayudarlos a ejercer su autodeterminación en el mayor grado posible en los casos de Donación de órganos y Tejidos para Transplantes.

Art.-522. La Asociación Médica Argentina adhiere a la Declaración de Madrid, España (1996) aprobada por la Asamblea General de la Asociación Mundial de Psiquiatría.



Del cuidado del paciente adicto
Art.-495. Considerado durante muchos años en la categoría de vicio y atribuido a minorías étnicas, el abuso y/o adicción a sustancias psicoactivas devino en las sociedades contemporáneas, un problema socio sanitario de enorme gravedad debido a su pasividad y a sus características de proceso multifactorial, en el cual participan una estructura psíquica (el sujeto), una sustancia (tóxico psicoactivo) y un momento histórico (contexto sociocultural)

Art.-496. Las circunstancias señaladas hacen muy complejas las posibilidades de intervención sanitaria en el campo de la drogadependencia en sentido estricto.

Art.-497. La evaluación de los grados de salud o deterioro de las múltiples dimensiones que configuran la existencia humana, hacen a la probabilidad de apreciar adecuadamente la pertinencia de una determinada intervención, que exige además, un enfoque de carácter integrador, que necesita rechazar por ineficaces las opciones reduccionistas que fragmentan al ser humano y sus padecimientos.

Art.-498. Las condiciones generales de encuadre del problema, requieren la definición de objetivos para quienes trabajan en ese campo, y, en este caso especial, un análisis de la ética de los mismos y sus procedimientos.

Art.-499. Objetivos:
Inc. a) Promoción de la mejora en la calidad de vida de las personas afectadas por el abuso de drogas, y la del grupo familiar o entorno.
Inc. b) Necesidad de un abordaje interdisciplinario personal del paciente así como el derecho que configura la libertad de elección de la modalidad terapéutica.
Inc. c) Necesidad de articular distintos tipos y niveles de recursos específicos e inespecíficos destinados a la rehabilitación y a la reinserción familiar y social de las personas afectadas.
Inc. d) Evitar la segregación y la estigmatización de los drogadependientes.

Art.-500. En la asistencia de drogadependientes, debería considerarse además su entorno familiar y los grupos sociales de pertenencia, en los que se realizan actividades asistenciales, investigación, formación y/o capacitación.

Art. 501. Es condición ética inexcusable el respeto a la autodeterminación que se configura sobre las siguientes premisas:
Inc. a) Reconocimiento del derecho a ser asistido cuando sea su voluntad salvo que exista riesgo de vida inminente para sí o para terceros, de acuerdo a las normas legales vigentes (alteración de la función judicativa-alienado de hecho o de derecho).
Inc. b) Aceptación de la determinación de abandonar el tratamiento, siempre que ello no implique riesgo de vida inminente para sí o para terceros.
Inc. c) Quedará configurada como falta gravísima a la ética, todo intento de maltrato moral o físico, manipulación ideológica, política, religiosa, sexual y cualquier acto lesivo para la dignidad humana.
Inc. d) Reconocimiento del ejercicio de los derechos inherentes a las personas para aquellas con limitaciones y/o niños o jóvenes menores de años, a través de sus padres, tutores o representantes legales.

Art. 502. La persona asistida o su curador tiene el derecho a conocer las distintas alternativas de tratamiento y asistencia, mediante un proceso que configure la búsqueda de un Consentimiento Informado, a través de las condiciones que se detallan a continuación:
Inc. a) Información completa sobre las características del tratamiento, antes de su comienzo.
Inc. b) Aceptación escrita del paciente (curador) quien mantendrá el derecho a requerir una segunda opinión
Inc. c) Los familiares y el entorno relacional significativo tienen derecho a conocer periódicamente la evolución del paciente, así como éste debe conocer tal circunstancia y mantener su derecho a la voluntad que a ellos les sea informado su estado de salud. En esta información se incluyen los cambios en el tratamiento.
Inc. d) El paciente en tratamiento con internación tiene derecho a mantener comunicación con el exterior, a través de personas que lo visiten, salvo condiciones que puedan estimarse perjudiciales, aunque el mismo deberá ser informado y dar su consentimiento, o su representante legal.
Inc. e) Toda persona asistida tiene derecho a abandonar el tratamiento por su propia voluntad y después de haber recibido información completa sobre los riesgos de tal decisión, en caso que ellos existan para sí o para terceros. Deberá así mismo ser asesorado para otras opciones asistenciales, de acuerdo a sus necesidades y recibirá apoyo tratante para lograr una derivación adecuada. Si es un alienado de derecho es el curador quien tiene que ser informado y/o el juez dictaminar el abandono del tratamiento.

Art. 503. Toda persona asistida tiene derecho y configura además un deber ético para quien o quienes la tratan, el respeto al secreto profesional, que garantiza su intimidad y preserva el ejercicio de sus derechos y dignidad como persona.

Art. 504. Esta obligación ética de confidencialidad, incluye al personal administrativo que maneja archivos de historias clínicas.

Art.-505. La reserva antemencionada puede ser levantada en caso de necesidad de manejo de la información para evitar daños para sí o para terceros, debiendo notificarse al asistido de tal circunstancia.

Art.-506. En caso de interés científico, la divulgación de datos deberá ser aprobada por el paciente (Curador o Juez) y se adoptarán las precauciones que eviten identificación individual o grupal

Art.-507. Los equipos de tratamiento deben extremar las medidas ético profesionales que han sido descriptas en el Libro II del presente Código, así como evaluar en profundidad y previo a cualquier intervención, los factores esenciales que se detallan a continuación:
Inc. a) La indicación técnica ante la demanda planteada.
Inc. b) Los deseos del paciente y su familia o entorno afectivo significativo, así como los intereses de la comunidad.
Inc. c) La modificación de la calidad de vida que supondrá la intervención.
Inc. d) Los factores externos involucrados en la intervención terapéutica.

