Revista de la SEM No. 7

REVISTA DE LA
SOCIEDAD DE ETICA EN MEDICINA
Sociedad componente de la
Asociación Médica Argentina

Comisión Directiva
Presidente: Dr. Luis A. F. Allegro
VicePresidente: Dr. León Cubellun
Secretario General: Dr. Jorge F. Yansenson
Pro-Secretario: Dr. Horacio Dolcini
Tesorero: Dr. Agustín Candioti
ProTesorero: Dr. Julio N. Cosen

Vocales:
Dr. Rolando Hereñú
Dra. Rodica H. de Cosen


Vocales Suplentes:
Dr. Fabián L. Allegro
Dr. Daniel Levy

Organo de fiscalización:
Dr. Claudio Goldini
Dr. Francisco M. Alvarinhas
Suplente:
Dr. Marcelo Cubellun
Dr. Fiz Fernández

Asesoría Letrada:
Dra. Liliana B. Rodríguez Elenico

Revista de la Sociedad de Etica en Medicina
Director: Dr. Rolando Hereñú
Editor: Dr. Luis A. F. Allegro

Registro Nacional del Derecho de Autor: Expediente 942.485- 5-10-98.

Sede de la Asociación Médica Argentina.
Avda. Santa Fe 1171 - (1059) Bs. As. Argentina
Secretaria administrativa de la S.E.M.
Bulnes 2659, P. 15, “B” Tele/Fax : (541) 802-6307
E-mail: sem@intramed.net.ar
lallegro@intramed.net.ar




SUMARIO

EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO.
CÓDIGO DE ÉTICA EN PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA. Dr. Luis Allegro
CONSENTIMIENTO INFORMADO. Dra. Lidia Nora Iraola.
LA POBREZA COMO DILEMA BIIOÉTICO PARA EL MÉDICO. Dra. Martha G. Cora Eliseht.
DE LA MALA PRAXIS MÉDICA Y DE SUS CONSECUENCIAS LEGALES Y ÉTICAS. Dr. Hernán Gutiérrez Saldivar.
ÉTICA Y EUTANASIA EN HUMANOS. Drs. Julio N. Cosen y Ródica H. de Cosen.
EUTANASIA. Comentario `previo del Dr. Horacio Dolcini.
EUTANASIA: UN TEMA SOCIAL. Dr. Jorge F. Yansenson.
EUTANASIA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES. Dr. Francisco M. Alvarinhas.
EUTANASIA – DISTANASIA. ¿HAY UN CAMINO INTERMEDIO?. Dr. Daniel E. Levy.
OPINIÓN PERSONAL SOBRE LA PRÁCTICA DE LA EUTANASIA. Dr. Agustín N. Candioti.
REFLEXIONES ACERCA DE LA EUTANASIA. Dr. León Cubellun.
PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL. Dr. Rolando Hereñú.
LA EUTANASIA. Dr. Fiz Fernández.


______________________


EL JURAMENTO HIPOCRATICO

«Juro por Apolo el Médico y Esculapio por Hygeia y Panacea y por todos los dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que este mi juramento será cumplido hasta donde tengo poder y discernimiento. A aquel quien me enseñó este arte, le estimaré lo mismo que a mis padres; el participará de mi mantenimiento y si lo desea participará de mis bienes. Consideraré su descendencia como mis hermanos, enseñándoles este arte sin cobrarles nada, si ellos desean aprenderlo.

Instruiré por concepto, por discurso y en todas las otras formas, a mis hijos, a los hijos del que me enseño a mí y a los discípulos unidos por juramento y estipulación, de acuerdo con la ley médica, y no a otras personas.

Llevaré adelante ese régimen, el cual de acuerdo con mi poder y discernimiento será en beneficio de los enfermos y les apartará del prejuicio y el terror. A nadie daré una droga mortal aún cuando me sea solicitada, ni daré consejo con este fin. De la misma manera, no daré a ninguna mujer supositorios destructores; mantendré mi vida y mi arte alejado de la culpa.

No operaré a nadie por cálculos, dejando el camino a los que trabajan en esa práctica. A cualesquier cosa que entre, iré por el beneficio de los enfermos, obteniéndome de todo error voluntario y corrupción, y de la lasciva con las mujeres u hombres libres o esclavos.

Guardaré silencio

_______________________________________



CODIGO DE ÉTICA EN PSIQUIATRÍA
Dr. Luis Allegro

Art. 1º. El problema de la autonomía del enfermo. La ética del enfermo mental impone como condición indispensable de su tratamiento, la necesidad de considerar y tener en cuenta la autonomía del enfermo. La autonomía es la capacidad de una persona para reconocerse a sí mismo como persona, para reconocer a los demás, para reconocer su realidad exterior y diferenciarla de su realidad interior y en base a ese conocimiento poder autogobernarse, auto conducirse, tomar decisiones sobre sí mismo y su propio comportamiento con la finalidad de conducir su propia vida. En los enfermos mentales, la autonomía puede estar conservada totalmente, o puede estar afectada totalmente o parcialmente en distintas magnitudes, en una escala que va desde la conservación total de dicha autonomía en un extremo, a la ausencia total de la misma en el otro extremo.


Art. 2º. La autonomía del enfermo mental. En el enfermo mental debe ser evaluada su autonomía: es necesario evaluar cuanto es el grado o monto de autonomía que el enfermo posee, de la que él puede disponer para auto gobernarse, auto conducirse y tomar decisiones responsables.


Art. 3º. La comunicación de la verdad y el consentimiento informado. En todo enfermo debe considerarse que en su psiquismo hay siempre una parte enferma y una parte sana. Ambas partes son de distinta magnitud. Es tanto más enfermo cuanto mayor es la parte enferma. Siempre es importante considerar que todo paciente, por mínima que sea la parte sana, es capaz de captar y tomar conciencia de su estado y de la realidad que lo rodea. Por lo tanto la comunicación de la verdad es necesaria e importante. El enfermo debe ser informado adecuadamente de todo lo que se refiere a su persona, sus circunstancias, su enfermedad, de todo lo que atañe a sus intereses, etc.


Art. 4º. La toma de decisiones, tanto en lo que respecta al tratamiento como a toda otra situación o cosa que interese al paciente o que esté relacionada con los intereses del mismo, debe ser ampliamente informada para que el mismo paciente tomo una parte activa en la toma de decisiones. En esto debe tenerse en cuenta el grado de autonomía del paciente. En el caso de que la autonomía sea mínima o que falte, las decisiones deben ser tomadas por los familiares más directos salvo en el caso de que la urgencia del mismo impida consultar a dichos familiares o que ellos falten. Cuando hay falta de autonomía en el paciente debe intervenir el ministerio público y dentro del ámbito del hospital debe intervenir el Comité de Ética Hospitalario.


Art. 5º. El enfermo discapacitado mentalmente y los derechos humanos. El enfermo discapacitado mentalmente debe ser atendido con el respeto, la consideración y el afecto que se merece todo ser humano, tal como lo estipulan los derechos humanos. Ningún médico participará en la violación de los derechos humanos básicos de ninguna persona, tal como están definidos en la Declaración de Derechos Humanos de la ONU, ni facilitará su ocurrencia.


Art. 6º. La segunda opinión en psiquiatría. El profesional médico o integrante del equipo médico no sólo debe respetar el derecho del paciente a recabar una segunda opinión de otros profesionales y debe facilitar todos los medios que faciliten al paciente a que tome sus propias decisiones respecto de lo concerniente a su enfermedad .

Art. 7º. El tratamiento como generador de ética. En la medida que los tratamientos psicoterapéuticos permiten una reeducación y una reestructuración de la personalidad del paciente, el comportamiento del médico debe ser de tal nivel ético como para que sirva como modelo que genere comportamientos éticos en el paciente.

Art. 8º. La escala de valores del paciente. Lo tratado en el art. 7º. No debe entrar en contradicción con las escalas de valores éticos y morales del paciente. El médico debe respetar la escala de valores del paciente y no debe indoctrinarlo.

Art. 9º. Objetivos éticos del tratamiento. En todo tratamiento psiquiátrico deben reconocerse por lo menos tres objetivos: el objetivo sintomático, el objetivo terapéutico y el objetivo de desarrollo de la personalidad. El médico debe tener un diagnóstico lo más claro posible sobre cuál o cuales de dichos objetivos está operando. Debe mantener con el paciente una comunicación lo más fluida posible como para informar o intercambiar información sobre cada una de estas áreas, como para que el interesado tenga una información lo más ajustada posible sobre su enfermedad y su tratamiento.

Art. 10º. Posición ética del médico. El médico debe tener clara conciencia de que la ética indica: 1) que su comportamiento profesional debe estar al servicio del tratamiento y 2) que el tratamiento debe estar al servicio del paciente de acuerdo a los principios de la ética de beneficencia, no maleficencia, autonomía y de justicia.

Art. 11º. La neutralidad del médico. El médico debe mantenerse neutral frente al paciente, a los familiares, a los intereses económicos, sociales, políticos y religiosos de dicho paciente.

Art. 12º. La relación médico-paciente. El médico debe respetar la relación que se establece entre él y su paciente dándole el carácter y la categoría profesional que corresponde a dicha relación. Esto significa que debe destacar y separar esta relación de toda otra relación personal que exista previamente entre él y el paciente o que pueda generarse ulteriormente. Cuando por razones extramédicas exista otra relación de carácter no médico, el profesional debe jerarquizar como más importante la relación médica a cualquier otra, y debe comportarse de modo tal que la relación médica sea la predominante y la otra sea accesoria y esté subordinada. Siempre el objetivo del médico es que lo más importante para él, es el paciente y su enfermedad. Esto debe durar todo el tiempo que dure la relación médica.

Art. 13º. Los afectos y sus derivados. En la relación médico-paciente, como en toda relación humana, se movilizan afectos, emociones y sentimientos que son propios e inevitables. El médico debe comportarse personal y técnicamente de tal modo que dichos afectos se mantengan dentro de niveles y magnitudes razonables como para que: 1) favorezcan el desarrollo del tratamiento y 2) no interfieran en el desarrollo de las relaciones del paciente con su medio familiar, laboral y social.


Art. 14º. Hay enfermos y no enfermedades. En Psiquiatría la enfermedad involucra a toda la persona que la padece. Esto significa que es necesario considerar a la personalidad toda en su conjunto: no hay enfermedades o entidades nosológicas, sino personas enfermas. El criterio de considerar “entidades nosológicas psiquiátricas” no sólo no es operativo sino que distorsiona la realidad clínica e induce a falsas informaciones sobre el padecer psiquiátrico. En el enfermo psiquiátrico están involucrados: él paciente como persona, su familia en su totalidad, su trabajo y sus vínculos sociales, este significa toda situación que dependa de él.

Art. 15º. Condiciones de honestidad. El médico deberá relacionarse con integridad, honestidad y responsabilidad profesional con sus pacientes. No se apartará de una correcta representación de la verdad o de la realidad a los pacientes y sus familiares, ni se comprometerá en acto alguno de fraude, dolo o coerción.

Art. 16º. Confidencialidad. El médico respetará la confidencialidad de la información de sus pacientes, dentro de los límites de las normas legales y profesionales, atendiendo a su vigencia y pertinencia. Podrá hacerse una excepción a la confidencialidad en caso de abuso sexual, maltrato físico y otros de similar gravedad que pongan en peligro, el bienestar, la salud o la seguridad, o que impliquen grave riesgo de terceros.

Art. 17º. Honorarios. Cuando la autonomía del paciente lo permite, los honorarios deben ser tratados con el interesado y eventualmente, con los familiares. En caso de falta de autonomía del paciente, deberán ser tratados con los familiares del mismo.

Art. 18º. Coacción. El médico no debe coaccionar de ningún modo a su paciente y debe mantenerse al margen de toda decisión que sea trascendente para la vida futura del paciente.

Art. 19º. Los tratamientos prolongados. La duración de un tratamiento debe ser tratada y convenida en un acuerdo entre el médico y el paciente. Esto incluye la terminación del mismo.

Art. 20º. El equipo profesional y el personal administrativo. Tanto el equipo profesional (médicos, psicoanalistas, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales, etc.) como el personal administrativo de las instituciones dedicadas a la atención de los padecimientos emocionales, psíquicos y/o mentales, deben desempeñar su comportamiento profesional respetando todas las normas que se estipulan para el médico, pues les caben las mismas responsabilidades.




--------------------------------

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Dra. Lidia Nora Iraola


Concepto:
El Consentimiento Informado es un acuerdo voluntario, un acto de la razón y de la conciencia no basado en fraude, compulsión o error. Consentimiento, aquiescencia, asenso o anuencia, son sinónimos que describen el acuerdo entre las partes, previa comprensión de la conducta médica que le es propuesta a quien debe ser sometido a un acto médico, cualquiera sea su naturaleza.

Objetivo:
Procura el respeto por la dignidad de la persona y el cuidado de su integridad, con el sustrato de la promoción del bienestar para la comunidad.

Si se le considera un mero acto burocrático para consolidar un acto médico, o un eventual elemento legal, estaríamos desvirtuando su calidad.
De ahí que es el momento de darle un tratamiento vigoroso, continuado e innovador, para que ningún tipo de claudicación o letargo nos haga víctimas del miedo a la libertad intelectual y personal, buscando que el consentimiento exigido no restrinja la investigación clínica, o el desarrollo de determinados tratamientos que puedan mejorar las expectativas de los enfermos.
En consecuencia, requiere como todo acto humano nuestra profunda reflexión, más aún cuando se trata de un acto que involucra la existencia del ser humano.
Desde un punto de vista “administrativo”, le podemos otorgar obligatoriedad, porque en definitiva estamos transformando un contrato implícito entre médico y paciente en un contrato explícito que puede deshacerse sin compromiso alguno por cualquiera de las partes, en tanto se hayan acordado las pautas para deshacerlo.
Los cambios en la sociedad han indicado la conveniencia de que los pacientes tengan el derecho de conocer su estado de salud, los métodos diagnósticos que se le aconsejan, y las diferentes opciones de tratamiento que se le puedan ofrecer, todo ello de manera explícita. De este modo, se abandona el “paternalismo” hipocrático que agregaba un tono de omnipotencia al acto médico. Mediante el consentimiento informado, el poder en la relación médico-paciente es compartido por ambas partes, que participan de un objetivo común.
Sin embargo, sus implicancias son diferentes cuando se trata de la investigación biomédica y no del simple consentimiento entre un médico y un paciente en particular, que debe ser sometido a medidas diagnósticas o terapéuticas ya aceptadas y reconocidas o aprobadas. Resulta más arduo ingresar en el tema de la manipulación genética, que insertó en la sociedad un nuevo desafío en el campo de la bioética, donde aún quedan problemas sin resolver, al menos de manera satisfactoria, aunque la instancia sea de evolución hacia el compromiso común entre el médico y el paciente.
En un primer estadio, el consentimiento para llevar a cabo una investigación clínica, requiere que se reúnan las mayores garantías para establecer que los sujetos en estudio no padezcan más daño que el que su enfermedad les ha impuesto, ni un dolor mayor o disconfort mayor que el que presentan y, primordial a ello, que no aumente su riesgo de morbimortalidad.
Es necesario entonces, crear un “Consejo de Revisión”de los proyectos de investigación que esté integrado por investigadores diferentes, esto es no comprometidos con aquellos que integran el grupo de trabajo de investigación. De tal manera, la función de dicho consejo será la evaluación del trabajo de investigación propuesto, su factibilidad, médica científica, apreciando además la relación económica costo-beneficio del desarrollo del trabajo, así como el control ajustado de su evolución en el tiempo que se estime su cumplimiento.
La necesidad del control evolutivo minucioso, paso a paso, surgió del análisis que se realizó “a posteriori” de la finalización de un proyecto completo de investigación, realizado con el fin de establecer la “Regla Común para una Política Federal”, en los Estados Unidos.
Fueron consultados los integrantes del grupo investigado, acerca del consentimiento que habían prestado para ser sujetos de investigación clínica, y los comentarios vertidos fueron los siguientes:
1) explicaciones incompletas.
2) lenguaje técnico incomprensible
3)muchos pacientes no recordaban haber firmado ningún consentimiento, cuando en realidad lo habían hecho.
4) otros adujeron información insuficiente.
5) expectativas erróneas o exageradas.

El 6% de los pacientes negaron haber integrado otros grupos de investigación, a pesar de que habían sido componentes de ensayos llevados a cabo con anterioridad.

Las soluciones propuestas ante dichos resultados, fueron:

1) evaluaciones periódicas de los sujetos en curso de investigación.
2) controlar que el riesgo no supere el mínimo establecido.
3) mayor control de las personas con baja capacidad decisoria.
4) desarrollar programas de capacitación en ética de la investigación en los integrantes del grupo investigador.
5) aplicar sanciones enérgicas ante el incumplimiento.

El análisis de cada una de las soluciones propuestas muestra que la mayor frecuencia en las evaluaciones periódicas permite realizar las correcciones necesarias en el transcurso de la investigación.
Woodward, B. en su escrito “Challenges to human subject protections in U.S. medical research”(JAMA 1999 Nov. 24; 282 (20): 1947-52) destaca la importancia del concepto de mínimo riesgo y el principio del consentimiento informado como claves de las regulaciones Federales en busca de la protección de los derechos y el bienestar del individuo bajo estudio de investigación. Al aceptar el mínimo riesgo se resguarda al paciente de conductas no éticas o riesgos a su vida.
La expresión “personas con baja capacidad decisoria”, se refiere en general a pacientes con edad avanzada o disminución en sus facultades cognoscitivas y/o volitivas, que les impida comprender o actuar en función del resultado proyectado. No integran este grupo los “incapaces”, ya sea menores de edad o persona con disturbios mentales que les impida comprender la naturaleza del acto médico que se les propone.
Con respecto al grupo de trabajo se considera imprescindible que los investigadores se capaciten en las áreas de bioética, lo cual implica la plena comprensión de la ética como filosofía determinante del quehacer humano y profesional.
En el punto quinto, se procura dar a los principios precedentes un sentido específico de obligación y no de mera facultad, sancionando de conformidad con las normas que cada organismo médico establezca, la punición que sea acorde con el apartamiento de la conducta requerida.
La historia siempre ha sido el prólogo del presente y la proyección necesaria del futuro. La medicina cumple dicha norma. De tal manera, el estudio de los antecedentes sobre el consentimiento informado y las dificultades para ponerlo en práctica que paulatinamente han sido superadas, deben servirnos como guía para no recaer en errores ya subsanados y habilitarnos –a la par– para lograr en definitiva una mejor adecuación al necesario vínculo ético entre el paciente y su médico.
El carácter de obligatoriedad del consentimiento informado surgió de un hecho aberrante que lesionó la condición humana, después de la Segunda Guerra mundial, como acto reivindicatorio de las atroces investigaciones llevadas a cabo con los prisioneros de guerra, y también, para que sirviera de recordatorio y ejemplo de lo que jamás debería volver a ocurrir.
Se conoce con el nombre de Código de Nüremberg, nacido en 1947 y desarrollado como propuesta para juzgar a los médicos que realizaron experiencias no éticas durante la Segunda Guerra Mundial y para que sirviera de ejemplo en el futuro.
Las condiciones más relevantes que impone el código son : a) que los participantes en estudios de experimentación sean personas aptas para consentir su ingreso al grupo de estudio; b) que no se ejerza coersión de ningún tipo; c) que los sujetos que conforman el grupo de investigación comprendan los posibles riesgos y beneficios que se esperan al realizar el estudio.
Tanto este documento como el propuesto en 1964 por la Asamblea Médica Mundial, reunida en Helsinki, Finlandia, establecen pautas para, a través de doce puntos, “servir de guía a los médicos que realicen investigaciones biomédicas.” Esta guía fue revisada en 1975 en Japón, en 1983 en Venecia, y en 1989 en Hong Kong.
En 1974, en el Acta Nacional de Investigación, se firma en el Congreso de U.S.A una ley que crea la Comisión Nacional para la protección de los sujetos humanos involucrados en la investigación biomédica y del comportamiento.(conducta).
En 1979, el “informe Belmont” indica las condiciones para la protección de sujetos humanos en la investigación .
1) contempla la autonomía y dignidad de los individuos y la necesidad de proteger a los disminuidos o incapaces.
2) obliga a maximizar beneficios y minimizar riesgos.
3) distribución equitativa de los éxitos y beneficios de la investigación.

En 1991, se asegura una política uniforme de protección en todos los departamentos y agencias federales de los Estados Unidos de Norteamérica, que lleven a cabo investigación médica.
Aun cuando se haya logrado unificar criterios para la redacción del consentimiento informado en todas las Agencias Federales, en los Estados Unidos de Norteamérica, no se ha logrado estructurar un consentimiento uniforme para todos los grupos de investigación, ya que cada Gobierno Estadual tiene su propio proyecto diferente además de otros proyectos de las universidades privadas.
El progreso científico en las áreas de biología molecular y genética, relacionadas con la posibilidad de predecir el riesgo de padecer algunas enfermedades, obliga a advertir sobre el compromiso de confidencialidad en esta medicina predictiva y en la necesidad del consentimiento informado para el uso de los datos obtenidos en este tipo de estudio.
Fucci, S., Consejero de la Corte de Apelaciones de Milán, en un trabajo titulado “Biotechnologies and predictive medicina: legal aspects.” Forum (Genova) 1999 Jul-Dec; 9 (Suppl): 88-92, destaca los problemas surgidos con el desarrollo de la medicina predictiva entre el médico y la persona en riesgo de enfermedad, analizado a través del estudio genético. Se apunta en este tópico a la importancia que puede alcanzar la información genética, tomando en cuenta el aspecto confidencial que debería resguardarse y la necesidad del consentimiento por parte de la persona examinada para el uso de los resultados obtenidos por una investigación de esta naturaleza.
Todavía se debate el consentimiento informado en situaciones donde los investigadores hacen uso de material biológico humano codificado. “Sobel ME : Ethical issues in molecular pathology: paradigms in flux. Arch. Pathol. Lab. Med. 1999 Nov.; 123 (11): 1076-8”.
En 1998 el Consejo de la Convención Europea hace hincapié en la protección de los derechos humanos y en la dignidad de la persona humana en relación a la aplicación de la biología y medicina.
En el campo de la psiquiatría, los investigadores deberán poner especial énfasis en sus investigaciones para resguardar los principios éticos, en especial, en las poblaciones más vulnerables de pacientes, como son aquellos enfermos que presentan desórdenes mentales, tratando de no interferir al mismo tiempo en el progreso de la neuropsiquiatría. En estas situaciones, la reflexión individual y colectiva entre varios investigadores interesados en el tema debe promover un ajustado equilibrio y honestidad, antes de la toma de cualquier decisión.
En el caso de los investigadores con especialidad en psiquiatría se plantea una dificultad en particular, en el tema del consentimiento que debería tratarse en forma particular, deben lograr consensuar un protocolo particular que comprenda los pacientes con esta patología. Se abre así la oportunidad de construir un documento bien definido, un conocimiento más profundo de los principios éticos, en la investigación de la enfermedad mental.
Por eso es que el consentimiento informado debe considerarse como un proceso continuado, más que un evento singular.
Desde esta perspectiva, se evitarán situaciones conflictivas, ya señaladas por Laín Entralgo, sin limitar los avances en la investigación médica.
No es suficiente el consentimiento informado, para evitar problemas de tipo ético o legal, al que no es ajena la actividad médica. El paciente, sus familiares y los proveedores de salud, ante un problema complejo donde se involucre el aspecto ético deben contar con el consejo y aval de un Comité de Ética que tenga la capacidad y autoridad para intervenir ante esta circunstancia, intentando la solución del problema planteado.
Otro aspecto es obtener el consentimiento por parte de terceros cuando las circunstancias así lo exijan (padres, tutores...)
Una situación frecuente se presenta en la atención de urgencias médicas donde el paciente no se halla en condiciones de comprender o está absolutamente inhibido de hacerlo, dada su propia situación de emergencia. La falta de personas habilitadas para dar el consentimiento no debe detener al médico quién obrará según sus conocimientos médicos y la honestidad que las circunstancias exigen. Si se trata de una Institución Médica, es conveniente que se realice una pequeña junta entre el personal médico presente que acuerde sobre la conducta a seguir y deje constancia de lo decidido en la historia clínica del paciente. Habitualmente en las salas de emergencia se puede consultar con un médico que representa la mayor jerarquía dentro del grupo médico, cuya opinión debería recabarse.
También en Pediatría, por tratarse de pacientes incapaces desde el punto de vista legal, se requiere el consentimiento de terceros, padres, tutor, etc., salvo que se dieran las circunstancias anteriores.
La negativa a recibir atención médica o terapéuticas propuestas, o intervenciones quirúrgicas especiales (amputación, transfusión de sangre, etc.) por parte del paciente lúcido, que comprende las consecuencias de su negativa, ya sea por razones religiosas, raciales, tradiciones culturales, o personales, obliga a un tratamiento especial por parte del médico tratante quién deberá esgrimir los argumentos médicos que le aconsejan tomar esa decisión, los que de no ser aceptados deberán ser consultados con un juez quién deberá tomar una resolución que debe ser aceptada por el médico.
La prolongación de la vida merced a los avances tecnológicos ha planteado un problema cada vez más frecuente representado por el mantenimiento artificial de la vida más allá de toda posibilidad de recuperación. Para arribar a esta conclusión, la historia clínica del paciente debe reflejar sin duda alguna esta circunstancia. La decisión para la suspensión de la terapéutica que “sostiene” la vida, queda entonces, en terceras personas que asesoradas por el médico y si fuera necesario por el Comité de Ética que corresponda deberá consensuar en la conducta a aceptar. Siempre es posible, en el disenso recurrir a la justicia.
El médico y todos aquellos que con él colaboran tienen un interés común, impedir que el paciente reciba un daño mayor.
El consentimiento informado otorgado por el enfermo, debe erigirse en un hábito para resguardar el respeto por la persona y sustentar un acto médico que importa a la Ética.