Art.-508. Los fundamentos de la intervención son los siguientes:
Inc. a) Criterios teórico-prácticos de base científica con permanente seguimiento de la evolución de los conocimientos en la materia
Inc. b) Criterios éticos contenidos en el presente Código y en otros necesarios a tener en cuenta provenientes de las especialidades técnico profesionales de otros participantes.
Inc. c) Promover conductas tendientes a mejorar la salud y apuntando a la disminución del consumo de drogas psicoactivas
Inc. d) Evitar la marginación social individual y colectiva que comporta la situación adictiva.
Inc. e) Cooperar para una mejor reinserción social de quienes desean y hagan esfuerzos para abandonar el hábito
Inc. f) Reconocer y discriminar el criterio técnico y ético de aquellos sustentados en las convicciones morales, religiosas, ideológicas, políticas y sexuales de los miembros del equipo tratante.
Inc. g) Sustentar los criterios profesionales que guían su acción, rechazando presiones de cualquier carácter que sean, especialmente cuando tienden a ser discriminatorias y comprometen su propuesta técnico profesional.
Inc. h) Los tratamientos deben cumplir con requisitos específicos con los cuales operan la propuesta y ellos son:
Definición y explicación del marco conceptual del objetivo terapéutico y de la metodología con los cuales operará la propuesta.
Diagnóstico correcto del cual parte un dispositivo tecnológico.
Reconocimiento objetivo del nivel de formación y profesionalidad de los equipos.
Criterios y mecanismos de evaluación de procesos y productos, dando importancia al factor tiempo e informando al paciente o su representante sobre estos elementos al momento de acordarse el contrato terapéutico.

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VEINTE AFORISMOS PSICO-ONCOLÓGICOS.
(CON EPÍGRAFE Y DESPEDIDA)
Dr. Isaac Abecasis[1]


“¿Qué es la muerte? Si se la mira aisladamente y se abstraen, por análisis de los conceptos, los fantasmas que la imaginación abulta, se verá en ella más que un efecto de la naturaleza” Marco Aurelio - Emperador romano 121-180 d.J.C.

1- El mundo de la experiencia humana está constituido por materia, energía e información.
2- La información no es materia ni energía sino cierto orden.
3- Los sistemas vivientes son materia y energía ordenadas, es decir, informadas.
4- El cáncer es una forma peculiar de desorden que puede terminar en el caos, que es la muerte.
5-El conjunto de fenómenos al que llamamos "psiquis" constituye la expresión subjetiva del más alto nivel de complejidad de la información, la cual, objetivamente, es un orden especial del continuo materia-energía. En consecuencia, toda modificación psíquica se traduce en otra físico-química y viceversa.
6- De los postulados precedentes se desprende que toda terapéutica del cáncer, es decir, todo intento de corregirse desorden, debe tener en cuenta al ordenador de más alta jerarquía, que es el psiquismo.
7- El médico influye siempre sobre el psiquismo del paciente, dado que interactúa con él desde un lugar que favorece la regresión y la transferencia. Si es una persona sana, experta y ética, dicha influencia será benéfica, pero esto no es suficiente para llamarla "psicoterapia".
8- Para merecer este nombre lo primero que debe hacer el equipo oncológico es establecer quién será el médico de cabecera del paciente, es decir, quien lo acompañará hasta la curación o la muerte, centralizando la información, u ordenando el equipo y siendo el comunicador principal con el enfermo y su familia. Este médico de cabecera puede ser el oncólogo clínico, el cirujano, el internista o el especialista del órgano o aparato afectado, siempre que reúna tres condiciones: vocación de acompañante, entrenamiento en la conducción de la relación médico-enfermo y consenso de sus compañeros acerca de su idoneidad.
9- Designado el responsable, comenzará por hacer un diagnóstico del tipo de personalidad, por sí mismo, si está preparado para eso, o con la colaboración de un psicólogo o psiquiatra entrenado en psico-oncología. Del diagnóstico dependerá la decisión de recomendar una psicoterapia especializada o de hacerse cargo personalmente de la misma.
10- Aunque haya optado por compartir la responsabilidad con un psicoterapeuta, no puede renunciar a operar él mismo, puesto que es depositario del poder que el paciente delega en aquellos que lo cuidan.
11- Los objetivos psicoterapéuticos a corto plazo y en cada entrevista son:
A- Sostener (encuadre)
B- Aliviar (escucha)
C- Comprender (síntesis)
D- Informar acerca de los sucesivos pasos diagnósticos y terapéuticos, suministrando la dosis de verdad que cada paciente pueda tolerar.
E- Compartir la toma de decisiones con el paciente y, si éste no desea y autoriza, con las personas con las que esté más estrechamente vinculado.
12- Los principales objetivos a mediano y largo plazo son: A- Investigar los sistemas de creencias con respecto a la enfermedad, a su capacidad para vivir con ella o con sus secuelas y la naturaleza y consecuencias de las técnicas terapéuticas (cirugía, radiaciones, quimioterapia, etc.) reemplazando los mitos por un conocimiento científico. B- Explorar y ayudar a tramitar los duelos, por la pérdida de las ilusiones de invulnerabilidad e inmortalidad y por las alteraciones estéticas y funcionales que pudieran resultar de la enfermedad y la terapéutica.
C- Impartir instrucciones para mejorar salud psico-física (dieta, gimnasia, deportes, lecturas, manualidades, etc.).
13- La vida es unión, organización, complejidad, conflicto, futurización, multiplicación, novedad, diversidad, memoria, actividad. La muerte (incluida la muerte en vida) es desorganización, simplificación, intrascendencia, sinsentido, olvido, pasividad, desvinculación,
Paradójicamente, la tendencia a la fusión, propia de la vida, puede llevar al enfermo a apegarse a la muerte, a lo que se está destruyendo, a lo que se está perdiendo. Vivir es también "duelar" para poder proyectar.
14- En la época actual, la enfermedad, el deterioro, la vejez y la muerte, antaño domesticadas y respetadas por la religión y las costumbres, se han transformado en un escándalo y un fracaso. El enfermo de cáncer, palabra que en el imaginario colectivo significa destrucción progresiva y dolorosa y muerte segura, tiende a aislarse y a encapsular dentro de sí esas representaciones, ayudado por el silencio de los allegados que disimulan su angustia con un optimismo impostado. Este aislamiento lo llevará buscar su atención en su cuerpo enfermo y a perder su interés en el mundo exterior, donde bulle la vida.
15- El médico deberá encargarse de tender un puente entre el enfermo y el mundo, mediante entrevistas frecuentes, contacto físico, escucha atenta y estímulo para la confidencia, con paciencia, delicadeza y cortesía.
16- Esta difícil tarea sólo podrá realizarla si se ha reconciliado con la idea de su propio envejecimiento y finitud, para lo cual, es altamente recomendable que haga una experiencia psicoterapéutica personal y pertenezca a un grupo de reflexión sobre su trabajo cotidiano.
17- Cuando el médico no ha elaborado sus duelos adecuadamente, tenderá a comportarse patológicamente y las siguientes son las modalidades más frecuentes: A- El modo fóbico: expresarse con un lenguaje técnico y crítico y abreviar, espaciar y despersonalizar las entrevistas. B- El modo contrafóbico o maníaco: luchar con desmesura contra la enfermedad, en lo que se ha dado en llamar "encarnizamiento terapéutico". C- El modo psicosomático: no poder procesar mentalmente la angustia y expresarla a través de enfermedades somáticas de todo tipo. D- El modo melancólico: identificarse excesivamente con el paciente y su familia, viviendo la progresión de la enfermedad como un fracaso personal, con pérdida de autoestima y sentimientos de culpa. Esta situación puede desembocar en una depresión clínica o enmascararse mediante la adicción al alcohol, psicofámacos, u otras drogas más "pesadas".
18- Así como el médico enfrenta al paciente amenazado con una modalidad que depende de la estructura de su personalidad, también el paciente se expresará de muy diversas maneras. Normalmente, en estado de salud, todos tratamos la idea de la muerte mediante un mecanismo de defensa llamado "renegación" , que consiste en aceptarla intelectualmente, pero rechazaba emocionalmente. Es como si dijéramos "Sí, ya lo sé, pero esto no tiene nada que ver conmigo". Habitualmente, el diagnóstico de cáncer rompe este mecanismo, salvo que el paciente tenga una sólida estructura maníaca. El fóbico vivirá esta experiencia como un desamparo terrorífico, el obsesivo como un caos, el paranoide como un ataque, el histérico como una pérdida de amor, el esquizoide como un despedazamiento y el melancólico como un abandono culpógeno y avergonzante.
19- La ruptura de la renegación coloca al paciente dentro del grupo de "los que se van a morir" y lo separa de "los que no se van a morir". Es tarea fundamental del médico incluirse y conseguir que el enfermo se influya dentro del grupo común de los mortales, escuchar con paciencia y entereza sus fantasías terroríficas y luego inducirlo a que se ocupe de la vida y no de la muerte, ayudándolo a construir un proyecto vital dramático, romántico y ético. "El hombre razonable se ocupa de cualquier cosa, más que de la muerte" decía Spinoza.
20- Y habiendo evocado a Spinoza, sólo me resta recordar los cuatro principios fundamentales de la Bioética: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, subrayando que no lo hago en nombre de ninguna moral heterónoma sino por estar convencido de que están enraizados en los más profundos deseos de todos los seres humanos, desde el alborear de sus conciencias.