_________________

INFORME ESPECIAL

¿Qué debe hacer el médico cuando la pobreza marca la diferencia entre la vida y la muerte?

LA POBREZA COMO DILEMA BIOÉTICO PARA EL MÉDICO

Dra. Martha G. Cora Eliseth(*)

La frase de Ramón Carrillo es la síntesis más perfecta de la situación sanitaria en la Argentina, 50 años atrás. Y Samuel Gache -otro célebre sanitarista argentino- clamaba, unos cien años antes, por las pésimas condiciones de higiene en que vivía la población del país. Y desgraciadamente, la historia se repite. Según cifras oficiales suministradas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), el porcentaje de desocupación correspondiente a 2001 se incrementó en un 5,5% respecto del año anterior, llegando, en la actualidad, al 25,3%, con una distribución irregular en todo el país Como consecuencia, el desempleo trae aparejado el aumento de la pobreza, la falta de educación y, por ende, la imposibilidad de acceder a un servicio de salud.
Las cifras son escalofriantes: más de 19 millones de compatriotas (53% del total de la población, correspondiente al censo 2001) viven en absoluto estado de indigencia. De este porcentaje, alrededor de 2 millones de personas presentan necesidades básicas insatisfechas (NBI).
Pero el desempleo, desde un punto de vista ético, trae aparejada la más grave de todas las consecuencias para una persona: la falta de dignidad. Es indescriptible la sensación de frustración que sufre un ser humano cuando no puede conseguir trabajo.
"Siempre hubo pobres y siempre los habrá", dice un viejo refrán. Si bien siempre hubo diferencias entre ricos y pobres a lo largo de la historia, ésta se acentúa aún más en la sociedad moderna occidental, regida por los cánones de un capitalismo cruel, que da prioridad a las inversiones y a las tasas de interés por sobre los valores y derechos de las personas.

La salud ¿es un derecho universal? ¿ O sólo para los que más tienen?
En nuestra sociedad, el empleo de políticas basadas en la economía de mercado tienen un único fin: lograr el crecimiento de los indicadores económicos. Pero por tratarse de una economía despótica, basada en un capitalismo inhumano, no contempla los intereses de las personas. Hoy en día, el ser humano es un número más, y no una persona que, como tal, no sólo tiene derechos, inquietudes y necesidades, sino también el deseo imperioso de realizarse como tal. O, al menos, de tener las mismas oportunidades para competir.
Pero estas luchas sólo conducen a la destrucción del más débil, a quien la vida lo ha condenado por estar en desventaja desde que nació, tan sólo por el hecho de nacer pobre, o por vivir en una región donde las condiciones económicas y sociales no son propicias para recibir una buena alimentación, una educación adecuada y un igual acceso a la atención de su salud.
En este contexto, frases hechas como "salud para todos", "el medicamento es un bien social", "la salud es un derecho universal" o "los derechos del paciente" quedan reducidas a una simple expresión de deseo, pero totalmente ajenas a la realidad.
Hoy en día, se toma a la salud como una variable de ajuste, cuando se trata del más primordial de los derechos humanos.
Es indispensable analizar el problema de la pobreza en relación directa con el abandono del cuidado de la salud.

Las cifras que más nos duelen
En el departamento de Susques (Jujuy), la tasa de mortalidad infantil aumentó al 114 por mil en 1998, lo que representa un aumento del 100% respecto del año anterior. Por otra parte, el propio Ministro de Salud y Bienestar Social de esa provincia afirma que "los pobres siempre han tenido dificultades económicas, pero a esto se le suman las pautas culturales. Son nómades que se dedican a la cría de ganado. Tienen que trasladarse más o menos siete kilómetros para el pastoreo de los animales. Duermen a cielo abierto y es la madre la que se ocupa de esta tarea; entonces, o se lleva al hijo más chico con ella o lo deja con los hermanos mayores. Si lo lleva con ella no hay control médico ni buena alimentación, y si lo deja con los hermanos, tampoco."
Las condiciones del puesto sanitario son precarias. Tiene una sola ambulancia, que funciona poco y mal. El gobierno envió un radiólogo, pero se olvidó que no hay equipo de rayos X. Hizo falta que viniera el vicegobernador para instalar un grupo electrógeno. Antes de esa instalación, atendían los partos que llegaban entre las 24 y las 7 horas del día siguiente a la luz de las velas.
En un reportaje ofrecido a Radio del Plata en 1994, el arzobispo de Humahuaca, Monseñor Pedro Olmedo, exhortó al gobierno a que "se acerque un poquito hacia todas aquellas personas que no tienen trabajo ni lo elemental para comer, y que no pueden enviar a sus hijos a la escuela porque ni siquiera les alcanza para comprarles un par de zapatillas". Olmedo volvió a reiterar su preocupación por los pobres en julio de 2002, en una entrevista radial al periodista Néstor Ibarra, de Radio Mitre.
Salta es otra de las provincias que ostenta uno de los más altos índices de pobreza: el 34% de su población presenta necesidades básicas insatisfechas. La tasa de mortalidad infantil es del 37 por mil, aunque el 50% de esas muertes son evitables, según un informe presentado por la Revista de Médicos Municipales de Salta en 1996. Paralelamente, los médicos ganan un sueldo promedio de 500 pesos mensuales, pero lo cobran con más de 6 meses de retraso. En octubre del año pasado aún les debían los haberes del mes de Abril.
En el Chaco, el 40% de la población presenta necesidades básicas insatisfechas. El 45% de las viviendas carece de estructura sanitaria básica, ya que una de cada cuatro casas son ranchos. El 60% de la población no cuenta con servicios cloacales, y el 50% carece de agua potable.
A su vez, el Instituto Provincial de Estadística y Censos de Santa Fe (IPEC) hizo un estudio sobre la desocupación y sus causas en las ciudades de Santa Fe y Rosario. En la ciudad de Santa Fe, la tasa de desempleo alcanzó el 20,86% en mayo de 1999. De este porcentaje, el 36,25% correspondió a jóvenes de 20 a 29 años, y un 19,4%, de 30 a 39 años. El 50% de los desocupados son adultos jóvenes y, entre las causas que originan la desocupación, el 42,4% de los encuestados por el IPEC mencionó la falta absoluta de trabajo. Sólo un 12% respondió que se debía a exigencia de experiencia laboral previa, y un 10,4%, por la falta de vínculos para conseguir empleo.
De los 300.000 habitantes periféricos del Gran Rosario el 50% está desocupado o subocupado. Estas cifras coinciden con aquellos que viven en “villas miseria” ubicadas -por lo general- en terrenos fiscales inundables y utilizados habitualmente como basurales, lo que contribuye a la propagación de todo tipo de enfermedades. La mayoría no tiene acceso a la educación, salud y vestimenta dignas. Un 20% vive en condiciones críticas de hacinamiento y uno de cada 5 niños muere antes de cumplir el primer año de vida, cuando el 47% de estas muertes son prevenibles.
Paradójicamente, la provincia de Buenos Aires es la más rica del país, pero también la que concentra el mayor índice de pobreza: alrededor del 70% en el conurbano bonaerense, a las puertas de la Capital Federal. La mortalidad infantil es del 22 por mil en promedio, pero hay municipios que superan ampliamente dicha cifra. En Florencio Varela, por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil alcanza el 28,7 por mil, mientras que en General Sarmiento trepa al 32,4 por mil.
Alrededor del 70% de los habitantes del conurbano no termina la escuela primaria, y la tasa de mortalidad perinatal es del 16,2 por mil. La tasa de mortalidad materna es del 4,9 por diez mil en promedio, pero asciende 16,8 por diez mil en menores de 15 años. El 70% de todas estas muertes son evitables.
Sólo el 25% de la población cuenta con servicios cloacales y agua potable, mientras que el 42,5% ni siquiera cuenta con retretes. El índice de hacinamiento llega al 32,5%.

Entre el deber y el poder hacer
Ante este panorama tan desolador, no cabe duda que tanto el médico del conurbano como el médico rural son ejemplos de dignidad.
A pesar de recibir bajos salarios y de poseer escasos recursos para la atención sanitaria de la población, ejercen su tarea con la mayor responsabilidad, capacidad y dedicación, y representan un modelo y ejemplo, desde un punto de vista bioético.
La palabra bioética designa dos realidades: la primera, el “deber hacer del médico”, tratando de usar todo lo que esté a su alcance para salvar la vida del paciente y cuidar la salud de la población, sin discriminación alguna. En segundo lugar, incluye temas no médicos, pero relacionados con la vida (bio) y el “deber hacer(ética) general”. Dentro de los últimos, se encuentran la ética de las poblaciones y de las sociedades.
A medida que la pobreza y el desempleo crecen en forma alarmante, la atención de la salud es cada vez más deficiente.
Si bien el Estado no debe deslindarse de sus obligaciones básicas fundamentales (salud, educación, justicia y seguridad social), en la Argentina actual sucede exactamente todo lo contrario. El Estado incurre en una falta de ética social severa ante la ausencia de políticas sanitarias acordes a la realidad actual, tanto a nivel nacional como de cada una de las 24 provincias que integran nuestro país. Faltan programas de detección precoz de patologías que pueden ser bien curadas si se las diagnostica en sus inicios. Por ejemplo, el cáncer de cuello uterino representa la primera causa de muerte por cáncer ginecológico en la mujer en siete provincias de nuestro país: Formosa, Chaco, Corrientes, Salta, Jujuy, Santiago del Estero y Misiones, cuando es una enfermedad totalmente prevenible y curable tan sólo mediante la realización de un test citológico una vez por año. A su vez, estas provincias presentan un marcado déficit de atención sanitaria y de incremento de la pobreza, factores relacionados directamente con la epidemiología de la enfermedad.
Si a esto se le suma la devaluación monetaria ocurrida en este último período, la posibilidad de comprar insumos hospitalarios se reduce a la cuarta parte y, por ende, contribuye a empeorar la situación.
El déficit extremo de la atención hospitalaria por parte del Estado y el aumento de la mortalidad infantil son los índices que reflejan mejor este problema. Este último es el que pone sobre el tapete las condiciones perversas en que se desarrollan las nuevas generaciones. Muchos niños mueren innecesariamente, y los que sobreviven, se crían y se desarrollan de manera inadecuada, porque presentan un déficit marcado de salud física y mental, que los pone en desventaja con respecto de aquellos que tienen sus necesidades básicas satisfechas. Por otra parte, no les queda otro remedio que desembocar en situaciones límite, tales como la mendicidad, la delincuencia, la prostitución infantil o la drogadicción, con todas las consecuencias que ello implica. Dicho de otra manera, son compatriotas que, lamentablemente, quedarán excluidos del sistema.
Hasta mediados del siglo pasado, la atención de salud equilibraba alguna de las diferencias entre ricos y pobres. La peste y las plagas atacaban por igual tanto a príncipes y reyes, como a plebeyos y campesinos. Ante el dolor y las enfermedades, las riquezas podían ofrecer comodidad, pero no curación.
Los adelantos técnicos y científicos en materia de salud han logrado cambios revolucionarios en beneficio de la humanidad, pero lamentablemente, no todos tienen acceso a los mismos. ¿Qué sentido tiene realizar un tratamiento con drogas oncológicas, un transplante múltiple de órganos o una moderna combinación de drogas contra el SIDA, si la mayoría de la gente carece de dinero para tomar un colectivo y poder ir al Hospital?...
Aún así, cuando consigue los recursos para viajar, muchas veces la gente se encuentra con que no hay placas radiográficas, o no pueden hacer el tratamiento porque no tienen con qué comprar lo indicado. Para colmo de males, las muestras gratis que proveían los laboratorios -destinadas a aquellos que carecen de medios- han desaparecido.
De esta manera, el médico se ve envuelto en una encrucijada, atrapado entre lo que debe y lo que puede hacer, debido a que la mayoría de las veces no cuenta con los recursos básicos y elementales para la atención de un paciente. Los hospitales públicos están desmantelados, y los pobres -que de por si acuden tarde a la consulta- se encuentran cada vez más marginados.
Cuando la simple posesión de bienes y riquezas marca la más drástica de todas las diferencias: entre la vida y la muerte, la pobreza representa un problema y un dilema bioético que debe ser resuelto en forma más que urgente en el cumplimiento de nuestro deber como médicos y seres humanos. Hay que abrir los ojos, socorrer y tender la mano hacia los que menos tienen.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
(*) Médica ginecóloga, obstetra y sexóloga clínica. Periodista Médica. Secretaria de Prensa y Difusión de la Sociedad Argentina de Periodismo Médico (SAPEM).