Despedida
"Los dioses habían condenado a Sísifo a rodar sin cesar una roca hasta la cima de una montaña donde la piedra volvía caer por su propio peso. Habían pensado con alguna razón que no hay castigo más terrible que el trabajo inútil y sin esperanza... Pero Sísifo enseña la fidelidad superior que niega los dioses y levanta las rocas. También él juzga que todo está bien. Este universo desde ahora sin dueño, no le parece fútil. Cada uno de los granos de la piedra, cada grillo mineral de esta montaña llena de noche, forma por sí solo un mundo.
La misma lucha hacia las cumbres basta para llenar un corazón de hombre. Hay que imaginarse casi un Sísifo feliz". (Albert Camus, 1951).


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LA VIOLENCIA DE LA SOCIEDAD SOBRE LA MUJER
Dra Elisa R. Alvarinhas

INTRODUCCIÓN
Desde los inicios de la sociedad humana, la diferenciación y discriminación intrasocial sobre la mujer ha estado presente en la estructura de la sociedad misma, cualquiera que haya sido su dimensión poblacional.
No obstante, se convierte en problemática ética cuando en una sociedad dada se ejerce violencia, abuso físico o moral o cualquier otra forma de vejación y se conculcan parcial o íntegramente algunos de los derechos humanos o de la dignidad de la persona, por el solo hecho de ser “ mujer” los sujetos involucrados.
No hay problemática ética sin un conflicto con la sociedad de referencia.
El cómo se presentiza esa historización de inequidades de la sociedad depende de factores varios en la constitución particular de cada sociedad y de las modalidades de relación sujetos – sociedad
La violencia sexual es una de las formas paradigmáticas de la violencia contra la mujer. . Según la Declaración de las Naciones Unidas, se define como cualquier acto de violencia basado en el género que produzca o pueda producir daños o sufrimientos físicos o psicológicos permanentes o transitorios. La amenaza y la privación de la libertad con iguales fines o propósitos se conceptúan igual delito

1. CONSIDERACIONES GENERALES
La violencia y la agresión intra-social es tal vez la de más frecuente presentación en la sociedad humana.
Se define como violencia y agresión intragrupal a los daños, permanentes o transitorios, orgánicos, psicológicos, económicos o sociales, perpetrados contra las personas físicas, por el accionar esporádico, o circunstancial, o reiterado, o permanente, por otra u otras personas reales pertenecientes al mismo grupo humano dentro de la sociedad de pertenencia en las circunstancias materiales de la vida cotidiana
La caracteriza y define la intencionalidad, no lo fortuito o no intencionado del accionar agresivo.
Comprende las siguientes variantes:
1. Lesiones físicas de persona a persona sin intencionalidad de violencia (accidente, epilepsia, demencia).
2. Lesiones psicológicas de persona a persona sin intención de violencia (abandono, ausencia afectiva, crueldad moral no intencional).
3. Lesiones físicas de persona a persona con intención de violencia. (violación, castigos corporales, vejación, riña, homicidio).
4. Lesiones psicológicas de persona a persona con intención de violencia ( agresión moral, acoso moral, acoso sexual).
5. Lesiones físicas a individuos o a grupos intrasociales con intención agresiva grupal (tortura grupal, trabajo en las minas, galeotes, servidumbre agresiva de la gleba, castigo a mujeres en prostibulos)
6. Lesiones psicológicas grupales con intención agresiva a individuos o grupos . . . intra-sociales ( presión social, económica o política de la sociedad, segregación, xenofobia, racismo, prostitución obligada, perversión, trabajos forzados, esclavitud)
La accidentología puede estar comprendida en Agresión y Violencia Intragrupal cuando se dan circunstancias de desvalores en las relaciones intrasociales con desprecio u omisión de las normas de seguridad y convivencia. (accidentes de tránsito sin normas de seguridad. accidentes laborales sin recaudos de salvaguarda de los operarios en sus tareas específicas.)

2. LOS MODOS Y LAS FORMAS DE GESTACIÓN Y PERSISTENCIA DE LA AGRESION Y LA VIOLENCIA INTRAGRUPAL A LA MUJER
En las sociedades primitivas, el mundo en su totalidad es mágico, y en él, la mujer aparece cargada de "mana", poderes misteriosos.
Menstruación, embarazo, parto y lactancia son fenómenos que con su periodicidad asombraron al hombre primitivo. Temen y reverencian esos hechos, el inmenso "mana" del universo de la mujer. Tanto las adultas, con la sabiduría de la experiencia de múltiples alumbramientos, propios y ajenos, el manejo de las crías del grupo, la lactancia y las enfermedades y muerte de los recién nacidos, como las jóvenes con el misterio potencial de atracción de su cuerpo después de la menarca.
El misterioso cuerpo de la mujer, su fisiología tan extraña y particular, se muestra mágica, generando el conjunto de tabúes característicos de cada cultura, hasta los persistentes en la sociedad actual.
La mujer, desde la prehistoria deseada por el hombre para la realización del acto sexual, útil e indispensable para la alimentación y cuidado de las crías, se convierte en el centro del accionar del hombre. Se la intuye poderosa y potencialmente temible por su "mana", Pero siempre deseada. Tanto en el pasado mítico, como en nuestra sociedad actual.
Las mujeres, "mantis sagradas" de todos los tiempos, se fueron apropiando del poder misterioso, secreto, sólo de ellas, de controlar el "mana" de las cosas y de la voluntad de los hombres. La mujer sacerdotisa intermediaria entre el mundo de los seres vivos y el mundo de los espíritus, aparece como especialización de la sociedad en etapas tempranas de la evolución de las culturas.
El culto de signo opuesto, la virginidad, aparece exaltado casi simultáneamente que sus correlatos de fecundidad.
Para las sociedades de sexualidad relevante y trascendente el culto de las vírgenes significó en todas sus etapas una de las piedras angulares de sus tradiciones culturales, tanto en sus cultos como en su sociedad laica.
La mujer es un bien que da prestigio en la mayoría de las sociedades. Ya sea que se la "compre" (en forma real o simbólica) o que se la "robe" (rapto real o simbólico).
No obstante, es segregada dentro de su sociedad. Se la excluyó de tareas esencialmente masculinas (la caza, la guerra) por miedo a los poderes de su "mana" Se pretendía crear una defensa frente a su "mana" con actos, actitudes o ceremonias iniciáticas del hombre primitivo.
Las tradiciones culturales y mitos de algunos pueblos, hablan de las vaginas dentadas, las mujeres devoradoras de hombres las ogresas, brujas y sus sortilegios, sociedades compuestas sólo de mujeres, y una casi infinita variedad de leyendas que reflejan el temor admirativo ancestral del hombre frente a la mujer.
El Paleolítico Superior ha legado las estatuillas de las "Venus esteatopígicas", con abdomen
grávido o con múltiples senos y sexo muy marcado.
En las incipientes culturas sedentarias, protoagrícolas, ya se encuentran los mitos y la iconografía representando a la mujer y sus atributos físicos exaltados en su plena simbología de la reproducción, y la fertilidad. Muerte y renacer en la nueva cosecha y aparece el culto de la diosa Madre Tierra, la diosa de la fecundación y los mil mitos relacionados con los ciclos estacionales de la naturaleza, que se fueron trasladando de cultura en cultura hasta constituir lo fundamental del panteón de dioses de todas las culturas clásicas. Aun los pueblos que se mantuvieron dentro de los esquemas pastoriles, con sociedades patriarcales, han conservado el esquema de la diosa esposa y madre de dioses.
En este mundo de diosas y mujeres, nace la sexualidad dominada por el esquema matriarcal
persistente en el seno de la sociedad patriarcal.
Dominando el escenario histórico y el sucederse de las culturas a lo largo de las Edades, encontramos un denominador común: la sexualidad. Ella llevó a crear los tabúes sobre las mujeres. La preponderante influencia de la sexualidad, la atracción inexorable de la mujer y el sexo, es siempre la misma constante conductual, característica de cada sociedad y cada cultura. Es la condición humana en todas sus dimensiones, emocionales y culturales.
La sociedad tiene sus códigos. En ella convivimos. con la aceptación tácita de la desigualdad axiológica de hecho, entre hombres y mujeres dentro de una misma sociedad.
En la mayoría de las sociedades y diversidad de culturas, la actividad sexual de las mujeres está socialmente reglamentada. Las tradiciones culturales han establecido modos y formas de sometimiento de la mujer en la sociedad. Cualquiera que sea su modalidad: matriarcal o patriarcal, los factores económicos predominantes en el seno de la misma, marcan la modalidad de dicha desigualdad.
Todo componente de una sociedad por el solo hecho de pertenecer a ésta, cede parte de sus derechos individuales y gran parte de su libre albedrío en aras de la supuesta convivencia y el bien común, pero en el fondo egoístamente en procura de mayor seguridad intragrupal.
Cada sociedad, en el curso de su historia, ha adoptado formas y modos de cómo conjugar esa relación ambivalente. En la mayoría de ellas, los acuerdos se alcanzaron tras siglos de conflictos entre la entidad “sociedad” y sus integrantes. Es probable que la forma perfecta de relación no se haya logrado todavía.
El juego vital entre el individuo y su sociedad, comienza en el seno del grupo intragrupal llamado “familia”. En el seno de esa célula institucional existió desde sus comienzos en la protosociedad sedentaria, en menor medida en la pastoril, la asimetría conductual: la jefatura del macho dominante. (asimetría grupal). Durante milenios ejercieron un poder hegemónico, tiránico en oportunidades, sobre sus mujeres. Las distintas formas del cómo se ejerció ese dominio marcaron las clases o sectores intrasociales.
Las religiones locales consagraron las diferencias y los privilegios intragrupales.
El sometimiento de los individuos de una población diferenciados por el sexo (la población femenina) al arbitrio de los grupos dominantes de la misma sociedad (los hombres), ha sido y es una constante social. Han resultado muy raras o inexistentes las sociedades simétricas, en equidad de base, por parte de ambos sexos.