__________________________

DE LA MALA PRAXIS MÉDICA Y DE SUS CONSECUENCIAS LEGALES Y ÉTICAS.

Dr. Hernán Gutiérrez Saldivar.

Proemio.
Ética y Moral:
A los efectos del discernimiento propuesto entre ambas disciplinas del ser y del actuar humano, entendemos que la ética en su raigambre expresa con las Escuelas y pensadores clásicos griegos, desde los seguidores del egipcio Hermes Trimegisto, pasando por los discípulos de Pitágoras, Sócrates y Platón, hasta las escuelas de Aristóteles de Estagira, Antístenes (cínicos) Zenón de Citias (estoicos) y Epicuro (epicúreos), relacionaron y referenciaron lo ético con la obligación individual de conformar –llevar de acuerdo-, los actos de cada individuo en armonía con sus orígenes, transcurrir, objetivos mediatos y fines. Desde tal perspectiva, cada movimiento interior (pensar, sentir) o exterior (actuar, expresar) del ser humano, es consciente y responsable, siendo cada individuo el juzgador esencial respecto de su propio ser y quehacer. “Gnose te ipsum”, conócete a ti mismo, la máxima socrática que impera en el templo de Delfos, es el llamado al conocimiento de lo que debe ser pensado y actuado y el reconocimiento de lo no debido. Nadie que se conozca en sus raíces inmanentes y por ende trascendentes, puede obrar incorrectamente. Desde dicha perspectiva, lo ético es la correspondencia del individuo y el todo, del cual proviene y al cual va.
Por su parte, cuando nos referimos a la moral, encontramos que su órbita de guía y comprensión se ubica en el ámbito de la sociedad, esto es, que implica lo social y es decir también, aquello que es compartido por los grupos humanos que conviven, se interrelacionan y se promueven conjuntamente, hacia el logro de sus fines comunes, procurando inclusive que ellos se confundan –en el sentido de que “se fusionen”- con el proyecto individual. Tal acepción y basal sentido, es propio de comunidades donde el uno es parte inescindible del todo, retroalimentándose la comunidad de los individuos que la componen, y éstos, de los fines de la comunidad. Esta expresión de la ética en un sentido vivido por lo comunitario, lo encontramos expresado en sus orígenes históricos por la ciudad de Roma. La principal virtud para los romanos era el patriotismo y su exacta connotación, vivir y morir por la tierra de los “pater”, los padres de la nación, los padres de Roma. Este vínculo esencial de cuerpo y espíritu, unido al fin común primordial de los miembros de la sociedad, les lleva a la creación, a la necesidad y a la vivencia de las “mores” (costumbres), normas para la común vivencia –convivencia-, que pasarían entonces a definirse como la “ética de lo común”. De allí nace y se proyecta hasta nuestros días la noción de la “moral”, como pauta afín y común de nuestras conductas aceptadas y queridas de cada uno de nosotros y de todos los demás.
La moral se convierte así en el paradigma de la ética común a todos y cada uno de los integrantes de una comunidad.
Si bien es totalmente aceptable desde una concepción epistemológica (estudio filosófico del origen, estructura, métodos y validez del conocimiento científico), establecer diferencias y discrepar sobre aproximaciones entre ambos conceptos, al no ser tal nuestra propuesta actual, nos abstendremos de intentar a los fines de estas disquisiciones, el conjugar los conceptos de ética y moral desde una perspectiva o apreciación estrictamente escolástica, semántica o de connotaciones axiológicas, sino más bien trataremos de integrarlos desde una perspectiva tanto histórica como humanista. A ello propenderemos para tratar de esclarecernos, acerca de su incidencia para la valoración jurídica de las conductas éticas que engloban a la “mala praxis”.-

El ordenamiento jurídico y la “mala praxis” médica desde sus aspectos jurídicos, éticos y morales.
Podemos intentar definir un ordenamiento jurídico como una sistematización de normas comunes a un Estado (pueblo, más territorio más cultura más normativa jurídica), que regula y conduce las actividades y conductas de sus Organismos Públicos entre sí, la creación y actividad de los organismos privados y las actividades y conductas de sus habitantes entre sí y en su relación con los Organismos Públicos y Privados.
Aun dentro de las organizaciones jurídicas que privilegien la estructura, tanto en lo formal como en lo material antes que el contenido humanístico, como podría ser el caso de los seguidores positivistas del pensamiento de Hans Kelsen, el substracto y basamento del Derecho reposa en los valores que cada comunidad privilegia para darse los marcos y contenidos de sus conductas y proyectos comunes. La denominada Axiología Jurídica es de tal suerte, la disciplina que procura alimentar el desarrollo del Derecho.-
Es así, que en orden a desplegar las presentes nociones, hemos verificado en la normativa tanto nacional como extranjera, así como en la Jurisprudencia –que es la doctrina jurídica conforme a la cual los jueces se expresan a través de sus Sentencias– que sistemáticamente en las causas penales y casos civiles derivados de los conflictos de “mala praxis”, habitualmente se considera y subyace también un reclamo y/o una queja del denunciante o peticionante, que apunta a determinar la ausencia de las consideraciones éticas y/o morales debidas, en relación con la conducta del médico denunciado o demandado judicialmente. Este reclamo, esta queja, resulta de especial apreciación por parte del Juez, al punto que en la Sentencia en sus apartados denominados “Considerando” y “Resultandos”, analiza el comportamiento del médico en orden a apreciar si en su conducta existió negligencia por acción u omisión, impericia, falta del debido cuidado del paciente o también por el apartamiento de los reglamentos atinentes, hechos todos ellos que serán contemplados y considerados por el juez para llegar a su veredicto.-
Dentro del ordenamiento jurídico argentino, verificamos por ejemplo, que el artículo 902 del Código Civil (C.C.A.) taxativamente expresa: “Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos”.
Esta norma legal es de estricta aplicación por los jueces y podemos observar que de su lectura y contenido, se desprende no sólo la advertencia y convocatoria genérica a un obrar responsable, sino también un recordatorio específico al deber de ser conscientes ética y moralmente de nuestros actos.
Desde las perspectivas someramente apuntadas nos surge como primera pero también permanente convicción, que en la medida que nuestros pensamientos, conocimientos y actos consecuentes, no dejen en momento alguno de ser respaldados por nuestra convicción ética de lo debido, a la par que la convicción moral sobre aquello de nosotros esperado en el marco de nuestras relaciones sociales y profesionales, difícilmente se produzcan actos nuestros que tipifiquen “mala praxis”, sea ésta médica o de cualquier otra profesión.

De la ley penal actual:
En este acápite, y sin desmedro de referir que cuanto ha sido dicho precedentemente continúa manteniendo similar vigencia en orden a la importancia de conformar la praxis médica a los previos imperativos éticos y morales del individuo, en su relación consigo y con la comunidad, intentaremos reseñar algunas características de la actual legislación penal en lo que respecta a las sanciones contempladas por los hechos de mala praxis, evaluando un panorama que entendemos en muchos aspectos perniciosos para el cuerpo médico, en sus aspectos profesionales, personales y patrimoniales, derivados de una labor legislativa y su correlativa tendencia jurisdiccional, que pone al eventual hecho de la “mala praxis” médica, en una órbita delictiva que la asimila a conductas probablemente más lesivas del orden ético y moral de la Sociedad, que las siquiera presumibles en el acto médico.
La Ley 25.189, sancionada por el Congreso de la Nación con fecha 29 de Septiembre de 1999, resolvió modificar el Código Penal en alguno de sus artículos, ampliando la tipificación de los mismos y agravando las penas establecidas.
En el área de los profesionales de la salud, resultan de particular implicancia las nuevas disposiciones de los arts. 84 y 94 C.P. que a continuación se transcriben:
“Art.84.- Será reprimido con prisión de seis meses a cinco años e inhabilitación especial, en su caso, por cinco a diez años, el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arte o profesión o inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro la muerte. El mínimo de la pena se elevará a dos años si fueren más de una las víctimas fatales o si el hecho hubiese sido ocasionado por la conducta imprudente, negligente, inexperta o antirreglamentaria de un vehículo automotor”.
“Art.94.- Se impondrá prisión de un mes a tres años o multa de mil a quince mil pesos e inhabilitación especial por uno a cuatro años, el que por imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesión o por inobsevancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causaren a otro un daño en el cuerpo o la salud. Si las lesiones fueran de las descriptas en los artículos 90 ó 91 y concurriera alguna de las circunstancias previstas en el segundo párrafo del artículo 84, el mínimo de la pena prevista en el primer párrafo será de seis meses o multa de tres mil pesos e inhabilitación especial por dieciocho meses”.
Derivación personal, profesional, económica y patrimonial de la imputación: El mero hecho de ser denunciado o querellado un médico ante la Justicia Penal, como resultas de las conductas genéricas enunciadas, traerá aparejado la apertura de una Causa Penal a la que será citado el médico o médicos involucrados, con el consiguiente dispendio, no sólo de su tiempo de trabajo e ingresos, unidos a la alteración natural de su ánimo y el de sus familiares, con el agravante de los gastos y honorarios letrados que su defensa importará. Está asimismo contemplado y existe la posibilidad legal, de que conjuntamente con la acción penal, se promueva la acción resarcitoria por daños y perjuicios, la que se sustanciará una vez concluida la etapa instructoria penal. Todas las pruebas producidas en la instancia penal, serán válidas para la acción de reclamo patrimonial.

Es de destacar, que los artículos del Código Penal enunciados, involucran bajo similar sanción condenatoria, conductas humanas que ni siquiera aproximadamente guardan alguna equivalencia entre sí. De tal suerte aparecen comprendidas y reguladas con el mismo rigor coactivo, la conducta de quien conduciendo un automóvil y corriendo una “picada” a 150 km. por hora, embiste a un peatón o causa la muerte o lesiones gravísimas a los ocupantes de otro o de su mismo automóvil, con la conducta de un médico que en el ejercicio y entrega a su profesión y ética del curar, por no contar –a vía de ejemplo- con los instrumentos o elementos imprescindibles, malgrado el tiempo y dedicación profesional que al paciente dedique, ve como se malogra entre sus manos la vida o la integridad física del asistido.
La tan frecuente y muchas veces lamentable sintaxis legislativa, nos ha llevado y lleva a contemplar subsumidas en un mismo y abarcativo cuerpo legal, situaciones fácticas que no guardan equivalencias y ni siquiera algún tipo de conexidad de las conductas que quieren orientarse a través del mecanismo de la sanción, que es el presupuesto represor de lo ilícito.
Cumple destacar en este apartado y en atención a su actualidad y vigencia, la inmediata y precisa actividad, que al respecto le cupo a la Asociación Médica Argentina, entidad que sin hesitar dirigió notas a la Presidencia de la Nación y al Congreso Nacional, procurando el veto de la norma a través del Poder Ejecutivo y simultáneamente, la clarificación de la misma para discernir las conductas tipificadas a través del segundo de los destinatarios, el Poder Legislativo Nacional. Ello ameritó que con fecha 26 de Octubre del año 1999, poco tiempo antes de la renovación del Poder Ejecutivo, el anterior Presidente de la Nación remitiese mediante el “Mensaje Nº 1226”, un nuevo proyecto de Ley al Congreso de la Nación, tendiente a “contemplar específicamente las formas culposas de los ilícitos que cometan los profesionales del arte de curar”, mensaje que si bien no ha tomado aún estado parlamentario, obra como antecedente en el Poder Legislativo, en señal evidente que el Cuerpo Médico está presto a su defensa.-
En igual sentido, la A.M.A. envió y circuló sus notas y opinión a la Facultad de Medicina y Asociaciones Médicas, informando de lo actuado a sus Asociados mediante el Boletín A.M.A.
A mérito de lo que antecede y como corolario de lo expuesto, estimamos imprescindible en esta etapa del devenir legislativo y jurisdiccional, que todos los médicos a través de las instituciones, sociedades, asociaciones, colegios y fundaciones que les nuclean, se hagan parte y activamente participen en la defensa de la actividad ética – profesional del médico, en defensa de sus personas, de sus familias, de su quehacer profesional y de su patrimonio.