3. LA VIOLENCIA MORAL
La figura jurídica denominada “violencia moral intragrupal” se da cuando se presenta dentro de la estructura normal de la sociedad (descartado el estado de guerra o conflicto intergrupal): es el servilismo y la discriminación peyorativa de la victima, perteneciente al mismo grupo social, y adopta formas y modos de características predominantes, según sobre quién o quiénes, (grado de relación intragrupal ) se ejerza la violencia moral
Generalmente se ejerce sobre los sectores más vulnerables de la sociedad: las mujeres (hermana menor, hermanastra, bastarda, segunda mujer, concubina).
El acoso moral, forma frecuente de la violencia cotidiana, se presenta en determinada situación coyuntural. Basta que exista un pequeño umbral diferencial entre víctima y victimario y un gran escalón moral respecto de la conducta social admitida como normal
El acoso o maltrato psicológico es también una forma de violencia moral, puede llegar en el ensañamiento con la víctima hasta el límite de la verdadera destrucción psíquica y hasta física.
.La psiquiatra y socióloga Marie France Hirigoyen la denomina: “Perversión Moral”, basándose en la interpretación del término “perversión” ( del latín pervertere: dar la vuelta) como la conversión del bien en el mal.
Las situaciones de violencia moral practicadas en perjuicio de personas de cualquier edad y sexo sometidas por razones de estructura de la sociedad (sistema de castas o de clases muy discriminatorio), es la que más compromete, conceptualmente, a los derechos humanos.

4. LA VIOLENCIA SEXUAL INTRAGRUPAL
Entendemos por violencia sexual intragrupal, todas aquellas conductas o conjunto de actitudes personales o colectivas dentro de un grupo (familia, tribu, sociedad propia) con o sin agresión física, que se ejerce con connotación sexual manifiesta o solapada, sobre personas reales, cualquiera que sea su sexo y edad, en tiempo de paz o de guerra (la violación intergrupal es una extensión de la agresión y violencia sexual en estado de guerra entre sociedades distintas), sometida a la práctica sexual inconsulta o expresamente contra su voluntad, por las legislaciones vigentes o los usos y costumbres de una sociedad.
El acoso sexual es sólo una de las formas de perversión moral en la sociedad, tal vez de harta frecuencia en el conjunto del acoso moral, y por ello tolerado, por la misma sociedad que lo vindica declarativamente.
Lo conceptual y definitorio del hecho o conjunto de hechos, es la violencia en la obtención y realización del acto sexual dentro del grupo de pertenencia del sujeto agredido. No atenúa la calificación del acto de violencia la aparente complacencia o tácito consentimiento de la parte agredida dentro de parámetros de aceptación tradicional (como la actuación del agresor dentro de esquemas de comportamiento social aceptados o incluso instituidos por una sociedad en un determinado tiempo histórico, si ellos comportan el sometimiento inconsulto de una de las partes.
En esta definición prima el criterio de libertad individual sobre el criterio de aceptación tradicional. La violencia sexual es violencia agresiva por la sola naturaleza de las conductas.
Modalidad conductual que ha persistido a través de las culturas y en la mayoría de las sociedades bajo formas simbólicas. La “dote”, el rapto de la novia, el transponer el umbral de la cámara nupcial en brazos del marido y el ritual de la “desfloración de la esposa virgen” han persistido a través de las distintas culturas hasta nuestros días.
Existen sociedades en las cuales las tradiciones culturales admiten tomar posesión de las mujeres, sorpresivamente o deliberadamente al solo arbitrio de los varones. Se puede hablar de violencia dado que no se toma en consideración una posible negativa femenina, pero no se encuentra el factor agresividad, es sólo algo natural, como el derecho de pernada medieval.
Lo delictivo grave, dentro de una sociedad estructurada, se conceptúa como tal cuando lo dominante es la agresión que comporta la posible muerte de la mujer en el acto de violencia al ser tomada. Llegamos así, conceptualmente, a la definición de violación: es la violencia en la obtención del acto sexual por parte del elemento activo de la pareja ( sea hombre o mujer) lo que caracteriza y define el término violación, independientemente de la edad de los componentes de la pareja, y con prescindencia de la relación legal de los mismos.. Así se admite la figura delictiva: violación intramatrimonial, y aun con igualdad de sexos en la pareja actuante en la relación sexual violenta Por extensión se denomina violación al acto cuando la víctima del mismo es menor de edad, partiendo del presupuesto de que la minoridad anula el criterio de consentimiento, tácito o explícito. Según sea la edad de la víctima se suele denominar estupro (violación a menor de 12 ó 15 años según la legislación de cada país.)
Lo trascendente del concepto es la calificación: violencia y agresión.
La mayoría de las legislaciones están acordes en calificar de violencia a todas y cada una de las prácticas sexuales, aun las que adoptan las formas de "matrimonio por acuerdo intragrupal", en las cuales una o ambas partes contrayentes no puede expresar su voluntad o por su extrema baja edad (niños y niñas).

5. VEJACIÓN INTENCIONAL INTRASOCIAL
El fenómeno de vejación intrasocial semioculto en submundos de la sociedad marginal, u ocultado sistemáticamente por relatores e historiadores contemporáneos de dichas sociedades y sacados a la luz por reformadores y sociólogos, lo constituyeron las prácticas de los llamados “lisiadores”, individuos que en oportunidades son los mismos padres, o verdaderas organizaciones delictivas dedicadas a producir intencionalmente lesiones invalidantes definitivas, mutilaciones y deformidades en niños y niñas para su usufructo personal en un futuro profesional de la mendicidad o la prostitución.
En algunas regiones del planeta existen sociedades en las cuales se sigue practicando la mutilación deliberada de niñas destinadas a la prostitución, y de niños de ambos sexos destinados a la mendicidad. Centenas de mujeres niñas son vendidas, en la actualidad, como esclavas en Dholpur Morena (India) y en otras regiones del mundo oriental y también occidental
Mas que sorprender por la naturaleza en sí de la agresión, subleva a la dignidad humana de los destinatarios de las mismas. Casi no ha habido sociedad libre de este flagelo moral en algún momento de su historia

6. EL GERENCIAMIENTO DE LA VIOLENCIA SEXUAL
La llamada "trata de blancas" no es más que la persistencia de la práctica de la esclavitud humana sobre la mujer. Los viejos mercados de mujeres en las ciudades "libres" del Golfo Pérsico o de Thailandia se han reemplazado por novísimas formas de prostitución gerenciada.
La violación de mujeres por parte de los vencedores que era la norma de la guerra tras ser tomada una ciudad o una comarca en la antigüedad, sin dejar de tener vigencia en las guerras de los tiempos modernos, toma un aspecto gerencial o administrativo para su mejor funcionalidad. Proveer de mujeres a la gran masa de combatientes, hombres en su mayoría jóvenes, que se desplazan por territorio enemigo o aun dentro del propio territorio (acuartelamiento), es también una tarea de logística de la violencia (burdeles y prostíbulos adjuntos o adscriptos a cuarteles).
En otros ámbitos sociales, marginales o no, y lejos del entorno circunstancial de la guerra iguales prácticas toman formas gerenciales o sencillamente rufianescas.
No se ha logrado erradicar los perversos accionares de la sociedad sobre la mujer hasta la actualidad. Sólo se los oculta.

7. AGRESIÓN LABORAL SOBRE LA MUJER.
Cuando la parte de la sociedad sometida no sólo en lo laboral, también en lo personal y moral es la mujer, en cualquier momento de su existencia, niña, joven, adulta o anciana, madre casada, o madre soltera, y lleva de alguna manera a situaciones de denigrar su dignidad de persona y la sumerge en objeto secundario que indica dependencia servil, la sociedad que ampara y promueve dicha conducta está enferma de agresividad y violencia intrasocial.
La desigualdad jurídica reflejada en el monto del salario entre los sexos fue la norma en todas las sociedades. Entra dentro de lo habitual o cotidiano, aceptado por la mayoría de las sociedades.
No puede haber una asimetría basada en desigualdad genérica sin integrarse al concepto de injusticia social
La pobreza, la extrema pobreza, que destruye la libertad individual y degrada la dignidad de la persona, cuando es producto del accionar de un sistema sobre una parte de su población, específicamente sobre la mujer, es una forma, tal vez una de las más crueles formas de violentar, acotar o lisa y llanamente suprimir los derechos humanos.

8. LA MUJER GOLPEADA
Reconocido y reafirmado después de la Declaración de los Derechos Humanos en 1948, la igualdad jurídica de la mujer, es menester ratificarlo en cada oportunidad que se debate cualquier tema de la relación del individuo femenino- agredido en la sociedad o por la sociedad.
Generalmente es la mujer la víctima de la agresión y la violencia intrafamiliar e intrasocial.
El tema de la mujer golpeada, no expresa exclusivamente que la violencia deberá ser contundente y física, como golpes o palizas: puede ser psicológica o emocional: intimidación, injurias, humillación, abandono, tanto físico como moral, abuso emocional, amenazas, o lo más frecuentemente sexual.
Insólitas definiciones conceptuales discriminan como no delito o delito menor, denominados eufemísticamente “abusos deshonestos”, a formas y modos de agresión sexual a la mujer.
La violación de la esposa es una figura delictiva aceptada sólo por los países desarrollados culturalmente. En sus Códigos se especifica causal de divorcio la o las formas de violencia matrimonial (sexual, emocional incluidos los delitos económicos en perjuicio del patrimonio de la mujer).
A diferencia de los golpes que dejan marcas en el cuerpo, la violencia moral subliminar invisible mediante el ejercicio de la desigualdad social con la cotidiana sumisión de quienes dependen para su subsistencia de sus victimarios: familiares dominantes, jefes laborales o árbitros de la comunicación, impone sus marcas duraderas o indelebles , silenciosamente.
Esta forma, paradigmática de violencia intrasocial es el maltrato practicado como algo natural cotidiano y aceptado por la costumbre.