_______________________


ÉTICA Y EUTANASIA EN HUMANOS

Drs. Julio N. Cosen y Ródica H. de Cosen


La eutanasia u “homicidio por compasión” es incompatible con la ética. El ejercicio del sacerdocio médico, por definición y por vocación, no tiene lugar para justificar al cuerpo médico ser causal con premeditación de la muerte de un paciente.
La decisión de discontinuar un ciclo biológico, está reservada exclusivamente al propio individuo en aptitud para establecer el principio de futilidad, que puede ser mutante en distintas personas e incluso en distintos tiempos.
El acto de consentimiento razonado constituye una manifestación de autonomía si coincide con un adecuado funcionamiento cognoscitivo y un nivel equilibrado del componente afectivo, ya que su distorsión podría modificar un estado inestable.
Es significativa la existencia de un testamento vital y/o directivas previas. La vigencia del principio de autonomía permite sustentar la elección individual de las condiciones de calidad de vida básicas o indispensables para el bienestar y el concepto de no maleficencia. “Primun non nocere” debe ser prioritario para evitar sufrimientos injustificados.
Existe doctrina favorable cuando el padecer sea desproporcionado, intolerable y estéril con relación a las expectativas y si existen constancias fidedignas (pruebas y/o testimonios del paciente) certificando su pensamiento proclive a la eutanasia.
A todo paciente competente le asiste el derecho, y debe ser respetado, de rechazar una prolongación o imposición de acciones sean diagnósticas y/o terapéuticas, enmarcado en la libre elección de su “calidad de muerte”, con prescindencia de la opinión de terceros en discordia, liberado de la condición puntual y de factores condicionantes y desencadenantes, máxime si la claudicación pluri-parenquimatosa señala la irreversibilidad del cuadro clínico. Todos los acontecimientos serán registrados en la historia clínica con absoluta prolijidad y cronológica precisión.
La eutanasia no puede implicar, en ninguna circunstancia, privar o disminuir al paciente de las condiciones de apuntalamiento físico, psíquico, espiritual y eventualmente complacer su deseo de traslado a su hogar para culminar su existencia en el marco familiar.
La propaganda de las empresas farmacéuticas y el criterio de “siempre actuar” ha medicalizado la vida negando, la verdad suprema de que todo ser vivo es “nacido para morir”.
La muerte existe inclusive con formas distorsionadas en proyectos seudo-vitales que tratan de presentarla como invisible, indetectable, inexistente, lo que justifica el amargo desamparo de la comunidad.
La cultura socio-económica occidental fundamentada en el consumismo y con una convicción progresiva y alarmante en la filosofía del no-pensar, acondicionó nuestras expectativas en la idea obsesiva de la eterna juventud.
Incentivado por la globalización mediática, esto está agravado por la presunción profesional médica de su propia omnipotencia, transmitida a una sociedad ávida de tecnologías aplicables a un mejor “status”; impulsadas por una industria especulativa asentada en el concepto de incorporar lo novedoso aunque sea un placebo incapaz de resistir comparación alguna con el valor empático que privilegia la eterna relación médico-paciente. Lo precedente es incompatible con la realidad biológica que establece inexorablemente que el ciclo finiquita con la muerte. Pero la publicidad de las organizaciones mercantilistas de la salud nos vende el “derecho a la salud y a prolongar encarnizadamente la vida”, o ignorar su existencia como etapa vital. Ciencia y ética deben conjugarse con autenticidad y armonía.
Nada más inexorable que la muerte como culminación de un ciclo y nada más impredecible que el momento de su presentación (transplantología, soporte vital con la diferenciación de la muerte cerebral vs. muerte encefálica, accidentología), etc.
La muerte cerebral es válida como criterio de muerte acorde con de la ley de transplantes, aunque podría hacerse extensiva en el futuro a todo el marco jurídico argentino.
La etimología de eutanasia deriva del griego y significa “buena muerte”, pudiendo ser o no resolutiva y diferenciarse en activa y pasiva según sea por acción u omisión.
Respetando la libertad del individuo y el principio de autonomía, merece prioridad la voluntad del paciente cuando la patología sea terminal e irreversible y/o determinante de un deterioro inadmisible para la dignidad del ser humano. Ello no exime de prescribir todos los recursos terapéuticos encuadrados en la “medicina paliativa” y cumplimentar al paciente para la libre elección de su forma de vivir y su calidad de morir.
Es mandatorio implementar cuidados proporcionales al trastorno o sufrimiento que la enfermedad causa al paciente y a su entorno familiar, planteándose las conductas más razonables en discapacitados terminales o en los comas vegetativos. En estos casos de excepción, convocar la opinión de un comité de ética es muy importante.
Las eutanasias eugenésicas son, desde el punto de vista jurídico, homicidios calificados y susceptibles de ser punibles en nuestro ordenamiento jurídico.
El concepto de ortotanasia es en derecho merecer una muerte digna, siendo una variable de eutanasia sin acortamiento del ciclo biológico natural, excluyendo a la omnipotencia tecnológica que hace del episodio de la muerte física postergada un claro ejemplo de deshumanización de la atención al paciente desahuciado, convirtiéndolo en cautivo indefenso de una profanación, por un implacable encarnizamiento terapéutico, y –en algunos casos lamentables– agravado por especulaciones muchas veces inconfesables, motivadas por una falsa idea de “derrotar a la muerte” aunque ésta acontezca en la próxima guardia.
En conclusión, a toda persona competente le asiste la opción inalienable de escoger su futuro asistencial, principio de autonomía que tiene relación directa con el derecho de subjetividad, mismo si hubiere recursos compatibles con la prolongación de su supervivencia, ejemplificada en la UTI con soporte vital, etc. La disyuntiva de continuar o no, es prerrogativa del paciente y la conducta del equipo de salud debe estar regida por los dictados de su conciencia solidaria y los códigos deontológicos aplicados en el hoy y en el aquí de cada caso particular.
El acto médico, para ser legítimo, debe ameritar 3 condiciones mínimas insoslayables:
- Una hipótesis terapéutica inspirada exclusivamente en el beneficio del paciente.
- El consentimiento explicado aprobado por el consultante o sus representantes legales.
- El respeto inalienable a preservar la autoestima, lo que conlleva implícitos los tiempos de definiciones y de decisiones.-


_____________________________


EUTANASIA

Comentario previo del Dr. Horacio Dolcini


Considero necesario señalar desde el inicio la complejidad del tema, cuyo debate en Holanda, donde fue despenalizada, llevó varios años de intensa discusión.
Hay que recordar que la eutanasia pasiva se diferencia de la activa.
En la primera, lo que se hace es evitar el encarnizamiento terapéutico para prolongar una situación de vida que es terminal, y puede ser decidida por el propio paciente en estado de capacidad mental o en su nombre por sus familiares responsables, quienes piden a los médicos que dejen de hacer algo que el paciente –si estuviese en uso de su autonomía– ya no desearía que se siga haciendo.
En la segunda, el médico recibe un pedido que le solicita la eliminación de la vida en una persona, a quien por su situación no se puede incluir en un proceso de eutanasia pasiva.
El problema se refiere, en última instancia, a una cuestión relacionada con lo que se llama “buen morir” y que entendemos además vinculada con la dignidad de la vida, donde la dignidad de la muerte constituye el final deseable para su condición humana, que no podría considerarse más que como una totalidad de la propia vida.
La tarea médica, que se centra en la ayuda para el bien vivir de las personas, correspondería en el caso de la eutanasia a la ayuda para permitir una muerte digna.
Si se va a cambiar en el país la conceptualización actualmente vigente, ello deberá ocurrir a través de un amplio debate social, cuyas bases deben establecerse, así como tendrá que determinarse el momento oportuno para que ello ocurra. Nos parece que el actual, con tantos problemas en la vida de millones de argentinos, no es una buena ocasión para iniciar un debate que seguramente dividirá a la sociedad, aún más fuertemente que como ya lo está desde hace años.
Incorporaremos los aportes presentados en nuestra Sociedad de Ética en Medicina.


__________________________


EUTANASIA: ASPECTOS DEONTOLÓGICOS, ÉTICOS Y LEGALES

Dr. Francisco M. Alvarinhas.


Si tomamos como primera acepción de Eutanasia a la “Buena Muerte”, y así consideramos las formas y los modos en que el paciente “muriente” accede por su voluntad a su propia muerte, procurando que transcurra con los mínimos sufrimientos físicos o psíquicos, el término Eutanasia deja de ser objeto de discusión ética para pasar a ser un tema trascendente del exclusivo dominio del sujeto muriente, que tiene el derecho inalienable de autonomía sobre la duración de su vida o de su agonía. Es suicidio, activo o pasivo.
Puede negársele ese derecho desde alguna postura religiosa, el sufrimiento aceptado como una penitencia, o como sublimación mística, tal como se venía afirmando –y aún hoy se dice– “parirás con dolor”, porque así lo expresa el Antiguo Testamento en el Génesis.
En las religiones monoteístas, la vida es un don divino y su duración sólo depende de la voluntad de Dios. Entonces, no es tema de ética. Puede ser asunto de fe, o de doctrina, o de creencia o de mito.
La sociedad laica también puede dictar interdicción formal, en tanto morirse por voluntad propia comprometa con ese preciso y particular accionar, a las estructuras ético-sociales vigentes. Y ello, porque el sujeto se supone que ha aceptado el pacto previo de vivir en esa sociedad según las “normas éticas” de ésta. Su conducta transgresora atenta contra la moral de la comunidad, y en estos casos es un asunto de sociología, o de antropología cultural.
La sociedad no perdona al suicida que la ofende con su acto extremo (aunque para él haya sido “eutanasia”) por cuanto viola las normas comunitarias, y lo rechaza aún más por ciertas formas o modos del acto (suicidio a lo bonzo, hombre bomba, autodegollación pública).
Pero si tomamos una segunda acepción del término Eutanasia como “Suicidio Asistido”, esto pasa de la ética a la deontología profesional, y de ella a la jurisprudencia de la sociedad que la está debatiendo. Se puede enunciar el problema resumiéndolo así: surgirá o no, si la sociedad y sus leyes condenan o aceptan tal hecho, y además, si penalizan o no al profesional médico o paramédico involucrado de manera activa o pasiva en el acto de muerte del paciente, que la ha solicitado de manera expresa por ser esa su voluntad.
En tales circunstancias, en una visión planteada desde lo jurídico no hay problema de carácter ético, por cuanto las discrepancias se darán en el seno de sectores específicos, que son los que aplican las leyes, y acaso tienen valores morales, religiosos o sociales diferentes.
Si es norma aceptarlo y está legislado permisivamente en una sociedad, sería aceptable con un enfoque deontológico puro. Pero puede resultar conflictivo éticamente para un profesional de salud que contraponga su personal y profunda objeción de conciencia. Sin duda, le asiste el derecho de negarse a colaborar.
Si, en cambio, la eutanasia no está permitida en la sociedad, tampoco lo está desde la deontología. Aquí no se plantea una cuestión de valores personales: priman los de la comunidad
El dilema aparece si no hay legislación pertinente, ni permisiva ni prohibicionista, porque la cuestión ética es entonces de la sola incumbencia del profesional a quien se le solicita ayudar con sus recursos técnicos al paciente en su deseo de morir. Puede que el profesional comparta el criterio de que un paciente en determinadas situaciones terminales tiene derecho a la eutanasia, pero es en la intimidad de la conciencia del médico (o paramédico) donde se hace manifiesto el gran problema ético, basado en su propia axiología. Sin embargo, en caso de implicarse, se expondrá a un posible conflicto con la sociedad, aunque haya actuado procurando “el mayor bien” para su paciente.
La tercera y más riesgosa acepción de Eutanasia es “Dar Muerte por Piedad”. Más que un problema deontológico, está aquí en juego la esencia misma de la eticidad profesional. Es el médico quien por sí solo, como valorizador único de esa vida en lenta y penosa agonía ve sumergirse a su paciente muriente, al cual él interpreta, aunque acaso no hayan hablado expresamente de la necesidad de suprimir esa vida insufrible. Frente a un cuadro tan dramático, desde su conciencia profesional pone en marcha una acción (instituye un goteo endovenoso lítico, por ejemplo), o suspende otra (interrumpe uno o varios medios de sostén vital artificial) en procura de acelerar así el tránsito irreversible y “ya demasiado duradero” de un proceso de muerte que se va arrastrando sin dignidad humana. Muchas veces, son situaciones que llevan a una decisión que se da en las sombras de lo no legislado y –no obstante– surge de lo más luminoso de la conciencia profesional.
¿Quién tiene derecho a decidir sobre la conducta o tratamiento propuesto a un paciente presuntamente terminal y que no está en capacidad de discernir la conveniencia o no de una decisión tan grave? ¿Quién ha de tener la razón final? ¿Los profesionales? ¿El paciente? ¿Los familiares?.Por el momento, la ley y su intérprete oficial, la Justicia.

___________________

EUTANASIA: UN TEMA SOCIAL.

Dr. Jorge F. Yansenson.


Como es de público conocimiento, Holanda legalizó la eutanasia y se convirtió así en el primer país del mundo en autorizar oficialmente, bajo ciertas normas muy estrictas, la controvertida práctica médica.
En un sentido práctico se reconocen dos formas esenciales:
a) Eutanasia pasiva (“dejar morir”), solicitada por el paciente en plenitud de su capacidad mental o por familiares responsables. Se refiere a evitar el encarnizamiento terapéutico para prolongar una vida definitivamente comprometida y sostenida sólo en función de medios artificiales para el caso de pacientes en estado vegetativo permanente (“coma irreversible”).
b) Eutanasia activa: procedimiento médico para privar de la vida a una persona seriamente enferma y sufriendo dolores que no ceden a los tratamientos ya denominados heroicos.
Muchas veces, considerar a un acto como moralmente aceptable no implica que la ley deba permitirlo. En ese tono, la idea de que la eutanasia esté justificada moralmente cuando el dolor y el sufrimiento incontrolables originen que un ser humano pida la muerte, hasta ahora en nuestra sociedad choca con el hecho de que la eutanasia activa está prohibida legalmente. Si en el futuro las leyes la autorizaren, podría resultar imposible evitar ciertos abusos. Pensemos en el país, con déficit de camas hospitalarias y geriátricos con su número de lugares completos por ancianos próximos a morir: ¿la despenalización no tentaría tal vez al responsable de dichas instituciones (desvirtuando el sentido de la norma) a liberar dichas camas ocupadas, utilizando métodos activos para acelerar las muertes?. Este ejemplo inquietante es expuesto adrede con su máxima crudeza y componentes siniestros, para generar un debate social profundo, dado que a cada sociedad le pertenece el tema y le corresponde –en defensa de su autonomía (principio ético– consensuar lo que es moralmente aceptable para ella.
No es que los abusos se vayan a producir inmediatamente, pero sí irían aumentando con el paso del tiempo. El problema es que aceptar por norma una práctica habitual, llevará a las personas carentes de escrúpulos a aprender cómo abusar del sistema.
Creo que las normas que prohíben provocar la muerte de otro ser humano, también consolidan la confianza entre el Equipo de Salud y el paciente, porque existe la posibilidad que si los médicos se convierten en posibles agentes de eutanasia activa, la gente deje de confiar en ellos.
Todo lo anteriormente expresado constituye el marco de reflexión que considero útil para poder por lo menos iniciar la discusión de lo que legalmente deba admitirse o no, descontando que siempre el concepto médico es el de preservar la vida. Con la evolución del mundo y su agregado en tecnología, también se agregaron problemas que la sociedad no esperaba. El aumento del promedio de vida, pero en una realidad social muy alejada de la idealmente satisfactoria para la mayoría, genera situaciones donde antes que debatir sobre eutanasia, deberíamos asegurarnos de que las redes de protección social estén adecuadamente desarrolladas, habiendo provisto a todos los agentes de salud de los insumos y equipamientos necesarios.
Cuando estemos seguros de que a todos les está garantizado el acceso al mejor tratamiento médico y sea posible llegar a pensar en la eutanasia como la única salida, por agotamiento de todos los medios que aseguran una digna supervivencia del ser humano sufriente, se podrá aceptar como ética la muerte digna, ayudando a un buen morir.

_____________________

EUTANASIA-DISTANASIA: ¿HAY UN CAMINO INTERMEDIO?
Dr. Daniel E. Levy

Introducción e historia.
El término Eutanasia, que tanto nos moviliza y al mismo tiempo nos alerta, fue acuñado hace siglos en la Antigua Grecia y significa ”buena muerte”. Es de suponer que todo ser humano de la misma manera que aspira a tener una buena vida o vida digna, también aspira a una muerte decorosa. ¿Pero, es tan así en el siglo XXI? Si nos remontamos al siglo II, Areteo de Capodoccia, médico griego establecido en Roma decía que: “Nunca es lícito a ningún médico procurar la muerte con el propósito de poner término a mayores sufrimientos, pero les está permitido mitigar la crueldad de un mal, obnubilar la mente de un paciente terminal con narcótico o somníferos”.
Séneca recomendaba: “Morir bien para evitar vivir mal”.

Discusión.
Como vemos, la eutanasia está presente desde hace centurias, pero las culturas fueron silenciando el principio ético de la autonomía, y el derecho de cada uno a su muerte, que pareció despertarse con la aceptación legislada en Holanda, a principios de este siglo XXI.
Poco es lo que se podrá leer o encontrar en la literatura nacional o internacional, no obstante lo importante son las vivencias médicas. El oncólogo es el que más vive de cerca esta problemática, porque la enfermedad neoplásica con tanto dolor crónico o agudo, físico, psicosocial y espiritual, astilla el alma.
Schopenahuer decía que el animal conoce la muerte tan sólo cuando está por morir, pero el ser humano se aproxima a ella con plena conciencia, en cada día de su vida.
El cáncer u otras enfermedades actuales como el SIDA, suscitan una imagen de soledad, abandono y desamparo. El profesional que ignore su naturaleza alegórica, simbólica, sería más bien un técnico que un médico propiamente dicho, y cuando un paciente con estos diagnósticos se interna en una sala de Clínica Médica, el espíritu de casi todos está en una pregunta, ¿para qué lo internaron?... Pues bien, evidentemente debemos inferir y así la práctica médica de más de treinta años me avala, en responder que muchos colegas sólo están formados para curar, y de ahí se origina su satisfacción, pero no la logran si tienen que tratar a un moribundo, ya que aparentemente en la Facultad no han sido preparados para saber que ayudar con cuidados paliativos o simplemente mitigar el dolor, es un acto de grandeza que también debe satisfacer a estos clínicos que deben asistir al paciente para un buen morir.
Hay que tomar conciencia de esta necesidad metafísica en donde la ética médica, lo psicosocial y el apoyo espiritual o religioso y filosófico se deben conjugar en apoyo del enfermo y la familia, más aún en la etapa terminal donde ayudar a bien morir debe ser un acto digno y ético.
El tema de la eutanasia cobró hace poco fuerza mediática, en los últimos años y en especial cuando Holanda decidió permitir dentro de un marco legal en su país, practicar la buena muerte en el paciente que así lo solicitare. Por definición, se usa éste término para referirse a una muerte suave, indolora, sin agonía. Deriva del griego “eu” que significa bueno o bien, “thanatos” que significa muerte. En realidad es una muerte provocada por medio de agentes adecuados con la buena intención de eliminar el sufrimiento en el paciente que no tiene cura, dignificando así el final de su vida. Incluye, por ejemplo, el retiro de todo arsenal tecnológico y terapéutico que pudiera mantener la función cardio-respiratoria en presencia de un daño masivo cerebral.
De acuerdo a la legislación Holandesa, Eutanasia se define como la administración de drogas con la explícita intención de terminar con la vida del paciente, ante su expresa solicitud.
El suicidio asistido por el médico se define como la prescripción de drogas con la explícita intención de ayudar al paciente a terminar con su vida.
Todo lo que no se ajuste a las dos definiciones mencionadas, no será considerado ni eutanasia ni suicidio asistido.
Evidentemente, leer o escuchar estos términos sacude la fibra más íntima del ser médico, e instala un fuerte debate sobre una práctica prohibida hace más de 2000 años, en el Juramento Hipocrático. No obstante, en la práctica asistencial bien es sabido que ante el sufrimiento y por pedido de los familiares cercanos al enfermo, el médico es presionado para dar una muerte digna…..¿Puede el profesional legalmente llevarla a cabo? Se debería contestar que no; pero en la realidad y basado en una encuesta de médicos del CEMIC, un 26% aplicó una o más veces la eutanasia y las causas del pedido fueron: dolor intenso que ya no cedía con morfina, falta de sentido a la vida, intensa astenia, debilidad física y en menor porcentaje sentido de culpa por ser una carga a la familia. Casi coincide esta respuesta con un estudio realizado en EEUU en 1997, donde un 24% de médicos del norte de ese país confesó haber practicado eutanasia previamente a dictarse la legislación en el estado de Oregon.
En Gran Bretaña, según estadísticas de 1994, una encuesta en la opinión pública reveló que el 82% de la población consideraba que los médicos deberían acceder a la solicitud de eutanasia de sus pacientes, en especial cuando prolongar la agonía no ayuda a vivir. Dados los avances científicos y tecnológicos de los últimos 20 años, se ha logrado extender artificialmente la vida en los procesos terminales, llevando a disparar un debate ético, científico, filosófico y hasta económico sobre costos y consecuencias de esta práctica médica.
Pero la lucha contra los prejuicios es compleja; Einstein señaló que es más difícil desintegrar un prejuicio que un átomo, y es así que desintegrar o aclarar el difícil problema de la eutanasia aún nos mantendrá ocupados por varios años.
El Dr. Marcos Meeroff respondió públicamente en mayo de 2001 al Sr. M. Pueyrredón, quien discrepaba con la defensa encendida que el Dr. Meeroff hacía de la eutanasia respecto a la nueva legislación holandesa; disintiendo que el médico que practica la eutanasia ejecuta un homicidio. Meeroff, con 70 años de actuación médica, cumplió siempre con los principios morales y éticos, y ya que ambos son partidarios de una sociedad humana y solidaria, cuyos miembros se respeten mutuamente en su dignidad y sus derechos, se debe comprender –dice el Dr. Meeroff– que solamente cuando el paciente presta su acuerdo con consentimiento informado, el médico puede actuar. Claro que cada enfermo y su padecimiento, tiene características propias, que determinan una actividad profesional específica, que hace que el respeto de la autonomía del enfermo sufra variantes, pero el principio es el mismo, “siempre estar al lado del enfermo y del lado del enfermo”. De lo cual se deduce que la encendida defensa realizada de la eutanasia no la propone como sistema, pero la acepta cuando se cumplen determinadas circunstancias.
No obstante, hay aún muchas discrepancias y algunos como Franco Pannuti, introduce el término de “Eubiosia”, que significa dar todos los cuidados necesarios para una vida digna al final de la vida. Esto se realiza en el Hospital de Bologna , a su cargo, donde entre 1996 y 1997, ingresaron 10236 pacientes que fueron asistidos con un modelo especial de cuidados paliativos. Estos cuidados, de cumplirse, como debieran cumplirse seguramente en un futuro cercano, disminuirían los pedidos de eutanasia por parte de los familiares y muchas veces por el paciente mismo.