9. RESEÑA HISTÓRICA
El hombre es agresor en su sociedad de pertenencia. en las más diversas culturas a lo largo de la historia en la casi totalidad del planeta. La violencia no ha decrecido con el desarrollo de la cultura y es de observar su incremento a todo lo largo del siglo XX
Estamos lejos del tiempo y la sociedad en que se podía y era obligatorio matar a la mujer que violase los tabúes tribales, como irrumpir en la “reunión de hombres” de la tribu de los Buines (Isla de Bouganinville, archipiélago de las islas Salomón., Melanesia.), o a la mujer adúltera como era norma en Israel, o Cerdeña y Sicilia y en algunos países islámicos fundamentalistas, ejercer el "derecho de pernada", como en los feudos de la Europa Medieval y cristiana, o violar por derecho ancestral del hombre a la mujer colla que se encuentre sola en el altiplano boliviano. Pero, no obstante, persisten en esencia similares aberraciones conceptuales sobre los derechos y dignidad del ser humano “mujer”.
Toda la cultura clásica es un himno a la mujer como símbolo de la sexualidad y la reproducción, dos aspectos de la función que además de ser conexos no se excluyen ni contraponen. La documentación que nos ha legado la literatura clásica, está centrada en la mujer. Deseada, temida, pero por sobre todas las cosas amada.
Literatura, pintura y escultura, dedicaron sus mejores esfuerzos y obtuvieron los mayores logros en la exaltación de la mujer. Su belleza física fue para los clásicos el paradigma de la belleza. Las diosas eran bellas y el arte en sus variadas manifestaciones centró su tarea en la exaltación de la belleza por ser mujer más que por ser diosas. Ser una diosa era y persiste actualmente como sinónimo de belleza. El amor de la mujer es el bien más preciado por el hombre en todos los tiempos y sociedades, aun en aquellas que hacen alarde de menospreciarla a través de sus dogmas religiosos o de sus costumbres ancestrales.. No obstante, permanentemente deseada. Se esconde tras el temor, el inmenso deseo de posesión que la mujer determina en el hombre.
La poligamia, explícita en algunas sociedades, o en modalidades solapadas, confirma el valor social de la mujer.
En los albores de la historia, al morir el rey-sacerdote, tanto en el viejo mundo como en amerindia, su tumba era también la tumba de todo su harén En otro espacio histórico y cultural, la India, la quema de las viudas era una obligación dictada por las costumbres. Las tradiciones culturales han establecido modos y formas de sometimiento de la mujer en la sociedad basadas sobre formas de agresión física y moral, tanto real, positiva o simbólica. Nadie duda que la escisión mutilante o deformaciones permanentes, que en algunas culturas se practica a las mujeres en edad infantil (infibulectomia faraónica, resección del clítoris, ablación de los labios menores, vendajes deformantes de los pies, del cráneo o del cuello, perforaciones de los labios y mejillas.) son prácticas aberrantes, invasivas, abusivas y mutilantes a pesar de formar parte de la tradición de algunos pueblos y de algunas culturas.
Es rutina en infinidad de sociedades orientales actuales el desprecio a las elementales consideraciones de la libertad de la mujer como forma natural de la dignidad de la persona. En la India milenaria, asiento de sublimes filosofías y creadora de altas culturas, todavía se sigue practicando la entrega de las hijas a la prostitución del culto de Badani, a los efectos de obtener el favor de la diosa de poder engendrar hijos varones. La persistencia de la práctica del “serviñacu” entre los nativos del Altiplano es la prosecución de una norma de servilismo femenino degradante por ser consentido por la sociedad local.
En el curso de los conflictos armados, agresiones intergrupales por antonomasia, la violación de las mujeres, fue la norma de todos los que recuerda la historia de la humanidad, y que nunca mereció más que un ligero comentario condenatorio.
Recién en la actualidad de los Derechos Humanos, es considerado un crimen de guerra sancionado en el Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional.
La sociedad actual todavía está determinada por la herencia arcaica, no sólo disposiciones, también contenidos ideológicos, huellas de la memoria colectiva acumulada durante milenios.
El feminismo debió luchar por sus reivindicaciones tanto como se estuvo luchando contra la esclavitud en casi todo el planeta hasta bien avanzado el siglo XX ( suicidio simbólico y mensaje de la feminista Emily Dawson arrojándose a las patas del caballo del stud real en el Derby de 1913). La falta de derechos cívicos de las mujeres de los más diversos estratos sociales y sectores de las poblaciones sólo es un aspecto formal de la condición jurídica de minusvalía en la cual estuvieron sumergidas hasta hace pocos años en la mayoría de los estados progresistas y democráticos. El cumplimiento igualitario de las normas de los edictos y leyes civiles, comerciales y penales y la enseñanza obligatoria de los niños de ambos sexos dentro de los parámetros culturales de cada país, es el umbral mínimo que la sociedad ha pretendido lograr, y no lo ha conseguido todavía en todas las culturas, en cuanto a igualar los derechos humanos por encima de las diferencias de sexo Esto que nos parece obvio, no siempre fue así. Tampoco lo es en todas las sociedades de las diversas partes de nuestro planeta en este momento de la historia.
A partir de los finales del siglo XIX se asiste al despertar de un movimiento generalizado de reivindicaciones sobre derechos cívicos y sociales, existentes o no, pero de dudosa aplicación en las distintas sociedades.
Lo más importante del tema es el convencimiento de las propias mujeres de la naturaleza inalienable de sus derechos dentro de la vida de la sociedad. Se da por sentado que toda cultura normatizada y legal no duda ya de los derechos humanos de la mujer por el solo papel trascendente que ella significa en la estructura básica de la sociedad. Las reivindicaciones se centran en los temas puntuales de su participación en la sociedad. El derecho al voto y a ser elegidas para cargos representativos sólo puede tener sentido en una sociedad democrática. Hecho inexistente en otros momentos de la historia en los cuales las mujeres destacadas de una sociedad monárquica y feudal, gravitaban en la misma por los derechos naturales de sus cargos.
Se atribuye a Olympe de Gouges en 1791 la primera declaración de los derechos de las mujeres. En 1804 el Código de Napoleón declara la plena capacidad civil de la mujer soltera, no así respecto de la mujer casada a quien se considera incapaz total jurídicamente. Por ley de 1810 el adulterio es un delito, pero penado de forma muy desigual según quien sea el adultero. Recién en 1842 se autoriza a las mujeres a ejercer la medicina y la odontología. Pero también en contrapartida, una ley de 1848 prohíbe a las mujeres asistir a reuniones políticas. En 1869 León Richier presenta en el parlamento francés. los derechos de la mujer. Y en 1871 se crea la Asociación de los Derechos de la Mujer de la cual será su primer presidente Víctor Hugo. De año en año, país por país, lentamente se van consiguiendo uno a no los distintos derechos de igualdad jurídica, política y social que reclamaban las mujeres. Finalmente a partir de 1946 en todas las constituciones de las naciones democráticas se encuentra explícita la igualdad de derechos de la mujer en todos los sectores de la sociedad. Es en un territorio mucho más difícil y arduo en donde se habría de librar la controversia en cuanto a los derechos de la mujer. Es en lo concerniente a su vida personal y femenina esencial. Recién en 1967 la ley Neuwirth autoriza la contracepción. Y en 1975 por ley se autoriza la interrupción voluntaria del embarazo por causales trascendentes. En 1992 una corte de casación condena la violación entre esposos. Las modernas técnicas contraceptivas han dado a las mujeres el dominio personal de manejar su maternidad en tiempo y frecuencia y en consecuencia disponer libremente de su propia sexualidad.

10. CONCLUSIONES
Los modelos antiguos de la mujer madre, esposa, amante, persisten en la mentalidad de la casi totalidad de las sociedades de la Tierra. Es componente estructural de la condición humana.
La liberación de la mujer del esquema clásico con la igualdad jurídica y la posibilidad del trabajo competitivo conlleva un precio que se paga con la posibilidad de la pérdida de su vida familiar. Siempre ha de tener que ejercer el doble trabajo por el solo hecho de ser mujer.
La Conferencia Internacional de la Mujer organizada por la ONU, llevada a cabo en la ciudad e Nairobi (Kenya)el año 1985, reunió a más de 10.000 mujeres representantes de la mayor parte de los países del mundo, con el deliberado propósito de puntualizar y juzgar sobre las prácticas y normas de tradiciones culturales de las diversas sociedades que se encuentran en abierta oposición a la dignidad de la persona “mujer” consagrada por la declaración de los Derechos del Hombre de 1948 y sus posteriores reuniones ampliadoras. Se reitera que por encima de cualquier tradición cultural y su posible valor histórico, están los Derechos Humanos, sin discriminar sexo, raza o cualquier otro factor étnico-cultural. Es por ello que sorprende que alguna de esas prácticas haya sido, en nuestros días, recientemente, avalada por una resolución judicial en el Egipto moderno y progresista, dejando a los padres el albedrío de efectuar la resección del clítoris de sus jóvenes hijas siempre que ello se realice en un medio idóneo quirúrgico. El infanticidio femenino se practica en la India, lo mismo que en otros pueblos de más bajo o más alto desarrollo cultural.
En la Declaración Universal de los Derechos del Hombre proclamada en el seno de la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948, la Convención de salvaguarda de los Derechos del Hombre y de las libertades fundamentales del 4 de noviembre de 1950, la Carta Social Europea del 18 de octubre de 1961, el Pacto Internacional sobre los Derechos Civiles y Políticos y el Pacto Internacional relativo a los derechos económicos, sociales y culturales del 16 de diciembre de 1966, la declaración de Alma Ata de 1978 al aprobarse la Constitución de la O.M.S., la Convención para la protección del individuo del 28 enero de 1981, la Convención relativa a los derechos de la infancia del 20 de noviembre de 1989 y finalmente en la Convención Permanente del Consejo Europeo de los Derechos del Hombre, percibimos una seria preocupación mundial por algo que tendría que ser tan natural y obvio como el solo hecho de vivir.
La gestión de libertad, igualdad ética y legalidad jurídica en favor de los marginados que comprenden la masa poblacional femenina de la sociedad humana se ha venido desplegando a lo largo de siglos, con lentitud y no escasa indiferencia social. No obstante, cada cambio de rumbo, brusco o no, marcó una nueva pauta social.
La segunda mitad del siglo XX con un creciente fervor general y un acatamiento por parte de la mayoría de los países civilizados a la Declaración Universal de los Derechos Humanos como no se había dado en forma igual en siglos pasados, no erradicó, sólo disminuyó la agresión y la violencia intragrupal sobre la mujer
En sociedades cerradas en su evolución cultural por tabúes religiosos y normas fundamentalistas, persisten bolsones de presión y sometimiento de la mujer por parte de sectores de la misma sociedad y del poder vigente.
Huellas de la memoria colectiva opresora y discriminadora acumulada durante milenios persisten como aval y justificación para conductas y actitudes vejatorias respecto de la mujer. En diversa medida según su condición social, se ven privadas de muchos o sólo de algunos derechos inherentes a la persona humana y que detentan indiscutidamente los hombres de dichas sociedades.
La sociedad moderna, culta y liberal, ha inventado otras formas, más sutiles, pero no menos brutales de violencia, discriminación y sometimiento con respeto a la mujer.
La discriminación vejatoria contra las mujeres es sexuada. Crear la norma de la mujer como objeto sexual obediente y complaciente es la forma oculta de cotidiano mensaje subliminal en la comunicación masiva. Es la forma de denigrar a la mujer bajo una presentación que degrada su condición de dignidad de persona y la sumerge en objeto secundario pasivo o simplemente objeto sexual.
La Sociedad está esperando no una Revolución, esta vez una Evolución Cultural Universal para terminar con tantas formas de inequidad que bajo ropajes de tradiciones culturales siguen baldando la condición de dignidad de la persona mediante las mil formas de violencia y agresión discriminadora. El cambio conceptual debe ser más profundo. No puede haber una ética, como no puede haber una justicia, distinta para hombres o mujeres. La desigualdad jurídica entre los sexos ya no tiene cabida en la Sociedad Humana.


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DERECHOS DEL PACIENTE TERMINAL

Dr. Daniel Eduardo Levy

Se considera paciente terminal a todo enfermo con una expectativa de vida entre dos a tres meses y este concepto en la práctica médica hace que muchas veces surjan conflictos éticos, al tratar de compatibilizar los principios morales del paciente, su familia, la sociedad y los propios en el ejercicio de la profesión.

El paciente terminal tiene el derecho al principio bioético de la autonomía o "autodeterminación", es decir, el respeto a las decisiones del enfermo en cuanto a las terapias que se le pudieran realizar y tiene el derecho a recibir, toda la información necesaria.

El ejercicio de la autonomía puede efectuarse mediante testamento, directa comunicación entre el paciente y el equipo médico o por su familia en el caso de incompetencia, que implica:
a) Inexistencia de completa lucidez mental
b) Incapacidad de comprender la información que se le suministra
c) Imposibilidad de adoptar una decisión voluntaria

El equipo de salud debe estar conscientizando de esta autonomía y debe ser capaz de recorrer un camino interdisciplinario para encontrar las respuestas que hoy exige el avance de la sociedad y de la tecnología. Las decisiones del equipo médico en todo que hace a la abstención o retiro de los medios de soporte vital deben ser discutidos y compartidos por el grupo asistencial y tener siempre presenta la consulta con el comité de ética de la institución.

Se destaca que el paciente terminal tiene el derecho al alivio de los síntomas físicos, por ejemplo la terapia del dolor, de los vómitos, de la anorexia, de la constipación o del insomnio entre los más frecuentes. Así como también tiene el derecho al control de los síntomas psicológicos, por ejemplo depresión, ansiedad, ataques de pánico, trastornos de excitación y/o distress espiritual.

Se debe remarcar que no sólo en el paciente terminal sino también en el incurable en estado critico, rige el principio general señalado en la declaración de Venecia "el deber del médico es curar y cuando sea posible aliviar el sufrimiento y actuar para proteger los intereses de sus pacientes.” Siempre debe actuar conforme le dicte su conciencia.

Muchas veces y de acuerdo a este mamo el profesional no puede vencer la formación triunfalista de la medicina y esto le impide casi, recordar que la ciencia y la tecnología son sólo instrumentos para mejorar la calidad de vida, que tiende a su conservación y no a la prolongación de la agonía, que es la situación opuesta a la anterior.

La distanasia, sobre la cual está publicado nuestro trabajo en la Revista de la Sociedad de Ética, año 2003 N° 7, es la prolongación innecesaria de la agonía por el empleo inmoderado de medios terapéuticos desproporcionados.

En el paciente terminal deben aplicarse las medidas que permitan una muerte digna, sin que se justifiquen procedimientos que prolonguen el sufrimiento. La exigencia de conducta médica ética significa evitar la insistencia o ensañamiento terapéutico en una situación de vida irrecuperable.

La abstención o retiro de los medios de soporte vital, no significará bajo ningún concepto privar al paciente de las medidas que le otorguen confort psicofísico y espiritual, y se deben respetar los principios morales y/o religiosos de cada paciente en el momento de la muerte y tiene derecho a recibir apoyo emocional y a solicitar ayuda espiritual de personas de su elección.

Ser escuchado sus conceptos y emociones sobre la forma de enfocar su muerte. No morir solo, sino acompañado por personas de su afecto y debe respetarse la dignidad de su cuerpo una vez fallecido.

El paciente terminal y su familia deben ser tratados con la mayor amabilidad, respecto y afecto y dialogar profundamente sobre esta etapa de la vida, conscientizando a los familiares estén lo más cerca posible del paciente terminal. Si hay consternación dentro del marco familiar y el paciente está aliviado de sus síntomas físicos se aconseja que pase el último trance de su enfermedad su casa.

El equipo de salud, ya no sólo el médico de cabecera, debe tener la mayor paciencia posible.
Muchas veces estará con ira o enojo (como decía Job ¿porqué esto me tocará mi?). Hay que escucharlo atentamente y dar respuestas adecuadas. Con la fuerza de los “Salmos de David” para tener entereza y fortaleza para escuchar los lamentos y llantos del paciente, para asistirlo permanentemente y con el tacto que las circunstancias lo requiera.

La muerte es “un misterio” por el cual todos vamos a pasar y bajo esa perspectiva tenemos que pasar la relación médico-paciente terminal.

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[1] Ituzaingó 640 – S2000EEN – Rosario - Argentina

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