Conclusiones.
El médico, si bien es el asesor natural, muchas veces no es quien debe decidir hasta cuándo y con qué hay que seguir luchando entre la terapéutica y la muerte. Hay una gran diferencia entre provocar la muerte (eutanasia activa) y dejar morir (eutanasia pasiva).
Un polo distinto es la distanasia, un neologismo que implica la muerte postergada por exceso de prácticas, decididas ya sea porque no se le consulta a tiempo al paciente, que es el dueño de la decisión personal, cómo vivir o cómo morir, o tal vez por cumplir con disposiciones administrativas, o evitar problemas con la praxis médica.
No es muerte digna de un ser humano, morir con múltiples cánulas y sin una mano amiga o de un familiar cercano que exprese amor. Por eso creemos que entre la eutanasia (aún no tratada como corresponde desde el punto de vista legislativo en nuestro país) y la distanasia, habría que hallar un camino intermedio, si partimos de la base de que el principio ético de la autonomía es el que ahora está en el centro, pncluyendo el derecho de cada uno a su muerte.
En EEUU el Congreso aprobó una ley por la que no se puede imponer un tratamiento determinado, si el paciente o su familia no lo autoriza.
En la República Argentina la eutanasia activa directa es un homicidio, y en el supuesto caso de que el profesional proporcionara los medios adecuados al enfermo, podría calificarse como ayuda o cooperación al suicidio (Código Penal, art. 83).
¿Cómo se integrará la muerte en el futuro?. ¿El paciente volverá a morir en su domicilio?. Ya existen fundaciones de “Morir en Casa”, y otras instituciones similares que continúan la asistencia al enfermo terminal dentro de un marco familiar. Debe evitarse el aislamiento, la discriminación y la soledad del paciente terminal.
Los dilemas éticos y problemas de ética clínica en pacientes críticos giran en torno de los avances tecnológicos, de los límites en el tratamiento y más aún, de las selecciones del ingreso y alta en unidades de cuidados especiales.
¿Tendrá que decidir una Junta Médica, o el equipo tratante será suficiente para lograr una muerte digna?. Ya que no podemos definir con patrones propios la calidad de vida de los otros, en casi todos los casos habrá que requerir la participación de la familia en la toma de decisiones.
Recordar el concepto de muerte digna “sin dolor ni disnea, con lucidez y con afecto”.
¿Será necesario asentar en los documentos cívicos si quiere o no que se le prolongue la vida en caso de estar afectado por una enfermedad incurable?.
¿Prefiere o no, morir en su casa, cerca de la familia, más que en una UTI?.¿Desea una asistencia religiosa?.
Evidentemente falta un largo camino, donde habrá que debatir cuáles deben ser las respuestas de la sociedad y de los médicos ante pacientes terminales, si ellos o su familia desean que se les ayude a una muerte digna.

Bibliografía.
1) Asia, A. , Nagata S. and others. “Doctor`s and nurses`s attitudes towards and experience of voluntary euthanasia”. Kyoto Univ. Graduate School of Medicine. J.Med.Ethics-27(5): 324-330 Oct 2001.
2) Alonso-Fernández, F: “Postura clínica ante el suicidio y la eutanasia”. Psicopatología 17(2) 79-87 (1997).
3) Blanco, LG : “Muerte digna, consideraciones bioético-jurídicas”. Publicación Médica 10(2), 108 (1997).
4) Baliña, L. “Eutanasia y muerte digna”. Rev Soc. Obst. Ginec. 72(901), 19-22 (1993).
5) Domínguez, M.E. “Eutanasia”. Rev. Oncología lín. Vol VII Nº 1. 702-707 Abril 2002.
6) Emanuel, J. “The practice of euthanasia and physician assited in USA”. JAMA, 280: 507-517 (1998).
7) Gherardi, C. “Encarnizamiento terapéutico y muerte digna”. Medicina. 58 (6). 755-762 (1998).
8) Jáuregui, G. “Acerca de la Eutanasia”. Rev. de la AMA,vol 110, Nº 1 (1997).
9) Litovska, S. “La hipotesis biológica de la Esperanza”. Rev. de la AMA vol 114 Nº 4 (2001).
10) Maltese, M. “Historia de la eutanasia”. Rev. Fund. Fac. Med. Bs. As. 9 (35) 23-28 (2000).
11) Maltese, G. “Eutanasia, enfoque antropológico”. Geriatría Práctica (4) 29-30 (2000).
12) Navigante, A. “Eutanasia y cuidados paliativos”. Quirón 30 (3): 72-76. (1999).
13) Muñoz de Alba Medrano, M. “Cuando la vida se acaba, existe el derecho a la muerte digna”. Gaceta Médica de México 134 (3) 369-371 (1998).
14) Nuñez Pal, M. “Derecho a morir con dignidad”. Edit. Tecnos SA (1999).
15) Ortiz de Zárate, J. “La eutanasia”. Acta Psiq. y Psicol. de América Latina 39 (3) 206-209 (1993).
16) Przygoda, P. “La eutanasia y el suicidio asistido en la Argentina y en otros países”. Medicina 59 (2) 195-200. (1999).
17) Pierini, L. ; Valdez, P. “Bioética en el nuevo milenio: pacientes críticos y muerte digna”. Rev. Fund. Fac. Med. de la UBA, vol. 38, 36-39 (2000).
18) Singer, P. “Euthanasia-Critique”. New Eng. J. Med. 335: 1699-705 (1996).

_____________________________


OPINIÓN PERSONAL SOBRE LA PRÁCTICA DE LA EUTANASIA.

Dr. Agustín N. Candioti

Mi opinión personal es que en el momento actual del desarrollo evolutivo de la especie humana a nivel social, el médico como ser humano-social no está preparado para emitir un criterio responsable e inobjetable, filosófica y culturalmente, sobre problema de tal magnitud.
La humanidad, hablando en términos evolutivos, es de muy lento desarrollo e íntimamente relacionado con la evolución dinámico-funcional del cerebro humano y de su estructura nerviosa más evolucionada y sensible, la corteza cerebral (CC), órgano de la percepción, el lenguaje y la razón.
Su lóbulo prefrontal es propio y específico de la especie humana, y tiene la capacidad de desarrollar nuevas redes de asociación de la información de 10 a la 32, es decir, el infinito.
El desarrollo del lenguaje articulado y su simbolización tiene un período muy corto de evolución complejizante y jerarquizante en términos de macrotiempo, que desde la partícula primordial demandó alrededor de 15 a 20 mil millones de años para alcanzar la etapa humana y de socialización comunitaria.
Este hecho científicamente aceptado como moderno paradigma, señala con claridad la inmadurez del desarrollo cualitativamente superior de la última y emergente etapa evolutiva, la psicológica. En ella se ha encaramado la selección natural que quedó detenida en el umbral de la historia con la aparición del lenguaje humano.
La especie humana es la única capaz de modificar artificialmente el medio ambiente natural por medio de la tecnología, en beneficio o perjuicio de la especie. Este último nivel evolutivo reemplaza --con ventaja en su proyección al futuro– a la selección natural. Se caracteriza por la aparición del pensamiento verbalizado o lenguaje interior, la conciencia y la autoconciencia humanas.
El Lenguaje Interior es el único mecanismo dinámico-funcional cibernético de retroalimentación negativa que posee el ser humano-social para ajustar la información externa e interna que lo impacta, a la realidad concreta.
Su desequilibrio dinámico-funcional, muy frecuente, determina la aparición de la llamada "Disfunción Perceptual" (Piaget, Vigotzky, Chomsky etc), en la cual la sensopercepción que llega a la corteza para su análisis y síntesis, se hará deficientemente, y el ser humano-social sin percatarse de ello se introducirá en la fantasía emocional distorsionante de la realidad.
El segundo fenómeno que se produce es la frecuente alteración del sueño reparador en cantidad o en calidad o en ambos, con perturbación o supresión del vital período REM o MOR.
De ello se deduce que sentar criterio firme sobre un proceso tan complejo como es la responsabilidad de disponer de la vida ajena, debe ser meditado muy cuidadosamente y a mi modesto juicio no quedar reservado a la persona individual que es el médico.
La reciente legislación holandesa promueve a nivel mundial la conducta a adoptar con miras a respetar la autonomía del paciente lúcido y con capacidad mental, o la de sus allegados responsables, para resolver el cese de la atención médico-asistencial innecesaria, lo que hasta el momento actual, entre nosotros, se considera en menoscabo de la ética médica.
Numerosas son las implicaciones e ideologías de todo orden que se incluyen en el enfoque de este problema, de larga tradición en el quehacer médico frente a los enfermos terminales. Sin duda es un problema que debería ser debatido en foros internacionales con miras a dar directivas concretas para su tratamiento.
Hay dos formas de eutanasia: 1) La primera o eutanasia pasiva, es la que pide el paciente en estado lúcido y con capacidad mental, o por sus allegados responsables en el caso contrario, para evitar un exceso terapéutico innecesario que mantenga la vida del paciente terminal en estado vegetativo, por métodos artificiales de utilización corriente en estas etapas finales.
La segunda, eutanasia activa, concluye con la vida del paciente terminal afectado de dolores intolerables que ya no ceden a los tratamientos habituales de carácter extremo.
Según mi criterio, el médico ha sido programado y educado científica y humanísticamente para tratar de restablecer la salud y proteger la vida. Cierto es que la vida sin dignidad y sobre todo sin posibilidad de una adecuada evaluación en las etapas terminales de las enfermedades irreversibles, no merece la pena de ser vivida.
Pero esa decisión debe quedar reservada al enfermo, respetando su autonomía, ya que es el que en última instancia debe disponer de su vida.
Pero el médico, aun a pedido del enfermo terminal, no debe ser influenciado para terminar con la vida humana en cualquiera de sus formas. Ello va en contra de la formación del médico como ser humano.
Por otra parte son conocidas las no pocas circunstancias de la recuperación de enfermos “terminales”, fenómeno vital que muchas veces no es posible prever. A lo sumo en casos avanzados y aparentemente terminales, el médico debe recurrir a una junta médica calificada que evalúe racional y objetivamente la situación real del enfermo terminal.
Esa junta médica avalada por sus antecedentes y por el mismo paciente si es consciente, o por sus familiares responsables si no lo es, señalará el camino a seguir. De ese modo la auto-responsabilidad del médico quedará a salvo y racional y subjetivamente se sentirá respaldado y asistido en la difícil práctica moral de la eutanasia.
La decisión individual es muy riesgosa si tenemos en cuenta que el mismo médico puede no estar en condiciones de equilibrio mental por sobrecarga u otro motivo, que le impida asegurarse de una decisión objetiva y responsable, y por ello cometer error médico inexcusable que se emparienta con la mala praxis y aun con el homicidio.
Por todas estas razones creo que en el momento actual de la evolución socio-humana y del concepto de eutanasia, ésta sólo debe ser autorizada en la práctica médica con el asesoramiento calificado de una junta médica que decida sobre la necesidad de sugerir al paciente –si este no lo ha pedido y es consciente– o a los familiares responsables si no lo es, con el propósito de evitarle un sufrimiento excesivo en su período terminal, de la posibilidad de recurrir a este procedimiento.



____________________

REFLEXIONES ACERCA DE LA EUTANASIA

León Cubellun.

Eutanasia, acorde con el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas Masson (Salvat Editores- 13º. Edición – 1992) es definida con "muerte natural suave indolora, sin agonía”. Otra consideración de la misma obra, menciona "muerte criminal provocada sin sufrimientos por medio de agentes adecuados”.
Etimológicamente deriva del prefijo griego "eu"= bien y "Tánatos o Thanatos"= la muerte. Sería interesante, además explayarse sobre la mitología o la teogonía de Hesíodo, pero ello escaparía al propósito de esta composición.
Karl Wilhelm Hermann NOTHINGEL (1841-1905), médico de elevados ideales asistió a reyes y emperadores, lo cual no fue óbice para que atendiera desinteresadamente a numerosos necesitados. Contribuyó también a la Dialéctica, a la Oratoria, a la Filosofía y a la Pedagogía, brindó numerosas conferencias y publicaciones referentes al tema que nos ocupa, de los que mencionaremos solamente algunos párrafos que consideramos valiosos.
En "Grensen der Heilkunst" (Sobre los límites del arte de curar), Viena, 21 de Septiembre de 1891, manifestó: "Muerte, enfermedad, dolor y el malestar corporal de diversa naturaleza son herencia de la humanidad sufriente. A esto lo contradicen la potente ansiedad de vívir, de vida sin sufrimiento, el ferviente deseo de la salud perfecta...”
"Con el hecho de la necesidad de morir se ha conformado la humanidad. Nadie exige ya de la Medicina que combata a la muerte”.
En "Das Sterben” (el morir), el Sindicato "Concordia" de Periodistas y Escritores, 25 de marzo de 1900, dijo: "Morir, un concepto lleno de tan profunda seriedad, que solamente un demente podría pensar en él sin estremecerse; sin embargo, es sufrido sin miedo por un corazón encendido de elevado afecto, en momentos de gran emoción por los fíeles dominados por su inquebrantable fe, una mente investigadora que profundiza en su concepto con calma y razonamiento, o alguien que tiene un enorme sufrimiento la espera con una felicidad en comparación con su dolor insoportable. Pero la infinita mayoría rechaza la muerte, con miedo y terror. Porque muerte significa la destrucción de la vida. Pero la ansiedad de vivir es una de las propiedades características del ser humano”...
"Es raro, pero es un hecho,, que a muchos les horroriza no tanto la muerte en sí como el mismo proceso de morir"...“La mayoría, sin embargo, tiene un miedo indefinido cuando piensa en este solemne ú1timo momento"...“Se trata, pues, de un problema inevitable que interesa a cada uno de nosotros, personalmente. Podemos pensar en é1 con indiferencia o ligereza, con coraje o con sumisión, con miedo o hasta con alegría con la tranquilidad de un fílósofo o con la curiosidad de un investigador"...
“Acompañemos a uno que se va ... ¿ Qué siente durante su agonía? ¿Qué sufre y qué soporta en los días, horas, minutos, que se suelen denominar los últimos?"
Refiriéndose a la Eutanasia, puntualiza: “En este caso, el médico está encargado de un sagrado deber: si la finalidad de la Moral y de la Ética es hacer el bien a los demás, un médico en la ejecución de su arte, debe ver una tarea elevada y traer un alivio en el momento oportuno al que tiene que morir. La cuestión de cómo debe resolverse este problema no la trataremos aquí; pero lo seguro es que ello no puede ser nunca objeto de discusión jurídica. Si esta discusión tiene aún lugar, sin duda alguna se debe a un desentendimiento”.
“Eutanasia significa el arte de ‘hacer morir suavemente’; pero en ningún momento busca ‘acortar la vida’. Que un médico jamás tiene derecho a acortar la vida, aunque sea por una hora, a uno que sufre los más espantosos dolores, no necesita discusíón alguna. Pero también que su obligación es aliviar los sufrimientos, aun al precio acortar la vida, es una afirmación que solamente un lego puede manifestar"...
Estos extraordinarios y elevados conceptos resultan absolutamente irrebatibles a la luz de nuestros conocimientos actuales, transcurrido más de un siglo desde que fueron vertidos.
Por nuestra parte opinamos que bajo ninguna circunstancia, sea ésta civil o penal, nadie tiene el derecho de interrumpir la vida a ninguna persona, aunque ésta ú1tima sea una escoria de la sociedad, un criminal, un violador, etc.
Pensamos, los que creemos en Dios, Jhave, Zeus, Júpiter, Alá ...cualquiera sea su confesión, que este Ser Superior es el que dispone cuándo se debe nacer y cuándo se debe morir. El hombre, que siempre intentó –sin lograrlo en el transcurso de los tiempos– transformarse en una deidad que sobrepasara a Dios mismo, dentro de sus alocadas empresas pretendió y aún pretende, regir vida y muerte de sus semejantes; no entiende que únicamente es Dios el que tiene esos derechos.
Opinamos asimismo, que tampoco se justifica el encarnizamiento terapéutico que prolonga por corto tiempo una agonía en medio de horribles sufrimientos incoercibles. Hay que respetar la vida, respetando la muerte.
El médico tiene la premisa de ayudar a bien nacer, a bien vivir y a bien morir y para ello cuenta con un variado y valioso arsenal que le permite que el ú1timo camino dispuesto por Dios, sea lo más suave posible, tal como se apaga el pabilo de una vela que deja de emitir luz, tenuemente, progresivamente...


_____________________


PACIENTE CON ENFERMEDAD TERMINAL:
¿Cómo y cuando comunicárselo?

Dr. Rolando Hereñú.

En primer lugar, me parece fundamental distinguir dos situaciones de la práctica médica que no deben ser confundidas. Para ello recurriré al artículo “Paciente crítico” del Dr. Jorge F. Yansenson, del libro “Curso de Ética en Medicina”, Edit. Univ. Maimónides, Bs. Aires, 1994. Allí, el mencionado autor define como crítico, al «enfermo que presenta un grave riesgo de vida, con posibilidades de recuperación mediante medidas terapéuticas que implican cuidado y apoyo de tecnología de alta complejidad». Más adelante dice que «se denomina enfermo terminal, en cambio, a aquel que presenta daño irreversible y está expuesto a sufrir la muerte en breve plazo. Agrega que su falta de recuperación no lo hace elegible para ingresar a un Servicio de Terapia Intensiva.
Sin embargo, aparte de lo acertada que es cada una de ambas definiciones arriba transcriptas, debemos admitir que no siempre es fácil establecer el límite entre un cuadro patológico al que podríamos llamar “pre-mortal”, de manera absoluta e indiscutible, y otro en el que con cierta razonabilidad podría esperarse una recuperación aceptable.
Más aún, el solo hecho de juzgar qué podemos entender con esto de “recuperación aceptable”, es todo un ríspido tema, sembrado de incertidumbres y de lógicas controversias, puesto que hace entrar en juego algo que en sí mismo es farragoso, opinable, cargado de subjetividades para ser valorado, que es la “calidad de vida” a que en cada caso puede aspirarse según sean las circunstancias.
Sobre estos endebles cimientos, pensemos qué información es éticamente correcto brindar a un paciente cuyo pronóstico particular, a la luz de nuestros conocimientos y recursos actuales, sea considerado como de muerte probable en breve término. También debemos sopesar cuáles pueden ser las “verdades” que, en lugar de aportarle algún alivio, pueden llenarlo de angustia.
Miguel Angel Sánchez González, Profesor Titular de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense de Madrid, en un difundido libro suyo incluye un capítulo, “La muerte y el morir”, en el cual señala –en 1998– que hoy existen dos modelos absolutamente diferentes para guiar el proceder del profesional de salud en este delicado trance: uno es el “modelo americano” (de los EEUU) y otro el “modelo europeo”.
Acerca del primero, dice: «En los Estados Unidos se generalizó la práctica de decir la verdad a los enfermos terminales en los años sesenta del siglo XX». La médica psiquiatra Elisabeth Kübler Ross publicó en 1969 un libro titulado “On death and dying” –del que hay una traducción española, “Sobre la muerte y los moribundos”, editora Grijalbo, Barcelona, 1975. Esta obra está basada en sus observaciones sobre qué ocurría con aquellos enfermos “terminales” que habían sido informados con total crudeza de su situación. Para la doctora Ross, quedaron definidas las fases que siguen: 1) Negación y aislamiento. Lo primero que suele pensar el paciente, después de recibir la mala noticia, es que no puede ser cierto, que no le puede pasar eso a él. Y entonces busca otros médicos, o hasta recurre a curanderos. Esta negación, según la autora, tiene un efecto amortiguador y concede un tiempo para que se movilicen otras defensas psicológicas. 2) Ira .Una vez que al paciente le resulta ya imposible seguir negando las evidencias, reacciona con sentimientos de encono, rabia, queja, rencor contra los que están sanos, enojo hacia quienes no descubrieron su problema “a tiempo”. Se transforma en un enfermo difícil, quejoso y exigente, que necesita de mucha comprensión. Los que lo cuidan no deben tomar esta ira como algo personal contra ellos. Deben, por el contrario, comprenderla y aceptarla. Puede ser la única manera que el enfermo tiene –en esta fase– de luchar, de asegurar que todavía está vivo, e intentar controlar la situación. Siguen después (y sólo las resumimos): 3) Pacto. Por lo general intentado con Dios, en base a promesas, ofrendas, etc. 4) Depresión. Acentuado todavía más el obvio deterioro, sobreviene una depresión reactiva por sus condiciones previas ya perdidas, y otra que sería preparatoria para poder aceptar con alguna paz los infortunios que se aproximan. Emplea pocas palabras y es aconsejable acompañarlo más con actitudes gestuales de mucho y bien medido afecto, que intentar ponerlo de un buen humor que ni siquiera toleraría. 5) Fase final de aceptación. Ha perdido interés por el mundo exterior, desea pocas visitas y muy cortas. Esta última etapa «puede ir acompañada de serenidad y dignidad».
La descripción de esta psiquiatra, cuyo libro se ha hecho muy famoso, hay que reconocer que es quizás demasiado esquemática, porque este proceso variará sin duda de acuerdo con la personalidad del afectado, los valores y las creencias religiosas de cada paciente en este trance. Pero es bien cierto que aquel cuadro por ella trazado puede ser reconocido a lo largo del seguimiento de numerosos enfermos en similares instancias.
El modelo europeo (que prevalece también en nuestra cultura latinoamericana) es el que se viene utilizando desde antaño especialmente en países europeos mediterráneos. Otro autor, Sporken, también citado por Sánchez González, afirma que «no siempre hay que comunicar la verdad, lo que no significa que haya que ocultarla sistemáticamente; la comunicación de la verdad implica un compromiso con el moribundo, y no puede ser sólo una información desnuda sobre el diagnóstico y el pronóstico. En todo caso, la información debe comunicarse en fase algo tardía y ha de cuidarse el momento y las formas. Una vez brindada la noticia, Sporken dice que se suceden las reacciones concatenadas que señalara Ross.
A nuestro juicio, la tendencia estadounidense a dar plazos demasiado precisos sobre un pronóstico de muerte, quizás sea correcta desde un punto de vista estadístico, pero lo probabilístico no significa certidumbre, y no es aplicable a todos los casos. La regla de oro para la conducta de los médicos, señalada desde los escritos hipocráticos, sigue siendo –como siempre– la prudencia, que conlleva la mesura, el sentido humanitario, la actitud solidaria para con el prójimo.


____________________________


LA EUTANASIA.

Dr. Fiz Fernández


En la antigüedad, eutanasia significaba una muerte dulce sin sufrimientos atroces..La palabra eutanasia, todos sabemos que proviene del griego eu, que significa correcto, normal, y thanatos que equivale a muerte. En síntesis, muerte correcta o normal, o sea muerte sin sufrimiento. Filosóficamente sería una buena muerte después de una buena vida. En una palabra, todo felicidad. Pero nuestro problema es otro. Al igual que todas las palabras con etimología lejana, su evolución nos lleva a su actualización como muerte asistida, en la forma que recientemente ha sido legalizada en Holanda en base a una práctica tolerada en ese país durante décadas en menores de edad o en fases terminales. Esta ley provocó reacciones en todo el mundo y ocasionó acalorados debates no sólo médicos sino también políticos y religiosos. En este aspecto la Iglesia católica sostiene como Ley divina que Dios es el único señor de la vida humana, y por ende nadie puede autorizar o causar la muerte de un ser humano, sea feto o embrión, niño, adulto o anciano, enfermo incurable o agonizante. Así, L’Osservatore Romano, órgano oficial del Vaticano, calificó a la práctica eutanásica como “aberrante y macabra”, porque “asesina a un paciente en un gesto criminal”. El Papa Monseñor Pacelli consideraba aceptable la por él llamada “eutanasia indirecta”, que consistía en la aplicación de narcóticos, los cuales por una parte aliviaban los dolores y por otra abreviaban la vida
Por su parte el Presidente de la Iglesia Evangélica Alemana Johannes Rau, se dirigió indignado a las autoridades de su país para seguir un camino propio y no los esquemas de los países vecinos.
El presidente de la Asociación Médica Flamenca teme que la eutanasia termine llevándose a cabo con el objeto de “liberar camas de los hospitales”, sacándose de encima a ciertos pacientes.
En cambio, para el legislador neozelandés Chris Carter, la nueva ley holandesa es sumamente sensible y humana porque aporta salvaguardias, pero también reconoce que los indivíduos tienen el derecho de escoger cuándo ya han sufrido bastante.
Después de todo esto, pienso que siempre existió una ética médica consuetudinaria producto de la cultura de la época o el lugar. Entre los indígenas de América se usaba con el mismo fin el llamado “despenamiento”. En nuestra civilización judeocristiana siempre fue tratado piadosamente y asistido en el mismo sentido. La legislación no juzgó oportuno hasta ahora detenerse en su estudio. Es por los actos recientes de Europa que quizá también nuestros legisladores algún día se ocupen del tema. La Sociedad de Etica Médica, sin embargo, debe ocuparse ya del tema para manifestar su opinión.
El aborto es la muerte antes de nacer. La eutanasia es la muerte después de vivir, y si bien es cierto que muchas vidas no deberían cesar nunca, por su utilidad a la humanidad, hay otras que molestan a los jerarcas del momento. y éstos –detentando el poder– siempre pueden hallar el resquicio legal que les permita liberarse de un opositor. En la Alemania nazi estaba autorizada la eutanasia en los adultos y niños discapacitados. Pero luego, los prejuicios raciales y políticos ampliaron la conducta con el resultado por todos conocido.
En una palabra, entiendo que la eutanasia no tendría justificación moral más que para atender las necesidades humanitarias de un moribundo, pero solamente con su consentimiento certificado por su médico y una autoridad legal, a veces incluso con el riesgo de suprimir prematuramente la vida intentando evitar el sufrimiento en enfermedades incurables. Al efecto, recordemos un documento de la Congregación de la Fe (5-5-1980) según el cual no existe por parte del médico ni por parte del paciente la obligación de prolongar siempre la vida de éste. Pero manifiesta el riesgo de que una terapia médica se pueda transformar en un tecnicismo que corre el peligro de hacerse abusivo, puesto que se ha reconocido el derecho del enfermo a rechazar tratamientos desproporcionados para poder morir en paz y con dignidad.

_________________________